PROTOKÓŁ-ŚWIADEK.doc

.....................................................                                                        ........................................................

(pieczęć adresowa pracodawcy)                                                                                 (miejscowość i data)

PROTOKÓŁ przesłuchania świadka

sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...

(wypadek przy pracy)

Sporządzony dnia ............................... w ....................................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:
a) ..........................................................    ..............................................................
b) ..........................................................    ..............................................................              (imię i nazwisko)                                                                                    (funkcja)
 

Świadek
 

1. Imię i nazwisko ......................................................................................................
2. Imię ojca .................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i nr) ....................................................................................
5. PESEL ....................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia ..............................................................................................
7. Stanowisko służbowe .............................................................................................
8. Adres zamieszkania ................................................................................................

Pouczenie

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zatajaniu prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego zeznaję co następuje.

Zeznanie

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) .................................................................................
2) .................................................................................                                         

                                                                                                                                                                             
                      ..................................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (podpis świadka)

1