becikowe - wniosek o przyznanie.doc

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

2. WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI NA DZIECKO

3. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:

1) ........................................................................................................................................................

2) ........................................................................................................................................................

3) ........................................................................................................................................................

Proszę o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka w formie:

– gotówkowej;

– przelewu na konto w banku ........................................................................................................................

(nazwa banku)

.................................................................................................................................................................

(numer konta )

Oświadczam że:

- powyższe dane są prawdziwe;

- zamieszkuję na terenie miasta Biłgoraj;

- dotychczas nie pobrałam/em na dziecko/ci .........................................................................................

- jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka;

- nie będę się ubiegać o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka na w/w dziecko/ci w

innym organie;

- drugi z rodziców - matka* / ojciec* nie pobrał i nie będzie się ubiegał o jednorazową zapomogę z

- tytułu urodzenia się dziecka.

* niepotrzebne skreślić

...................................................................

(data podpis osoby ubiegającej się)

POUCZENIE

     Na podstawie art.15b ustawy z dnia 28 listopada 2003r o świadczeniach rodzinnych(Dz. U. Nr 228, poz.2255, ost. zm., Dz. U. Nr 12, poz.67) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:

1.      z tytułu urodzenia się żywego dziecka w wysokości 1000zł na jedno dziecko;

2.      ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od ich dochodu;

3.      na wniosek złożony w terminie 3 miesięcy od dnia narodzin, wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpatrzenia.

          Zgodnie z art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz.2255 z późn. zm.) świadczenie przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą świadczenia są świadczeniami nienależnie pobranymi. Osoba, która pobrała nienależnie świadczenia rodzinne, jest zobowiązana do ich zwrotu.

...................................................................

(data podpis osoby ubiegającej się)