Polog.doc

POŁÓG

Połogiem nazywamy okres poporodowy, w którym u kobiety cofają się ciążowe i poporodowe zmiany ogólnoustrojowe oraz w obrębie narządów płciowych. Okres ten obejmuje 6 – 8 tygodni (zmiany anatomiczne, czynnościowe i morfologiczne).

Połóg dzieli się na trzy okresy:

1.      Okres wczesnej obserwacji poporodowej – zwany także IV okresem porodu, trwa ok. 2 godzin po porodzie i prowadzony jest w sali porodowej.

2.      Wczesny okres połogu – obejmuje pierwsze 2 tygodnie po porodzie, charakteryzuje się nasilonymi procesami inwolucyjnymi.

3.      Późny okres połogu – trwa do 6 tygodni po porodzie.

Inny podział (Bręborowicz):

1.      Bezpośredni – 24 godziny po porodzie, w którym moga wystąpić ostre powikłania poporodowe lub związane ze znieczuleniem.

2.      Wczesny połóg – pierwszy tydzień po porodzie.

3.      Późny połóg – do 6 tygodni po porodzie.

1.      Zmiany dotyczące narządów rodnych

Odchody połogowe (odczyn zasadowy)

·         odchody krwiste (lochia rubra) – 3 – 4 dni

·         odchody brunatne (lochia fusca) – koniec pierwszego tygodnia

·         odchody surowicze (lochia flava lub sanquinolenta) – koniec drugiego tygodnia

·         odchody śluzowe (lochia alba) – koniec trzeciego tygodnia

Objętość odchodów: ok. 250 ml. Po 4 – 6 tygodniach odchody zanikają. Są one jałowe.

Macica pokrywa się błoną śluzową ok. 3 tygodnia po porodzie, ale gojenie miejsca przyczepu łożyska trwa ok. 6 – 12 tygodni.

Inwolucja macicy

Bezpośrednio po porodzie macica sięga do połowy odległości między spojenie łonowe a pępek (odpowiada 20 Hbd), ale już kilka godzin po porodzie jest na wysokości pępka, Codziennie macica obkurcza się o ok. 1.5 cm, tak że w 5 dniu po porodzie jest w połowie odległości od spojenia łonowego i pępka, a 10 dnia jest niewyczuwalna zza spojenia łonowego (odpowiada to 12 Hbd). Swoją zwykłą wielkość macica osiąga ok. 6 tygodnia po porodzie.

Do 2 – 3 dni po porodzie występują skurcze, które powodują skracanie się włókien mięśniowych macicy. Po 2 – 3 dniach skurcze występują tylko na skutek bodźca (ssanie).

Szyjka macicy i pochwa

Zmniejszanie światła kanału rodnego rozpoczyna się w 2. dniu połogu. W 8. – 10. dniu ujście zewnętrzne rozwarte jest na 1 cm. W końcu pierwszego tygodnia po porodzie zamyka się ujście wewnętrzne, a zewnętrzne przybiera formę walcowatą.

Pochwa po porodzie jest rozciągnięta i wiotka. Po 24. godzinach od porodu zamyka się ziejący srom. Wzrasta napięcie tkanek. Pochwa wraca do stanu sprzed porodu ok. 3 tygodnia po porodzie. Jest ona cienka, skłonna do krwawień i stanu zapalnego. Jej pogrubienie i produkcja śluzu szyjkowego zależne są od estrogenów, których produkcja jest u kobiet karmiących hamowana przez prolaktynę.

Jajniki i jajowody

Charakteryzują się niedoczynnością. Dotyczy to głównie kobiet karmiących. Jajowody stają się krótsze i cieńsze.

2.      Zmiany ogólnoustrojowe

Zmiany w skórze i powłokach brzusznych

·         Rysy twarzy zmieniają się,

·         Znikają przebarwienia skóry, za wyjątkiem otoczki sutkowej,

·         Powłoki brzuszne pozostają wiotkie i miękkie przez pewien okres czasu,

·         Rozstępy skórne bledną, stają się srebrzyste, ale już nigdy nie zanikają. Zmniejszanie rozstępów trwa 6 – 7 tygodni po porodzie. Ćwiczenia mięśni powłok brzusznych mogą być stosowane od pierwszych dni połogu, ale intensywne ćwiczenia dopiero od 6 – 7 tygodnia po porodzie.

Zmiany hormonalne

Następuje spadek stężenia estrogenów i progesteronu spowodowany wydaleniem łożyska. Ma to istotną rolę w rozpoczęciu wydzielania prolaktyny.

·         HPL w kilka dni po porodzie ma wartości nie oznaczalne,

·         HCG pod koniec I tygodnia ma wartości poniżej 100 jm./ml; całkowicie zanika 11 – 16 dnia połogu,

·         Stężenie progesteronu, estronu i estradiolu osiągają wartości przedciążowe ok. 7 dnia połogu; estriol później,

·         U kobiet karmiących piersią powrót do wartości przedciążowych stężeń estrogenów jest opóźniony. Nadmiar prolaktyny hamuje wydzielanie GnRH, co opóźnia występowanie miesiączki.

·         PRL jest podwyższone u kobiet karmiących, wzrasta podczas ssania.

Miesiączka po porodzie pojawia się ok. 6 tygodnia po porodzie u 10 – 15% matek niekarmiących; u 30% do 3 miesiąca po porodzie.

Układ moczowy. Diureza

We wczesnym okresie połogu opróżnianie pęcherza moczowego jest utrudnione. Wynika to ze zwiększonej pojemności jamy brzusznej, upośledzonej czynności szyi pęcherza i jego ścian, strachu przed bólem. Ściany pęcherza moczowego mają zmniejszone napięcie, co powoduje osłabienie uczucia parcia i niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego. Zaleganie moczu może być podłożem infekcji dróg moczowych. Natomiast przepełnienie pęcherza może być przyczyną gorszego obkurczania się mięśnia macicy. Po porodzie ilość wydalanego moczu wzrasta nawet do 3000 ml na dobę w 2 – 5 dobie. Diureza wraca do stanu sprzed ciąży po 6 tygodniach.

Mocz w tym czasie może zawierać aceton (wzmożony metabolizm węglowodanów), albuminy (rozpad włókien mięśniowych macicy), laktozę (wydzielana przez gruczoły sutkowe).

Rozszerzenie dróg moczowych istniejących w ciąży ustępuje w okresie 2 tygodni.

Utrata masy ciała

Przeciętnie po porodzie utrata masy ciała wynosi ok. 5,5 kg (masa płodu, popłodu i wód płodowych). W pierwszym tygodniu po porodzie następuje utrata ok. 2000 ml płynów, a w ciągu następnych 5 tygodni – 1500 ml. 

Zbyt szybki spadek masy ciała po porodzie:

Ø      8 kg podczas l tygodnia po porodzie,

Ø      9 kg podczas l miesiąca po porodzie,

Ø      2 kg / miesiąc podczas następnych miesięcy.

Układ krążenia i krew

·         Pojemność wyrzutowa wzrasta w pierwszych godzinach po porodzie o 80% w stosunku do przedporodowej. Objętość minutowa serca także znacznie wzrasta w pierwszych dniach połogu, a następnie występuje powolny spadek do wartości prawidłowych w trzy tygodnie po porodzie.

·         Objętość osocza i ogólne nawodnienie organizmu ulegają zwiększeniu w I dobie połogu o ok. 15 – 30%. Jest to spowodowane zwiększeniem przechodzenia płynów z przestrzeni pozanaczyniowej. Towarzyszy temu zmniejszenie stężenia hematokrytu. W następnych dniach połogu (od 3 dnia) zmniejsza się objętość krwi o ok. ¼ na skutek wzrostu diurezy. Układ krążenia wraca do normy sprzed ciąży ok. 8. dnia połogu (wg Cekańskiego w 4 tygodniu). W 3 tygodniu połogu jest ok. 4 litrów krwi.

·         Wzrasta hematokryt w 3 – 7 dniu połogu. Wartość prawidłowa osiąga ok. 6 tygodnia po porodzie.

·         Liczba erytrocytów, która w czasie ciąży wzrosła o 30%, po porodzie spada o ok. 14%.

·         Po porodzie rośnie liczba leukocytów.

·         Stężenie żelaza we krwi obniża się i wraca do normy ok. 2 tygodnie po porodzie.

·         Wzrasta stężenie czynników krzepnięcia. Stężenie fibrynogenu w 1. dobie obniża się, ale już w 3. – 5. dobie osiąga najwyższe wartości.

·         Narasta aktywacja czynników krzepnięcia → choroba zakrzepowa.

Układ pokarmowy

·         Perystaltyka jelit jest początkowo leniwa. Napięcie jelit normuje się z końcem 1 tygodnia.

Temperatura i tętno

·         Temperatura ciała w pierwszych 12. godzinach po porodzie może podnosić się nawet do 38° C. Następnie obniża się do normy i przez cały okres połogu nie powinna przekraczać 37° C.

·         Tętno jest dobrze wypełnione, początkowo wolne, 40 – 70 ud./min. Stabilizuje się w ciągu tygodnia.

PIELĘGNACJA W POŁOGU

1.      Obserwacja stanu ogólnego (temperatura, tętno, ciśnienie)

·         w pierwszej godzinie po porodzie co 15 minut,

·         w kolejnych 2 – 8 godzinach co 1 – 2 godziny,

·         w kolejnych dobach (jeśli pomiary były dobre) 2 razy w ciągu doby.

·         częściej i przez dłuższy czas należy prowadzić taką obserwację po porodzie drogami natury prowadzonym w znieczuleniu przewodowym lub po cięciu cesarskim, a także w przypadku kobiet ze schorzeniami ogólnymi lub po porodach powikłanych.

2.      Obserwacja wyglądu ogólnego i zachowania pacjentki:

·         zabarwienie skóry (blada – niedokrwistość; zażółcona – uszkodzenie wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego, procesy hemolityczne; sinica – zaburzenia krążenia),

·         obrzęki (ciastowate – niewydolność krążenia, hipoproteinamia, choroby nerek; świeże obrzęki połączone ze wzrostem ciśnienia – rzucawka połogowa).

·         zabarwienie spojówek – niedokrwistość lub żółtaczka; wybroczyny lub krwawe wylewy,

·         obecność żylaków na kończynach, ich rozległość i bolesność, zgrubienia, zaczerwienienia, wzmożone ucieplenie – stan zapalny,

·         obecność hemoroidów.

3.      Obserwacja stanu położniczego

·         powłoki brzuszne – kształt, wysklepienie w stosunku do klatki piersiowej, obecność rozstępów, rozejście mięśni prostych brzucha.

·         wysokość dna macicy,

·         po cięciu cesarskim – wygląd rany pooperacyjnej, czy jest sucha, zabarwienie jak pozostała część skóry, brzegi rany ściśle przylegają do siebie,

·         odchody,

·         krocze – gojenie się krocza; obecność wybroczyn, podbiegnięć krwawych, zaczerwienia, obrzęku, sączenia lub krwawienia – zakażenie rany.

4.      Obserwacja stanu psychicznego.

Objawy niepokojące, przepowiadające depresję połogową:

·         Brak odwiedzin lub niechęć do odwiedzin i dzielenia się przeżyciami o porodzie z rodziną i przyjaciółmi,

·         Brak podpory i ciepła ze strony partnera,

·         Wykazywanie ambiwalentnego lub nawet niechętnego podejścia do ciąży, porodu i dziecka,

·         Niechętne przyjmowanie dziecka (jakby go odrzucała),

·         Wystąpienie zaburzeń snu i mary nocne, brak apetytu, brak koncentracji,

·         Demonstrowanie braku zainteresowania i uczucia w czasie karmienia, kąpieli nie chce trzymać dziecka, nie chce rozmawiać, unika spojrzenia oko w oko),

·         Wyrażanie silnego niezadowolenia z utraty dobrego wyglądu, kondycji, niezależności itp.,

·         Demonstrowanie strachu, krzyku, złości i inne.

5.      Obserwacja zainteresowania karmienia piersią.

6.      Kontrola stanu gruczołów piersiowych

·         wielkość,

·         symetria,

·         położenie,

·         stan sutków,

·         wydzielanie siary lub mleka,

·         zmiany zabarwienia, ucieplenia sutków.

7.      Uruchomienie położnicy (6 – 8 godzin, najpóźniej 12)

·         Sprzyja lepszemu przepływowi krwi, zapobiegając zakrzepicy,

·         Poprawia samopoczucie położnicy,

·...