Miejscowość .................................................................................., dnia .............................................
Nazwisko i imię ........................................................................................................................................................................ Data wypadku ......................................................... godz. ........................
Miejsce zamieszkania .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rodzaj i umiejscowienie doznanych obrażeń: .......................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przypuszczalny czas trwania niezdolności do pracy: .....................................................................................................................................................................................................................
Czy wskazane obrażenia spełniają definicję urazu (uszkodzenie tkanek ciał lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego) zgodnie z art. 2 pkt 13 ustawy z dnia 30.10.2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 199 poz. 1673)?
TAK *
NIE *
Wyrażam zgodę na wydanie opinii lekarskiej
.......................................... ............................................................................... .......................................... ..............................................................................................
(data) (podpis poszkodowanego) (data) (podpis i pieczęć lekarza)
* - niepotrzebne skreślić Załącznik do dokumentacji powypadkowej
Ayreonik7