Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi:
1. dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie: historii zdrowia i choroby lub karty zdrowia dziecka;
2. dokumentację indywidualną zewnętrzną, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;
3. dokumentację zbiorczą w formie księgi przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej oraz kartotekę środowisk epidemiologicznych;
4. dokumentację zbiorczą w formie księgi pracowni diagnostycznej;
5. dokumentację zbiorczą w formie księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego;
6. dokumentację zbiorczą w formie księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej zawierającą dane, o których mowa w par. 22 rozporządzenia (czyli numer kolejny wpisu, datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, dane identyfikujące pacjenta, dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.)
Kartotekę środowisk epidemiologicznych prowadzą zakład opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujący zadania tego zakładu.
Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zakładzie. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby powinna być również założona w określonej poradni zakładu.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.
Część formularza dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w par. 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, tzn.:
1. nazwisko i imię (imiona),
2. datę urodzenia,
3. oznaczenie płci,
4. adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
5. numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość; a w zakładzie opieki zdrowotnej lub u podmiotów wykonujących zadania tego zakładu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, ponadto:1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego; 2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent - jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.
Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególności informacje o:
1. przebytych poważnych chorobach;
2. chorobach przewlekłych;
3. pobytach w szpitalu;
4. zabiegach chirurgicznych;
5. szczepieniach i stosowanych surowicach;
6. uczuleniach;
7. obciążeniach dziedzicznych.
Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1. datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
2. dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
3. rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
4. informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;
5. adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;
6. wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;
7. opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
8. adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
9. dane identyfikujące lekarza i jego podpis.
Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:
1. oznaczenie środowiska epidemiologicznego;
2. dane identyfikujące pacjenta pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku;
3. datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
4. rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
5. dane identyfikujące pielęgniarkę środowiskową lub położną i jej podpis.
Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych udostępnionych przez pacjenta.
Do historii zdrowia i choroby dołącza się:
1. imię i nazwisko osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą;
2. pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia.
W karcie zdrowia dziecka odnotowuje się czynności, które wykonano zgodnie z odrębnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.
Zakład sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera pogrupowane dane i informacje:
1. identyfikujące: zakład, kobietę ciężarną, lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych,
2. o ogólnym stanie zdrowia;
3. o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dodatkowo wpisuje:
1. grupę krwi;
2. datę ostatniej miesiączki;
3. przybliżony termin porodu;
4. masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
5. wzrost;
6. liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;
7. czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;
8. opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
9. datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
10. wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.
W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu.
Księga przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:
1. numer kolejny wpisu;
2. datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
3. dane identyfikujące pacjenta;
4. dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego;
5. rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.
Kartoteka środowisk epidemiologicznych składa się z kart zawierających:
1. dane identyfikujące zakład;
2. dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne, a w szczególności: oznaczenie środowiska epidemiologicznego i adres;
3. listę osób zamieszkałych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w układzie: nazwisko i imię (imiona) oraz numer PESEL, jeżeli został nadany, lub datę urodzenia;
4. ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.
Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis par. 28 rozporządzenia. Zgodnie z tym przepisem księga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera w szczególności:
1. numer kolejny pacjenta w księdze;
2. datę wpisu i datę wykonania badania;
4. kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny zakład - także dane identyfikujące ten zakład;
5. dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie;
6. adnotację o rodzaju i wyniku badania;
7. dane identyfikujące osoby wykonującej badanie.
Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis par. 26 rozporządzenia. Zgodnie z tym przepisem księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:
2. datę wykonania zabiegu;
4. dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny zakład - także dane identyfikujące ten zakład;
5. adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
6. dane identyfikujące lekarza lub inną osobę uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych i jej podpis.
6
Mewka213