informacja_o_wypadku.pdf

..........................................., dn. ...........................

INFORMACJA O WYPADKU

(Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego)

Zgłaszam wypadek, który wydarzył się w dniu ...........................................................................

Dane

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

Imię ojca .......................................................................................................................................

Data urodzenia .............................................................................................................................

Miejsce urodzenia ........................................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

w ..................................................................................................................

Stanowisko pracy .........................................................................................................................

Wypadek miał miejsce

Wypadek spowodował niezdolność do pracy ............. dni od .................... do ..........................

• Faktyczna lub planowana godzina rozpoczęcia pracy w dniu zaistnienia wypadku .............

• Godzina zaistnienia zdarzenia wypadkowego ..................... . Godzina zakończenia pracy w

dniu wypadku ......................... .*)

Skutki wypadku – opis urazu:

Okoliczności i przyczyny wypadku w skrócie:

Kto udzielił pierwszej pomocy

Nazwiska, imiona i adresy świadków:

1. ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

.............................................................

imię, nazwisko i funkcja zgłaszającego

*) Dotyczy wypadku w drodze do lub z pracy