....................................................... ....................................................
(pracodawca oraz jego siedziba) (miejscowość i data)
.................................
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika-pracownicy)
imiona rodziców.................................................................................................................................................................
urodzony(a).(data i miejsce)...............................................................................................................................................
był(a) zatrudniony(a)..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od. ...................................................do............................................................................................................
w wymiarze ........................................................................................................................................................................
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik-pracownica wykonywał(a) pracę ..............................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku :
a) rozwiązania....................................................................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b).......................................................................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ..................................................................................................................................................................
4. W okresie zatrudnienia pracownik-pracownica :
1) wykorzystał(a) urlop wypoczynkowy w wymiarze :
.........................................................................................................................................................................................
(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym ..............................................................................................................................................................................
(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego :....................................................................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawne jego udzielenia)
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy :............................................................................................................................
(okres wykorzystywanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres .......................................... dni
(łączna ilość dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenia i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia – zgodni z art 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał(a) zwolnienie od pracy przewidziane w art 188 Kodeksu pracy
.......................................................................................................................................................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystywanego w roku kalendarzowym w którym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art 361 § 1 Kodeksu pracy
..........................................................................................................................................................................................
( okres o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie ................................................................................................................................
( okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał(a) pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze :
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa
pracy :
10) ......................................................................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust 1,uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) ......................................................................................................................................................................................
(dni, za które pracownik ni zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
...............................................................................................................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające :
.................................................................................
pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby działającej
w jego imieniu
POUCZENIE:
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje , w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego -Sądu Pracy .....................................................................................((podstawa prawna - art 97 & 21 Kodeksu pracy).
1
nikiikaka