fizyko-stały,tens,jonoforeza,galwanizacja,inne.doc

ELEKTROTERAPIA

Elektroterapia to dział lecznictwa fizykalnego, w którym wykorzystuje się do celów leczniczych prąd stały oraz prądy impulsowe małej i średniej częstotliwości o różnych przebiegach.

Stosowanie zabiegów elektro-leczniczych ma na celu:

•                     wykorzystanie zjawisk podbiegunowych powstałych w tkankach w czasie przepływu
prądu,

•                     wprowadzenie do skóry jonów leków siłami pola elektrycznego w czasie jonoforezy,

•                     stosowanie elektrostymulacji czuciowej – przeciwbólowej na bazie prądów impulsowych
małej częstotliwości w zakresie 0-200 Hz,

•                    stosowanie elektrostymulacji motorycznej – pobudzającej tkankę mięśniową do skurczu na bazie prądów impulsowych małej częstotliwości dotyczyć może:

–                   mięśni normalnie umięśnionych - metoda NMES,

–                   mięśni z zaburzoną akomodacją w oparciu     o prawo skurczu Pflugera-Erba,

–                   elektrostymulacji w ramach TONOLIZY,

–                   treningu naczyniowego,

–                   elektrostymulacji metodą FES lub FESE,

•                    przeprowadzanie elektrodiagnostyki mięśni w oparciu o metody ilościowe i jakościowe a szczególnie:

–                   wyznaczanie współczynnika akomodacji,

–                   wyznaczanie ilorazu akomodacji,

–                   określanie reobazy,

–                   wykreślanie krzywej i/t,

–                   określanie chronaksji,

–                   obserwację jakości skurczu pod wpływem przepływu prądu galwanicznego lub
impulsowego.

                            Z fizycznego punktu widzenia żywe tkanki stanowią układ: izolatorów, półprzewodników, przewodników połączonych ze sobą równolegle i szeregowo oraz układ oporów omowego i pojemnościowego. Zróżnicowanie tkanek w przewodzeniu prądu elektrycznego zależy od stopnia uwodnienia tkanek, stopnia stężenia elektrolitów. Z tego powodu największy opór omowy rzędu 4000-5000Ω dla przepływającego prądu stałego wykazuje warstwa rogowa naskórka. Opór warstwy rogowej naskórka wywiera istotny wpływ na gęstość prądu w tkankach głębiej położonych.

                            Prąd przepływa drogami o najmniejszym oporze:

- w skórze przez ujścia gruczołów potowych, szczeliny między luźno ułożonymi komórkami naskórka warstwy rogowej i w elektrolitach tkankowych,

- w głębiej położonych tkankach skóry właściwej i tkanki podskórnej wzdłuż: naczyń krwionośnych, limfatycznych, nerwów obwodowych i włókienek mięśniowych.

                            W wyniku polaryzacji zachodzącej w tkankach pod wpływem pola elektrycznego, powstaje w nich ładunek elektryczny wytwarzający własne pole         o kierunku przeciwnym do pola zewnętrznego. Polaryzacja ta wpływa na mechanizmy elektrofizjologiczne, aktywizowane pod wpływem przepływającego prądu:

•                     zjawiska elektrochemiczne,

•                     zjawiska elektrokinetyczne,

•                     zjawiska elektrotermiczne,

•                     reakcje tkanek pobudliwych: mięśniowej i nerwowej,

•                     reakcje ze strony naczyń krwionośnych obwodowego układu krążenia.

                            Zjawiska elektrochemiczne związane są              z reakcjami podbiegunowymi, w okolicach biegunów przepływającego prądu, w wyniku hydrolizy wody w tkankach objętych zabiegiem.    W wyniku tych reakcji:

–                   w okolicy bieguna dodatniego następuje przesunięcie odczynu ph płynów tkankowych w stronę kwaśną, co powoduje zmianę potencjału czynnościowego tkanek       i podwyższenie progu pobudliwości tkanek,

–                   w okolicy bieguna ujemnego w polu elektrycznym następuje przesunięcie odczynu ph płynów tkankowych  w stronę zasadową, co powoduje zmianę potencjału czynnościowego w kierunku obniżenia progu pobudliwości tkanek.

              Zjawiska elektrokinetyczne polegają na przesunięciu się względem siebie zawiesin drobin koloidów fazy rozpraszanej i rozpraszającej - elektroforeza.

              Zjawiska elektrotermiczne i reakcje ze strony naczyń krwionośnych są ze sobą ściśle związane. Wskutek oporu jaki stanowią struktury tkankowe dla przepływającego prądu wydzielają się niewielkie ilości ciepła. Odbieranie przez receptory termiczne w ścianach naczyń krwionośnych powoduje ich rozszerzenie.
W tych reakcjach gry naczyniowej dochodzi do zsumowania się oddziaływania na naczynia krwionośne zjawisk termicznych z ciałami histaminowymi, które przedostają się do krwi po uwolnieniu się z komórek skóry pod wpływem przepływającego prądu.

                            W rozszerzonych naczyniach krwionośnych następuje szybszy przepływ krwi co wtórnie wpływa na dodatkowe wydzielanie się dalszych ilości ciepła endogennego. Taki stan może utrzymywać się do kilku godzin od chwili zabiegu nawet w tkankach głębiej położonych, co jest szczególnie korzystne przy stosowaniu zabiegów elektroterapeutycznych mających na celu oddziaływanie na tkankę nerwową. Reakcje tkanki nerwowej   i mięśniowej na prąd stały i impulsowy są zgodne z prawem Du Bois Raymonda i stanowią podstawę osobnych, specjalistycznych metod stosowania zabiegów z zakresu elektroterapii.

              Jedną z metod zastosowania impulsowego prądu małej częstotliwości jest budząca największe zainteresowanie wśród fizjoterapeutów stymulacja przeciwbólowa TENS. Skrót ten został utworzony                  z początkowych liter angielskojęzycznej nazwy (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), w tłumaczeniu polskim: przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów w celu zwalczania bólu.

              Nieinwazyjne zwalczanie bólu, czyli elektryczne pobudzanie obwodowych aferentnych włókien nerwowych ma na celu kontrolowanie odczucia bólu w oparciu o teorię Melzacka i Walla („teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego” – „gate control theory”), która zakłada, że:

-              pobudzanie aferentnych włókien A-beta o dużej średnicy, będzie hamować transmisję bólu
w małych bezmielinowych włóknach C, poprzez
I i II blaszki rogów tylnych rdzenia kręgowego. Jest to sposób jednosegmentarny, ponieważ wielosegmentarne hamowanie wymaga dużych wartości natężenia użytego prądu, drażnienia włókien aferentnych typu A-delta i C.

                            W ramach leczenia fizykalnego szerokie zastosowanie znajdują prądy impulsowe małej częstotliwości, wykorzystywane w elektrostymulacji mięśni i nerwów. Elektrostymulacja ta ma na celu:

•                     zapobieganie zanikom mięśni,

•                     zapobieganie zwyrodnieniu tkanki mięśniowej,

•                     utrzymanie istniejącego stanu czynnościowego mięśni,

•                     eliminowanie ruchów zastępczych oraz eliminację przejmowania funkcji mięśni uszkodzonych przez mięśnie zdrowe,

•                     zwiększenie masy mięśniowej,

•                     reedukację przewodnictwa nerwów obwodowych ruchowych i sprzężeń zwrotnych układu nerwowo-mięśniowego.

                            Prądy złożone z impulsów elektrycznych          o różnych przebiegach i częstotliwości             w zakresie od 0,5 Hz do 500 Hz podzielić można na trzy grupy:

•                     prądy złożone z impulsów o przebiegu prostokątnym,

•                     prądy złożone z impulsów o przebiegu trójkątnym, zwane również eksponencjalnymi, w których natężenie wzrasta wykładniczo; odmianą tego prądu są impulsy o kształcie trapezu,

•                     prądy powstałe w wyniku prostowania prądu sinusoidalnie zmiennego, składające się          z impulsów będących połówką sinusoidy.

                            Prąd złożony z impulsów można dokładnie określić charakterystycznymi cechami czyli następującymi parametrami prądu impulsowego:

•                    czas trwania impulsu,

•                    czas trwania natężenia w impulsie,

•                    czas opadania natężenia w impulsie,

•                    amplituda impulsu,

•                    czas przerwy pomiędzy poszczególnymi impulsami.

                            Stosowanie prądów impulsowych małej częstotliwości ma na celu pobudzanie tkanki nerwowej i mięśniowej. Reakcje te są zgodne z prawem Du Bois Reymonda i stanowią podstawę elektrostymulacji mięśni. Z treści tego prawa wynika wniosek, że dla uzyskania skurczu istotne znaczenie ma:

•                    szybkość narastania natężenia,

•                    zastosowana wartość natężenia konieczna do wywołania skurczu,

•                    czas działania przepływającego impulsu.

                            Skurcz powstaje tylko przy zamykaniu   i otwieraniu obwodu prądu, przy czym obowiązuje zasada, że:

1.              KZS>AZS
przy oznaczeniach:

A - anoda

K - katoda

S - skurcz

Z - zamykanie obwodu prądu

2.              zmiana natężenia impulsów jest dostatecznie szybka.

              Warunek zastosowania dostatecznie szybkiej zmiany natężenia wynika z fizjologicznej właściwości tkanki mięśniowej, polegającej na zdolności przystosowania się do wolno narastającego natężenia czyli akomodacji. Zdolność akomodacji wykazują tylko mięśnie zdrowe, prawidłowo unerwione. Mięśnie                 z zaburzoną akomodacją nie mogąc się przystosować do wolno narastającego natężenia reagują skurczem. Dlatego też istnieje możliwość wybiórczego pobudzania do skurczu mięśni           z zaburzoną akomodacją w otoczeniu mięśni zdrowych.

              Określenie metody elektrostymulacji mięśni i nerwów wiąże się z ułożeniem na skórze elektrod w miejscu zabiegu                 i sposobem oddziaływania prądu. Wyróżnia się dwie metody elektrostymulacji układu nerwowo-mięśniowego.

              W pierwszej z metod elektrodą czynną połączoną z biegunem ujemnym źródła prądu, pobudza się bezpośrednio punkt motoryczny mięśnia lub nerwu ruchowego unerwiającego stymulowany mięsień, w miejscu, w którym nerw ten znajduje się najbliżej powierzchni skóry. Elektroda bierna ułożona jest na górnym biegunie stymulowanego mięśnia. Dla prawidłowego wykonania zabiegu tą metodą, niezbędna jest znajomość topografii punktów motorycznych.

              W sytuacji kiedy w wyniku uszkodzenia komórek nerwów ruchowych mięśnie są odnerwione i punkty motoryczne nie istnieją, stosuje się drugą z metod elektrostymulacji, polegającą na ułożeniu elektrod zabiegowych na skórze w pobliżu przejścia mięśnia w ścięgno. Biegun ujemny łączy się z elektrodą ułożoną obwodowo – dystalnie, biegun dodatni łączy się     z elektrodą leżącą proksymalnie. Takie ułożenie elektrod stosuje się również do elektrostymulacji mięśni zdrowych, grup mięśniowych, mięśni nieznacznie uszkodzonych.

                            Do stymulacji mięśni nie wykazujących zaburzeń pobudliwości stosuje się prąd złożony z impulsów prostokątnych           o parametrach:

•                    czas trwania impulsu 0,5 - 1000 ms,

•                    czas przerwy między impulsami 20 —3000 ms,

•                    czas narastania natężenia impulsu bardzo krótki, bliski zero.

              Warunek ten czyni impulsy prostokątne przydatne do stosowania wyżej wymienionej stymulacji.

Niejednokrotnie w elektrostymulacji stosuje się prądy modulowane złożone z impulsów prostokątnych, w seriach o obwodni trapezu, trójkąta, połówki sinusoidy.

                            Do stymulacji mięśni ze znacznie zaburzoną pobudliwością lub odnerwionych stosuje się prąd złożony z impulsów trójkątnych lub eksponencjalnych o parametrach:

•                     czas trwania impulsu 0,5 - 1200 ms,

•                     czas narastania natężenia w impulsie 50 - 1000 ms,

•                     czas trwania przerwy między poszczególnymi impulsami 20- 5000 ms,

•                     przebieg narastania natężenia może być zgodny        z kształtem trójkąta lub zgodny z funkcją wykładniczą-eksponencjalny.

              Prądami eksponencjalnymi można również pobudzać do skurczu mięśnie gładkie, które reagują na wolno narastające natężenie, podobnie jak mięśnie szkieletowe prążkowane porażone wiotko, z tą jednak różnicą, że mięśnie gładkie początkowo muszą być pobudzone serią impulsów i dopiero od tego momentu reagują na następne pojedyncze impulsy. Ze względów praktycznych ma znaczenie zdolność przystosowania się receptorów nerwów czuciowych do impulsów trójkątnych, co powoduje, że zabiegi wykonywane tą metodą są prawie bezbolesne nawet wtedy, gdy zabieg wymaga zastosowania dużej dawki natężenia.

              Czas trwania pojedynczego zabiegu elektrostymulacji mięśni nie powinien przekraczać 10 minut i powinien być weryfikowany w trakcie zabiegu na podstawie oceny jakości skurczu. Skurcz powinien być dostatecznie silny i dotyczyć tylko tych mięśni, które są objęte zabiegiem.

              O doborze metody elektrostymulacji       i doborze prawidłowych parametrów zabiegowych decyduje ocena elektro-diagnostyczna stanu czynnościowego układu nerwowo - mięśniowego i reakcji mięśni na impulsy prądu.

              Kiedy wystąpi wyraźne osłabienie wywoływanych odruchów lub kiedy wystąpi zjawisko kurczenia się mięśni działających antagonistycznie w stosunku do pobudzanych, świadczy to o nieprawidłowym doborze parametrów i techniki wykonywania zabiegu.   Należy dbać o właściwe ułożenie leczonej części ciała ze względu na uzyskanie rozluźnienia eliminującego opór dla pracy mięśnia.

              W ostatnich latach coraz większe zastosowanie znajdują impulsowe prądy małej częstotliwości w elektrostymulacji porażeń spastycznych mięśni w oparciu       o metodę HUFSCHMIDTA czyli tak zwanego podwójnego impulsu lub jej modyfikację tzw. tonolizę. Metoda ta polega na dwukanałowej stymulacji mięśni porażonych kurczowo i ich antagonistów w celu normalizacji ich napięcia.

              Obie grupy mięśniowe są pobudzane impulsami prądu z dwóch osobnych obwodów z odpowiednimi opóźnieniami wystąpienia jednego bodźca w stosunku do drugiego. Pobudzone mięśnie porażone spastycznie uzyskują krótkotrwałe rozluźnienie, a w tym czasie impulsy            w drugim obwodzie pobudzają antagonistyczne mięśnie osłabione                i rozciągnięte.

                            Parametry prądów impulsowych stosowanych w metodzie HUFSCHMIDTA to:

•                     impuls o przebiegu prostokątnym,

•                     czas trwania waha się w zakresie 0,2 - 0,5 ms,

•                     czas trwania opóźnienia w drugim obwodzie      w stosunku do obwodu pierwszego wynosi 100 - 300 ms,

•                     przerwa pomiędzy pobudzeniami w granicach 1 - 1,5 s,

•                     natężenie o wartości wywołującej intensywny skurcz mięśni.

                            Zabiegi wykonuje się zwylke co 2 dzień, a czas każdego z nich nie powinien przekraczać 20 minut.

              Do stymulacji używa się małych, płaskich elektrod, które umieszcza się w bezpośrednich punktach ruchowych stymulowanych mięśni.

                            Modyfikacja metody HUFSCHMIDTA określana jako TONOLIZA polega na:

•                    stymulowaniu mięśnia porażonego spastycznie krótkim impulsem prostokątnym lub trójkątnym,

•                    pobudzaniu antagonistów serią impulsów   o obwiedni trapezoidalnej, trójkątnej lub sinusoidalnej w trakcie rozluźnienia mięśni porażonych kurczowo.

                            Metoda polegająca na stymulacji mięśni, które wykazują upośledzenie lub brak ośrodkowej kontroli czynności napięcia w przypadku uszkodzenia górnego neuronu ruchowego nosi nazwę elektrostymulacji czynnościowej FES /od angielskiego skrótu functional electrical stimulation/.

              Wyróżnia się:

•                    stymulację czynnościową odśrodkową   w celu bezpośredniej kontroli skurczu mięśni porażonych i ruchu wywołanego skurczu,

•                    stymulację czynnościową dośrodkową    w celu pośredniego wpływu na stan czynnościowy jednostek motorycznych lub mięśni /torowanie lub hamowanie/.

              Stosowanie metod elektrostymulacji czynnościowej opiera się na zachowanej zdolności do skurczu mięśni szkieletowych oraz zachowanej pobudliwości nerwów ruchowych w wyniku pobudzania prądem impulsowym w przypadkach uszkodzenia górnego neuronu ruchowego.

              Przestrzeganie wymienionych zasad     i metod jest niezbędne do wykonywania prawidłowych zabiegów w zakresie elektrostymulacji mięsni i nerwów.

              Istnieje kilka odmian elektrostymulacji czynnościowej, w której wyróżniamy:

•                     ...