......................................................................... ........................................................................
(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)
Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wskutek występujących zagrożeń*
Do.........................................................................................
(oznaczenie przełożonego)
Informuję, że w dniu..................................... r. o godzinie... powstrzymałem się od wykonywania mojej pracy na stanowisku................................................................................. w dziale.........................................................................,
ponieważ warunki jej wykonywania nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie mojego życia lub zdrowia, a także stanowią niebezpieczeństwo dla innych osób (art. 210 § 1 Kodeksu pracy).
........................................................................
(podpis pracownika)
* – informacja ta może być również przekazana przełożonemu telefonicznie lub ustnie
1
apd61