informacja_o_wypadku.pdf
(
486 KB
)
Pobierz
19141106 UNPDF
..........................................., dn. ...........................
INFORMACJA O WYPADKU
(Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego)
Zgłaszam wypadek, który wydarzył się w dniu ...........................................................................
Dane
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Imię ojca .......................................................................................................................................
Data urodzenia .............................................................................................................................
Miejsce urodzenia ........................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
w ..................................................................................................................
Stanowisko pracy .........................................................................................................................
Wypadek miał miejsce
Wypadek spowodował niezdolność do pracy ............. dni od .................... do ..........................
•
Faktyczna lub planowana godzina rozpoczęcia pracy w dniu zaistnienia wypadku .............
•
Godzina zaistnienia zdarzenia wypadkowego ..................... . Godzina zakończenia pracy w
dniu wypadku ......................... .*)
Skutki wypadku – opis urazu:
Okoliczności i przyczyny wypadku w skrócie:
Kto udzielił pierwszej pomocy
Nazwiska, imiona i adresy świadków:
1.
...............................................................................................................................................
2.
...............................................................................................................................................
3.
...............................................................................................................................................
.............................................................
imię, nazwisko i funkcja zgłaszającego
*) Dotyczy wypadku w drodze do lub z pracy
Plik z chomika:
Ayreonik7
Inne pliki z tego folderu:
SŁUZBA BHP MAłe firmy.doc
(24 KB)
WYPADEK PRACOWNIKA NA UMOWĘ O DZIEŁO.doc
(31 KB)
WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO.doc
(33 KB)
Kopia (103) Kopia Dok101.doc
(28 KB)
Kopia (101) Dok1.doc
(27 KB)
Inne foldery tego chomika:
wypadki przy pracy
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin