OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK. ROLA PIELĘGNIARKI W DIAGNOSTYCE TERAPII I PROFILAKTYKI. ANALIZA PROBLEMÓW PIELĘGNACYKNYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK.
Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy). Objawami niewydolności będzie wyraźna zmiana objętości wydalanego moczu lub jego brak, narastanie objawów mocznicowego zatrucia organizmu oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi.
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK jest zespołem chorobowym charakteryzującym się nagłym pogorszeniem czynności nerek, przede wszystkim przesączania kłębuszkowego, prowadzącym do niedostatecznego wydalania z ustroju produktów przemiany materii oraz do głębokich zaburzeń w gospodarce elektrolitowej.
Do najczęstszych objawów zalicza się:
- ogólne, np. osłabienie cechy niedożywienia, zmiany ilości oddawanego moczu,
- skórne, np. suchość, bladość, świąd, zadrapania,
- ze strony przewodu pokarmowego niesmak w ustach”zapach mocznicowy” z ust, jadłowstręt, nudności, wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego,
- psychiczne, np. depresja;
- neurologiczne, np. bóle głowy, zaburzenia snu, neuropatia obwodowa, kurcze mięśni,
- ze strony układu krążenia, np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca,
- hematologiczne, np. niedokrwistość, skaza krwotoczna,
- ze strony układu ruchu, np. bóle kostne i stwowe, osłabieni i zanik mięśni,
- ze strony narządów płciowych, np. zmniejszenie popędu płociowego, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność,
W zależności od przyczyny wywołującej chorobę rozróżnia się trzy postacie ostrej niewydolności nerki:
- Przednerkowa: która jest następstwem upośledzenie perfuzji nerek
Ostra niewydolność przednerkowa wywołana jest spadkiem przesączania kłębuszkowego w następstwie nagłego zmniejszenia się przepływu krwi przez nerki.W wyniku spadku ciąnienia w ostrej przednerkowej niewdolności dochodzi do niedokrwienia nerek i w konsekwencji do wybitnego wzrostu wchłaniania zwrotnego w cewkach wody i sodu. W moczu natomiast stwierdza się znaczne zwiększenie gęstości względnej ( ciężaru właściwego ) oraz stężenia produktów przemiany azotowej.
Leczenie
W ostrej niewydolności nerek wszystkie obserwowane zmiany mają charakter odwracalny. Leczenie polega na usunięciu przyczyny niewydolności , uzupełnieniu strat krwi i odpowiednim nawodnieniu chorego. W razie nieustępowania oligurii, mimo prawidłowego nawodnienia chorego i uzupełnienia ilości krwi krążącej, stosuje się dla uzyskania diurezy leki zwiększające wydalanie sodu lub/i mannitol.
Lekiem z wyboru jest furosemid, który rozszerza naczynia krwionośne i zwiększa ich ukrwienie, zwłaszcza korowe.Łącznie z furosemidem stosuje się często dopaminę we wlewie dożylnym- poprawia ona ukrwienie nerek rozszerzając naczynia, głównie korowe.
Brak efektu diuretycznego po zastosowanym leczniu wskazuje na przejście niewydolności przednerkowej w niewydolność nerkową (miąższową)
- Nerkowa: do której dochodzi na skutek uszkodzenia struktur nerki przez przyczyny zapalne lub niezapalne,
Przebieg i leczenie zachowawcze o.n.n.n.
Przebieg i leczenie o.n.n.n. zależy przede wszystkim od ewentualnych powikłań. Najczęściej jest dwufazowy i wyróżnić w nim można :
Trwa od kilku dni do kilku tygodni ( średnio 10-14 dni). Jest ona szczególniem niebezpieczna, ponieważ ponad 70% zgonów z powodu o.n.n.n. zdarza się w tym czasie. Wciągu pierwszych dni tego okresu pojawiają się objawy zależne od wypadnięcia zasadniczych funkcji nerek: wydalania wody, elektrolitów, jonu wodorowego i substancji azotowych. Rozwija się więc mocznica ze wszystkimi objawami klinicznymi i biochemicznymi. Chorzy stają się apatyczni, senni; skarżą się na bóle głowy, nudności, wymioty; mają duże pragnienie mimo przewodnienia; oddech jest głęboki, kwasicy
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.W fazie skąpomoczu mogą być ciężkim powikłanie klinicznym o.n.n.n. i często decydują o życiu chorego. Znajomość tych zaburzeń jest bardzo ważna, gdyż umiejętne postępowanie może zapobiec powstaniu niektórych zmian, a inne mogą zostać odpowiednio skorygowane. Zadaniem pielęgniarki jest prowadzenie bilansu wodnego, tj. dokładne notowanie strat wody oraz ilości przyjętych płynów.
Nerki nie wydalają wody, a ilość jej w organizmie szybko narasta w następstwie wzmożonego rozpadu białka i tłuszczu, co dostarcza dużo wody endogennej.
Dobowa ilość podanych płynów nie powinna przekraczać u chorego Nie gorączkującego 500-600 ml. W przypadku wzrostu temperatury ciała na każdy stopień powyżej 37 ºC dolicza się u dorosłych dalsze 500 ml; ponadto na każdy stopień temperatury otoczenie powyżej 25ºC należy dodatkowo dodać kolejne 150 ml. Jeżeli chory ma biegunkę lub wymiotuje, również odpowiednio zwiększamy dawkę podawanych płynów.
Należy podkreślić, że w fazie skąpomoczu chorzy są bardzo wrażliwi na przewodnienie i wykazują dużą skłonność do wystąpienia obrzęku płuc oraz obrzęku mózgu z drgawkami. Dlatego lepiej podawać mniej płynów niż za dużo. Ważna wskazówką prawidłowego nawodnienia jest codzienna kontrola masy ciała chorego. Przy prawidłowym prowadzeniu bilansu płynów powinna się ona zmniejszać o 200/300 g/d; utrzymywanie się stałej masy ciałą jest ostrzeżeniem o grożącym nadmiernym nawodnieniu. W okresie tym należy stosować dietę niskobiałkową, niskosodową i bezpotasową.
- Pazanerkowa; czyli zaporowa lub obstrukcyjna, której przyczyną jest niedrożność dróg odprowadzających mocz.
n wewnątrz moczowodu - kamień, kryształy, guzy, skrzepy
n zewnątrz moczowodu - guzy, zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej, nacieki, ropnie, nacieki zapalne jelita grubego
n zmiany w pęcherzu - przerost prostaty, guzy pęcherza, neuropatia, skrzepy, kamienie
n cewka moczowa - zwężenia
Objawy które towarzyszą poszczególnym fazom choroby:
I okres – obejmuje od zadziałania czynnika szkodliwego dla nerek do wystąpienia pierwszych objawów (skąpomoczu), długość jego trwania zależy od przyczyny osrej niewydolności nerek, może wynosić tylko kilka minut;
II okres – skąpomocz - W tym okresie chory oddaje coraz mniej moczu, aż do całkowitego bezmoczu. Mogą pojawić się obrzęki, wzrasta ciśnienie tętnicze, może dojść nawet do obrzęku płuc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni. (10- 14 dni) dochodzi do narastania zaburzeń, np. hiperazotemii, kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii;
III okres – wielomocz -Trwa przeciętnie 7-10 dni. W tym okresie stopniowo, a rzadziej dość nagle, zaczyna wzrastać ilość oddawanego moczu. Z powodu upośledzenia czynności cewek może ona dojść do kilku litrów na dobę.
W początkowym okresie wielomoczu parametry biochemiczne mocznicy mogą nie wykazywać tendencji spadkowej.
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Chorzy są skłonni do odwodnienia, utraty sodu i potasu. Dlatego ważną czynnością pielęgniarek w tym okresie jest prowadzenie dokładnego bilansu wodno-elektrolitowego. Wymagana jest codzienna kontrola jonogramu osocza oraz masy ciała. Ilość i skład podawanych choremu płynów, lekarz ustala indywidualnie, w zależności od strat przez nerki.
Szczególnie niebezpieczne jest znaczne zmniejszenie stężenia potasu w surowicy, co może być przyczyną nagłego zgonu. Hipokalemia przejawia się głównie zaburzeniami czynności mięśnia serca ( częstoskórcz, skurcze dodatkowe, migotanie komór ), mięśni poprzecznie prążkowanych ( osłabienie siły mięśniowej, a niekiedy nawet całkowite porażenie mięśni ) i mięśni gładkich. Często stwierdza się wzdęcie brzuch wskutek atonii jelit, a nawet mogą wystąpić objawy ich niedrożności porażennej. Występują również zaburzenia ze strony układu nerwowego, które objawiają się parastezjami i nadpobudliwością nerwową lub apatią.
W okresie wielomoczu przestrzeganie dokładnego bilansu wodno-elektrolitowego daje szybką poprawę stanu chorego. Czynność nerek ulega normalizacji.
Zarówno w fazie skąpomoczu i wielomoczu odporność chorych jest zmniejszona, często występują zakażenia układu moczowego i oddechowego, które leczy się odpowiednimi antybiotykami w dawkach zależnych od stopnia uszkodzenia nerek. Bardzo dużę znaczenie ma pielęgnacja:
- toaleta jamy ustnej i drzewa oskrzelowego
- zapobieganie niedotlenieniu płuc
- profilaktyka przeciwodleżynowa
- częsta zmiana opatrunków
- utrzymywanie w idealnej czystości wszelkich zgłębników i cewników
Dla większości chorych leczenie zachowawcze o.n.n.n. jest bardzo poważne Około 50% chorych umiera w okresie skąpomoczu lub nawet wielomoczu. Śmiertelność zależy przede wszystkim od choroby podstawowej, prowadzącej do wystąpienia o.n.n.n., wieku chorego oraz współistniejących powikłań.
IV okres – zdrowienia – czyli pełnego powrotu czynności nerek do normy – powrót niektórych funkcji nerek występuje po około 6-12 miesięcach.
Oprócz tych objawów występują jeszcze:
- obrzęki wokół oczu, zwłaszcza u dzieci, obrzęki rąk i stóp, kostek
- pieczenie i bolesność w trakcie oddawania moczu
- częstomocz, oddawanie moczu w nocy
- ciemny, podbarwiony krwią mocz
- mętny mocz o ostrej woni przypominającej zapach amoniaku
- bolesność okolicy lędźwiowej poniżej dolnych żeber, nie nasilająca się podczas ruchu
- podwyższone ciśnienie krwi
- oporna na leczenie niedokrwistość
Objawy wspólne dla wszystkich postaci etiologicznym ostrej niewydolności nerek:
- Retencja ciał azotowych
- Kwasica metaboliczna
- Hiperkaliemia
-
Hiperkalemia może być bezpośrednią przyczyną śmierci, dlatego konieczne jest codzienne śledzenie zachowywania się stężenia potasu. Zwiększenie tego stężenia jest wynikiem:
Duże stężenie potasu we krwi przejawia się głównie zaburzeniami czynności mięśnia serca oraz obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Spośród objawów ze strony układu krążenia wymienić należy:
- zwolnienie akcji serca
- różnego rodzaju zaburzenia rytmu
- zatrzymanie akcji serca
Zburzenia funkcji układu nerwowego w przebiegu hiperkalemii objawia się ogólą apatią, parastezjami ( uczucie mrowienia i drętwienia kończyn i ust) oraz porażeniami wiotkimi mięśni.
Hiperkalemia nawet niezbyt znaczna, może być niebezpieczna, jeśli współistnieje ze zmniejszeniem stężenia jonów wapniowych w surowicy. Do innych zaburzeń elektrolitowych, obserwowanych w fazie skąpomoczu, należy zmniejszenia stężenia sodu i chloru w surowicy krwi.
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.
Kwasica metaboliczna w fazie skąpomoczu jest uwarunkowana niedostatecznym wydalaniem jonów wodorowych przez nerki. Jeż4eli stężenie wodorowęglanów spada poniżęj 14 mmol/l, a pH krwi poniżej 7,2 konieczne jest podanie choremu wodorowęglanu sodowego. Najskuteczniejszą metodą zwalczania ostrej kwasicy mocznicowej jest leczenie hemodializami lub dializami
Kwasica metaboliczna - objawy
n Nasilony katabolizm białek (ujemny bilans białkowy)
n Nasilony wzrost kaliemii
n Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
n Upośledzone działanie leków
Zmiany hematologiczne.
Niedokrwistość jest stałym objawem o.n.n.n. Wywołana jest z jednej strony niedoborem erytropoetyny, a z drugiej hemolizą lub krwotokiem. Liczba leukocytów powiększa się w pierwszych dniach bezmoczu, nawet przy braku dodatkowej infekcji.
Przyczyny:
Do zablokowania czynności wydalniczej nerek może dochodzić w przebiegu takich chorób, jak:
· Wstrząs pokrwotoczny (uraz, odklejenie łożyska u ciężarnej)
· Rozległe oparzenie
· Posocznica (uogólniona ciężka infekcja)
· Ciężka niewydolność krążenia
· Przetoczenie krwi niezgodnej grupy
· Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)
· Ciężkie ostre zapalenie trzustki
· Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
· Szpiczak mnogi
· Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co prowadzi do ich zamknięcia
· Zatkanie obu moczowodów (np. przez kamienie w przebiegu kamicy nerkowej) lub cewki moczowej (u mężczyzn z powodu powiększenia prostaty, u kobiet z powodu guzów macicy)
· Zatrucie grzybami lub metalami ciężkimi
Niewydolność nerek może także wystąpić:
· Po stosowaniu niektórych leków uszkadzających nerki
· Po badaniach radiologicznych wymagających podania dużej dawki kontrastu (np. koronarografia)
DIAGNOSTYKA OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK
Diagnostyka ostrej niewydolności nerek oprócz rozpoznania ma za zadanie ustalić, czy ONN jest pochodzenia przednerkowego, nerkowego czy pozanerkowego.
· Badania krwi: morfologia, mocznik, kreatynina, gazometria,wskaźnik krzepnięcia krwi (czas krwawienia i czas krzepnięcia), grupa krwi,
· Badania obrazowe
1) Ultrasonografia – ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza zmian nowotworowych w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek przy podejrzeniu zwężania tętnicy nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych, niedokrwienia nerki przeszczepionej.
2) Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej
3) Urografia – służy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza moczowego po dożylnym podaniu środka kontrastowego ( uropolina)
4) Pielografia – polega na uwidocznieniu dróg moczowych po podaniu środka kontrastowego do moczowodu w czasie cystoskopii lub do miedniczki nerkowej w czasie nakłucia miedniczki pod kontrolą USG.
5) Cystografia fikcyjna – polega na uwidocznieniu pęcherza moczowego po jałowym podaniu dopęcherzowym środka kontrastowego.
6) Angiografia – polega na kaniulacji przedskórnej naczyń obwodowych (udowych lub pachowych) i podaniu środka kontrastowego do łożyska naczyniowego nerki.
7) Tomografia komputerowa – przydatna w diagnostyce guzów nerek i nadnerczy.
8) Tomografia rezonansu magnetycznego – metoda z wyboru do oceny guzów nerki, torbieli nerkowych zakażonych;
9) Metody izotopowe – wykorzystują izotop technetu w ocenie filtracji kłębuszkowej i sekrecji cewkowej, pozwalają na ocenę udziału każdej z nerek w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym krwi.
10) Biopsja Nerki – jest badaniem pozwalającym na mikroskopową ocenę miąższu nerki. Obraz mikroskopowy uzyskuje się poprzez pobranie wycinka nerki, sporządzenie z niego preparatów mikroskopowych, następnie poddanie ich ocenie pod mikroskopem.
Wskazania:
- Ostra niewydolność nerki
- białkomocz;
- Zespół nerczycowy;
- utrzymujący się ponad 6 miesięcy krwinkomocz lub krwiomocz,
- brak lub pogorszenie się czynności nerki przeszczepionej;
Przeciwskazania:
- jedyna nerka ( z wyjątkiem nerki przeszczepionej)
- skaza krwotoczna
- duże torbiele nerek
- Nowotwory nerek
- brak współpracy z chorym;
Powikłania:
n Sercowo-naczyniowe
- nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca w przebiegu przewodnienia
- zaburzenia rytmu serca spowodowane dyselektrolitemią i niewydolnością serca
- mocznicowe zapalenie osierdzia
n Neurologiczne
- obrzęk mózgu
n Ze strony przewodu pokarmowego
- owrzodzenie stresowe (czasem krwawiące)
- mocznicowe zapalenie żołądka i jelit
n Hematologiczne
- niedokrwistość
- tromboytopenia z upośledzoną czynnością płytek
n Płucne
- obrzęk płuc
n Immunologiczne
- zmniejszona odporność
Profilaktyka:
n Utrzymywanie na prawidłowym poziomie wypełnienia łożyska naczyniowego, funkcji serca jako pompy oraz odpowiedniego poziomu hemoglobiny. Godna polecenia jest najprostsza, orientacyjna metoda wykluczenia hipowolemii jako przyczyny przednerkowej ONN. Polega na przetoczeniu 500-1000 ml soli fizjologicznej w ciągu 20-30 minut i obserwowaniu diurezy (wyjątek chorzy z niewydolnością krążenia).
n Unikanie, jeśli to możliwe, podawania środków (leków), które mają właściwości nefrotoksyczne. Gdy jest to konieczne, stosowanie ich jedynie w sytuacji, jeśli spełnione będą wymagania zamieszczone w pkt. 1.
n Zapewnienie prawidłowej podaży kalorii drogą doustną lub pozajelitową. Stanowi to nie tylko profilaktykę, ale jest również sposobem leczenia.
Diuretyki.
n Rola diuretyków w profilaktyce nie jest całkowicie przekonująca. Z rozpatrywanych mechanizmów ich działania należy wymienić: pobudzanie do wydzielania prostaglandyn i rozszerzenie naczyń, zarówno przez mannitol, jak i diuretyki pętlowe, oraz zmniejszenie ciśnienia śródcewkowego przez mannitol i zmniejszenie zapotrzebowania tlenowego nerek, jakie wywołuje furosemid.
...
Mewka213