Lewicki A. - PSYCHOLOGIA KLINICZNA.doc

PSYCHOLOGIA KLINICZNA

Praca zbiorowa pod redakcją

ANDRZEJA LEWICKIEGO

Biblioteka yniwęrsYtecka,wWarszawi»

WARSZAWA 1969 PAŃSTWOWE WYDAWNICTWO NAUKOWE

Napisali:

ANDRZEJ LEWICKI, MARIUSZ MARUSZEWSKI, LECH PARYZEK, 4ARIA PRZETACZNIKOWA, HELENA SĘK, MARIA SUSUŁOWSKA, BOGUSŁAW WALIGÓRA

wyaame x* ptu&iau fuu-r^u »-&*.. -rŁi^* TI^ŁH-..--, --•--• - -druk. sat. kl. III 70 x 100 80 g. Oddano do składania 19. VII. 1968 r. Podpisano do druku 19. VI. 1969 r. Druk ukończono w lipcu 1969 r. Żarn. 603/68. A-70-368 Cena zł 50-

DRUKARNIA UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO, KRAKÓW

PRZEDMOWA

"Psychologia kliniczna", którą przedstawiamy czytelnikom, zawdzięcza swe powstanie w pierwszej instancji inicjatywie mgr B. Horoszow-skiej, która kilka lat temu wystąpiła do Państwowego Wydawnictwa Naukowego z projektem wydania zbiorowej, polskiej "Psychologii stosowanej". Jako cześć tej pracy została napisana "Psychologia kliniczna w zarysie" wchodząca w skład obecnego tomu. Z czasem jednak okazało się, że problematyka psychologii stosowanej jest zbyt obszerna, aby można ją było zamknąć w jednej książce. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, doceniając znaczenie psychologii jako nauki społecznie użytecznej, zaproponowało wówczas wydanie zamkniętej serii złożonej z kilku tomów, poświęconych różnym działom psychologii stosowanej. Jeden z tomów tak pomyślanej serii stanowi "Psychologia kliniczna".

Jest to próba pierwszego w naszej literaturze naukowej syntetycznego opracowania zagadnień psychologii klinicznej w sposób dostosowany do potrzeb i warunków polskich psychologów pracujących w tej dziedzinie oraz studentów psychologii przygotowujących się do tej pracy. Zgodnie z pojmowaniem w naszym kraju psychologii klinicznej jako dyscypliny nie czysto praktycznej, ale teoretyczno-praktycznej, tzn. prowadzącej własne badania naukowe, stanowiące dopiero bazę dla klinicznej praktyki psychologa, cały tom został podzielony na dwie części-teoretyczną i praktyczną.

Część teoretyczna, którą reprezentuje "Psychologia kliniczna w zarysie", przedstawia ostatnią redakcję wykładu uniwersyteckiego, jaki od kilku lat prowadzi autor dla studentów specjalizujących się w psychologii klinicznej. Omówione tu zostały problemy i główne wyniki badań nad etiologią-przede wszystkim psychogenezą-zaburzeń zachowania, teoretyczne podstawy diagnostyki psychologiczno-klinicznej, czyli wnioskowania na zasadzie metod psychologicznych, o defektach osobowości } ich uwarunkowaniu, a wreszcie psychologiczny mechanizm najczęściej stosowanych technik psychoterapeutycznych. Zadaniem tej części jest po- '

kazanie teoretycznej bazy wspólnej dla różnych specjalności zarysowujących się już dziś w psychologii klinicznej. Psychologowie kliniczni pracują w instytucjach o dość różnych profilach, takich jak poradnie i szpitale psychiatryczne, kliniki neurochirurgiczne i poradnie przeciwpadacz-kowe, sanatoria reumatologiczne, przeciwgruźlicze, a także więzienia, W tak zróżnicowanych placówkach występują nieco różne zagadnienia, odmienne stosuje się w każdej z nich metody diagnostyczne i taktyki oddziaływania psychokorekcyjnego. W tej sytuacji specjalizacja jest rzeczą konieczną i zrozumiałą, ale niesie ze sobą niebezpieczeństwo nadmiernego "spraktycyzowania" i jednostronności wyrażającej się w pomijaniu ważnych problemów psychologicznych na rzecz zagadnień wysuwających się w danej dziedzinie praktyki na plan pierwszy. Tak na przykład psycholog więzienny może - ulegając sugestii wielu penitencjarzystów i psychiatrów więziennych-jednostronnie przypisywać asocjalne postępowanie więźniów na terenie więzienia wyłącznie anomaliom ich osobowości, a nie dostrzegać jego uwarunkowania trudnymi sytuacjami, z jakimi ma do czynienia w środowisku więziennym człowiek pozbawiony wolności. Podobnie psycholog zatrudniony w klinice neurochirurgicznej czy w poradni przeciwpadaczkowej niekiedy ulega takiemu zafascynowaniu zależnością zaburzeń zachowania od organicznych uszkodzeń mózgu, że zapomina o wpływie, jaki mają na organika liczne stressowe sytuacje społeczne, dezorganizujące jego zachowanie, a nawet wypaczające osobowość. Choćby same ataki padaczki, tak często występujące u organików, są czymś, czego się chorzy wstydzą, co ich izoluje od innych i stwarza trudności w kontakcie społecznym, a taki stan rzeczy może prowadzić i do zaburzeń zachowania i - w dalszym efekcie - do trwałych defektów osobowości, które bez uwzględnienia tego momentu można by błędnie przypisać wyłącznie występującemu u tych chorych organicznemu uszkodzeniu mózgu. Jednostronności tej można zapobiec, jeśli psycholog będzie zdawał sobie sprawę z całej złożoności wpływów, jakim ulega człowiek w swym życiu, a to właśnie powinna mu dać dobra znajomość ogólnych podstaw teoretycznych.

Z drugiej strony jednak różne warunki, w jakich pracują psychologowie kliniczni i różne problemy, z którymi się stykają, wymagają uwzględnienia tej specyfiki w ich praktycznej działalności. Sprawa ta jest u nas jeszcze słabo opracowana, dlatego też nieraz słyszy się głosy praktyków, którzy-na przykład na Zjazdach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego - domagają się pomocy i konsultacji w swej pracy zawodowej. Potrzebie tej ma w pewnym choćby stopniu zadośćuczynić druga, praktyczna część obecnego tomu. Zawiera ona omówienie funkcji pełnionych przez psychologów klinicznych w czterech dziedzinach praktyki społecznej, mianowicie: w psychiatrii dorosłych, w kliniczno-wychowaw-czej psychologii dzieci i młodzieży, w klinice ogniskowych uszkodzeń mózgu i w więziennictwie. Części te zostały napisane przez autorów mających wieloletnie praktyczne doświadczenie w danej dziedzinie, przy czym nacisk położono na pokazanie kazuistyki, tzn. konkretnych przykładów demonstrujących diagnostyczne i psychokorekcyjne czynności psychologa. W rozdziale o więziennictwie sporo miejsca poświęcono również teoretycznym zagadnieniom resocjalizacji z uwagi na to, że choć w polityce penitencjarnej naszego kraju kładzie się duży nacisk na postulat resocjalizacji przestępców, w praktyce nie zawsze jeszcze jasno rozumie się i samo pojęcie resocjalizacji, i wynikające stąd naukowe przesłanki dla racjonalnej, reedukacyjnej działalności więzień.

Ujęcie to nie wyczerpuje całej różnorodności klinicznych specjalności psychologicznych. Ze względów technicznych nie udało się zamieścić w tomie praktycznych zagadnień psychologicznych w rehabilitacji inwalidów ortopedycznych, problemów psychologii morskiej, coraz bardziej aktualnych u nas w miarę rozwoju naszej marynarki handlowej, czy też problemów psychologa klinicznego zatrudnionego w przemyśle, w pionie BHP. Jeżeli ten sposób przedstawienia zagadnień psychologicznej praktyki klinicznej okaże się użyteczny, można mieć nadzieję, że wymienione luki uda się uzupełnić w dalszych wydaniach tej książki albo w innych, analogicznych opracowaniach.

"Psychologia kliniczna" może przydać się studentom uniwersytetu, specjalizującym się w tej dziedzinie, jako materiał podręcznikowy, może służyć praktykom dla uzupełnienia ich wiedzy teoretycznej i praktycznej, powinna też pomóc innym fachowcom, którzy współpracują z psychologami klinicznymi, lekarzom, penitencjarzystom, prawnikom itd. w zrozumieniu ich zawodowej specyfiki, a tym samym ulepszyć dalszą współpracę z nimi. Opracowanie to na pewno nie jest doskonałe i zawiera szereg braków, które zostaną poddane krytyce i będą mogły być później usunięte. Ponieważ jednak nawet niedoskonałe prace trudniej jest pisać niż poprawiać, można przypuszczać, że trud włożony przez autorów nie okaże się daremny.

Książka nie stanowi całości całkowicie jednolitej ani z teoretycznego, ani z praktycznego punktu widzenia. Trudno się temu dziwić. Jest to dzieło zbiorowe, na które złożyły się opracowania trzech polskich ośrodków psychologii klinicznej: warszawskiego, krakowskiego i poznańskiego. Zarysowują się w nich specyficzne dla danych ośrodków i dla indywidualnych autorów różnice zarówno w ujmowaniu teoretycznych podstaw psychologii klinicznej, jak i w rozwiązywaniu zagadnień klinicznych w praktyce. "Psychologia kliniczna w zarysie", "Zadania psychologa klinicznego w klinice psychiatrycznej" i "Podstawy psychologii penitencjarnej" przedstawiają stanowisko ośrodka poznańskiego, praca "Zadania psychologa w klinice ogniskowych uszkodzeń mózgu" odzwierciedla podejście do "organiki" reprezentowane przez ośrodek warszawski w osobie doc. M. Maruszewskiego, ucznia prof. A. R. Łurii i kontynuatora jego prac teoretycznych i metodologicznych, a "Wybrane zagadnienia psychologii

kliniczno-wychowawczej dzieci i młodzieży" doc. M. Susułowskiej i doc. M. Przełącznikowej przedstawiają ujmowanie tych spraw przez ośrodek krakowski. Czytelnik zauważy niewątpliwie dość duże różnice w przedstawianiu analogicznych zagadnień przez różnych autorów. Na przykład, M. Susułowska i M- Przełącznikowa pojmują psychologię kliniczną jako naukę o zaburzeniach w przystosowaniu, natomiast w "Psychologii klinicznej w zarysie" za przedmiot tej dyscypliny uważa się "zaburzenia zachowania" definiowane jako zakłócenia osobistej i społecznej funkcji zachowania w regulacji stosunków człowieka z jego otoczeniem społecznym. Można dyskutować, czy taka koncepcja nie jest lepsza, jeśli weźmie się pod uwagę dużą wieloznaczność terminu "przystosowanie" (por. Le-wicki A. "Zarys biospołecznej teorii przystosowania osobowości". "Nowa Szkoła". 1966). W ujęciu krakowskim i poznańskim zarysowują się też różnice w koncepcji psychopatii, psychologicznego podłoża przestępczości itd.

Niejednolitość ta jest chyba zupełnie zrozumiała. Psychologia kliniczna' jest jeszcze młodą dyscypliną naukową i nie miała czasu na wypracowanie całkowicie jednolitych ram teoretycznych i praktycznych, stąd dużo tu miejsca na osobiste preferencje poszczególnych badaczy i praktyków. Byłoby chyba rzeczą nierozsądną domagać się w tym etapie rozwoju naszej nauki jakiejś jednolitości. Ujednolicenie, stworzenie wspólnej, przynajmniej dla polskich psychologów klinicznych, bazy teoretycznej i metodologicznej wymaga szeregu dyskusji, a obecna różnorodność poglądów może się tylko przyczynić do tego, że opracowana w przyszłości synteza będzie pełniejsza i bogatsza. Gdyby rozważania zawarte w tej książce wpłynęły na ożywienie takiej dyskusji i zapoczątkowały prace nad syntezą, zostałby zrobiony ważny krok naprzód w rozwoju polskiej psychologii klinicznej.

Redakcja pragnie w tym miejscu- wyrazić podziękowanie przede wszystkim współautorom, którzy mimo obciążenia wieloma obowiązkami podjęli się tego dużego trudu, jaki stanowi opracowanie podstawowych zagadnień teoretycznych i przykładów kazuistycznych w różnych działach psychologii klinicznej.

Poznań, dnia 28 kwietnia 1968 roku

Andrzej Łowicki

Część pierwsza

PSYCHOLOGIA KLINICZNA W ZARYSIE

Andrzej Łowicki

Rozdział I

CO TO JEST PSYCHOLOGIA KLINICZNA?

l. Historia psychologii klinicznej w Polsce

Zainteresowania psychologów dla zagadnień klinicznych są dość świeże. Jeszcze w drugiej połowie XIX w. Charcot w swych wykładach z psychiatrii skarżył się, że ówczesna psychologia niewiele może pomóc w klinice i domagał się stworzenia koncepcji psychologicznych uwzględniających patologię (Freeman L., Smali M., 1960, s. 51). Pierwszą taką koncepcję stworzył uczeń Charcota, Z. Freud, zapoczątkowując tym kierunek teorii i badań psychologicznych mających na celu głównie pomoc psychiatrom w ich pracy klinicznej (Adier A., Kretschmer E. i in.). Za drugie źródło psychologii klinicznej można uważać próby zastosowania eksperymentalnych metod psychologicznych do rozwiązania problematyki patopsychologicznęj, reprezentowane w Niemczech przez E. Kraepelina, a w Rosji przez prace laboratoriów psychologicznych zakładanych przy szpitalach psychiatrycznych przez Bechterewa i Korsakowa. I wreszcie, jako trzecie źródło trzeba wymienić początki reedukacji dzieci umysłowo upośledzonych (Esquirol, Itard, Seguin) czy też dzieci głuchych i asocjal-nych (Lightner Witmer). Idee reedukacyjne rozszerzały się coraz bardziej obejmując dzieci i młodzież sprawiające trudności wychowawcze (me-dyczno-pedagogiczna klinika w Berlinie, a potem poradnie typu adierow-skiego), rehabilitację inwalidów, więziennictwo itd. Przypomnimy również o ruchu higieny psychicznej, zapoczątkowanym w Stanach Zjednoczonych przez Cliftona Beersa (1908), z uwagi na to, że w poradniach higieny psychicznej doszło po raz pierwszy do współpracy psychologów z lekarzami w dziedzinie czysto praktycznej. Rozwój metod testowych, które od pierwszej skali inteligencji stworzonej przez Bineta i Simona zaczęły mnożyć się w nieprawdopodobny sposób, dostarczył psychologom zajmującym się praktyką kliniczną konkretnych narzędzi diagnostycznych, co na długi czas zaważyło na ich stylu pracy.

W Polsce psychologiczne tradycje kliniczne reprezentują najwyraźniej J. Ochorowicz, S. Błachowski i E. Abramowski. Ochorowicz był pierwszym naszym psychologiem, który aktywnie zajmował się problematyką kliniczną, autorem książki Psychologia i medycyna (1916) oraz jed-

10

nym z założycieli Sekcji Psychologii przy Towarzystwie Lekarzy i Przyrodników (1891). Problematyką nerwic i histerii zajmował się żywo E. Abramowski, a jego eksperymentalne badania nad podświadomością, oparte na swoistej, odrębnej od freudowskiej koncepcji teoretycznej, do dziś jeszcze nie straciły swego znaczenia (Lewicki A., 1950, s. 25). Możliwość praktycznego zastosowania eksperymentalnych metod psychologicznych do diagnostyki psychiatrycznej zademonstrował bardzo przekonywająco S. Błachowski w przeprowadzonych wspólnie z psychiatrą S. Bo-rowieckim badaniach nad "wizjami" religijnymi, jakie wystąpiły w tzw. epidemii psychicznej w Słupi koło Poznania (Błachowski S., 1928). Błachowski interesował się również teoretycznymi zagadnieniami klinicznymi, o czym świadczą jego prace, np. o omamach (1938), w tym też kierunku szła w znacznej mierze jego działalność dydaktyczna, kładąc na Uniwersytecie Poznańskim podwaliny pod przyszły rozwój psychologii klinicznej jako odrębnej dyscypliny psychologicznej (por. Lewicki A., 1963, s. 30-39).

Szersze włączenie się polskich psychologów w praktykę kliniczną dokonało się w obrębie Instytutu Higieny Psychicznej założonego w 1932 r. przez K. Dąbrowskiego (Dąbrowski K., 1962, s. 24). Szczególnie intensywny rozwój Instytutu przypadł na pierwsze lata po II wojnie światowej. W szeregu jego filii i oddziałów rozsianych po całym kraju powstały zorganizowane na wzór amerykański poradnie, w których pracowali zarówno psychiatrzy, jak i psychologowie. Instytut urządzał doroczne zjazdy naukowe, prowadził prace nad testami (adaptacja skali Wechsiera, testy projekcyjne itd.), wydawał kwartalnik "Zdrowie Psychiczne", w którym publikowali swe prace również psychologowie. Dla przygotowania kadry psychohigienistów została założona Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej, szkoląca studentów w podstawach psychiatrii i w stosowaniu metod psy-chodiagnostycznych.

Patrząc retrospektywnie na działalność Instytutu Higieny Psychicznej można zauważyć w pracy psychologów Instytutu pewien poważny mankament: zasadniczym zadaniem psychologa było tu stosowanie metod testowych. Ze względu jednak na brak psychologicznej teorii umożliwiającej interpretację i syntezę ich wyników w postaci diagnozy psychologicznej, psycholog musiał bądź to ograniczać się do roli laboranta, który tylko technicznie przeprowadza badania pomocnicze dla diagnozy psychiatrycznej, bądź też sam stawiał diagnozy psychiatryczne, wkraczając tym w kompetencje lekarza-psychiatry. Szczególnie wyraźnie brak teorii psychologicznej dawał się odczuwać w programach Waszej Szkoły Higieny Psychicznej; łączyły one elementy psychiatrii z praktyczną umiejętnością stosowania standaryzowanych metod psychodiagnostycznych, nie dając swym absolwentom teoretycznego przygotowania psychologicznego, z tego też powodu nieraz były przedmiotem ostrej krytyki ze strony psychologów wykładających na uniwersytetach (np. prof. S. Baleya).

Braki w pracy psychologów Instytutu były niewątpliwie uwarunkowane ich niewystarczającym przygotowaniem fachowym, to zaś znów wiązało się z ówczesnym stanem psychologii jako nauki. Wiadomo, że w okresie międzywojennym i w pierwszych latach po wojnie nie było w Polsce osobnego studium psychologii- Na uniwersytetach psychologia stanowiła tylko jedną z kilku specjalizacji w obrębie magisterium z nauk filozoficznych, można też było uzyskiwać specjalizację z psychologii wychowawczej w obrębie magisterium z pedagogiki. Psychologia jako nauka stała u nas w tym czasie na pozycjach zapoczątkowanych jeszcze przez Fechnera, Wundta i Twardowskiego, tzn. mimo przemian, jakie zachodziły w psychologii światowej, była nadal oparta na teorii introspekcyj-nej, a metoda introspekcyjna uchodziła za podstawową metodę badania psychologicznego. Psychologia introspekcyjna nie mogła jednak dostarczyć podstaw teoretycznych dla praktycznej działalności psychologów klinicznych. W klinice mamy do czynienia przede wszystkim z zaburzeniami zachowania, a teoria psychologiczna potrzebna dla ich wyjaśnienia musi brać pod uwagę nie "przeżycia" oderwane od organizmu i nie wiadomo jak wpływające na jego funkcje (stary problem psychofizyczny!), .lecz procesy kierujące zachowaniem, ściśle powiązane z fizjologicznymi czynnościami organizmu i dające się poznawać w sposób obiektywny, niezależnie od tego, co badany potrafi sam powiedzieć na ich temat.

Toteż dla rozwoju psychologii klinicznej niezwykle ważny był fakt, że około 1950 roku rozwinęła się u nas szeroka i gwałtowna dyskusja na temat psychologii jako nauki. Psychologia introspekcyjna została wówczas poddana ostrej krytyce z punktu widzenia z jednej strony-teorii odzwierciedlania, z drugiej - koncepcji pawłowowskich. Pod obstrzałem krytyki znalazły się również psychologiczne metody badań, głównie metoda introspekcji oraz metoda testów (Tomaszewski T., 1952). Praktycznym rezultatem tej dyskusji było zamknięcie poradni psychologicznych i psychohigienicznych, a utworzenie w miejsce poradni Instytutu oraz przychodni zdrowia psychicznego, w których psychologom zabroniono prowadzenia badań testowych i odebrano im nawet prawo do posługiwania się tytułem psychologa, zastępując go nazwą "asystenta psychiatrycznego". Praktycznie była to niewątpliwie strata, jednakże dla teorii i. metodologii polskiej psychologii ta wielka dyskusja przyniosła również .niewątpliwe zyski. Zwrócę tu tylko uwagę na jeden moment, mianowicie, na przedyskutowanie podstawowych zagadnień psychologicznych w związku z teorią i badaniami Pawiowa. Abstrahując od izolowanych głosów nadmiernie zapalonych "pawłowistów", którzy, opierając się na niedostatecznej znajomości prac Pawiowa i wysuwając logicznie płytkie argumenty, domagali się wręcz likwidacji psychologii jako nauki i zastąpienia jej fizjologią wyższej czynności nerwowej, trzeba stwierdzić, że •- jak to wówczas nazywano - "pawłowizow-ainie" pozwoliło dopiero: naszej psychologii włączyć się w nurt wielkich przemian, jakie od dawną

12

zachodziły w psychologii światowej. Pawłów wysunął nowy, a dla psychologii praktycznej wręcz podstawowy problem wewnętrznych mechanizmów kierujących zachowaniem i ukazał obiektywne metody ich badania. Niemal równocześnie ten sam problem został postawiony w Stanach Zjednoczonych przez Thorndike'a, a potem podjęty - zresztą z dużym uproszczeniem - przez Watsona i behavioryzm. Dało to początek obiektywnej psychologii zachowania, zarówno w swych koncepcjach teoretycznych, ijak i metodologicznych całkowicie odmiennej od introspekcyjnej psychologii przeżyć. W Polsce dyskusja teoretyczna oparta na ogólnych założeniach materializmu dialektycznego doprowadziła do powstania koncepcji samoregulacji psychicznej, akcentującej społeczny charakter mechanizmów regulujących zachowanie człowieka, a równocześnie uwzględniającej również szereg wartościowych zdobyczy dawnej psychologii (Tomaszewski T., 1963; Lewicki A., 1960; Reykowski J., 1964; Obuchow-ski K., 1966 i in.).

Na podkreślenie zasługuje też fakt, że równocześnie z tymi dyskusjami, jeszcze w 1950 roku, wprowadzono reformę uniwersyteckich studiów psychologicznych. Stworzono oddzielne studium i magisterium z psychologii, z mocną podbudową przyrodniczą, obejmujące oprócz teoretycznych przedmiotów zawodowych-60 godzin rocznie wykładu z psychiatrii i neurologii oraz 120 godzin ćwiczeń z metod badania osobowości. .W roku 1963 program ten został uzupełniony przez wprowadzenie od IV roku studiów specjalizacji, w tym dwóch kierunków specjalizacyjnych, z psychologii klinicznej dorosłych i z psychologii kliniczno-wychowaw-czej. Specjalizacja objęła 60 godzin wykładów kursowych, 60 godzin ćwiczeń, 90 godzin ćwiczeń terenowych (stażów) w instytucjach zatrudniających psychologów klinicznych (nie licząc dwóch miesięcznych praktyk wakacyjnych), wykłady monograficzne i specjalistyczne seminaria dyplomowe. W ten sposób została stworzona baza dla dalszego rozwoju psychologii jako nauki i dla kształcenia przyszłych psychologów klinicznych.

Praktyczne problemy psychologii zostały poddane ponownej dyskusji w 1956 roku. Zwołana wówczas Krajowa Narada Psychologów ujawniła, że liczba psychologów klinicznych pracujących w różnych działach Służby Zdrowia nie tylko nie zmalała, ale wzrosła do blisko 200 osób. Psychologowie ci, wbrew przepisom regulaminu określającego funkcje "asystentów psychiatrycznych", przeważnie nie ograniczali się do tej roli, ale nadal brali udział-i to w porozumieniu i współpracy z lekarzami- w badaniach pacjentów, stosując szeroko rozbudowaną metodę obserwacji, wywiadu i rozmowy oraz wprowadzając do praktyki metody od-ruchowo-warunkowe i niestandaryzowane metody psychologii eksperymentalnej. Było to początkiem rozwoju nietestowych metod klinicznych i przekreśliło pojmowanie psychologa klinicznego jako testologa. Zarazem zarysowała się koncepcja; swoistej, różnej od lekarskiej, diagnozy psychologicznej, polegającej nie na klasyfikowaniu pacjenta do określo-

13

nej grupy nozologicznej, lecz na opisie i psychologicznym wyjaśnieniu zaburzeń. Okazało się też, że psychologowie kliniczni zdołali w tych "latach pogardy" wytworzyć wyraźne poczucie swej specyfiki i odrębności zawodowej. Wyraziło się to m. in. w zorganizowaniu już w dwa lata później przez Komitet Psychologii Stosowanej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oddzielnej Konferencji Psychologów Klinicznych.

Od tego czasu datuje się szybki rozwój psychologii klinicznej w naszym kraju. Praktycznre psychologowie kliniczni włączają się do pracy w coraz to nowych działach Służby Zdrowia, jak: kliniki i szpitale pediatryczne, neurologiczne i neurochirurgiczne, placówki ortopedyczne i zakłady rehabilitacji inwalidów, prewentoria przeciwgruźlicze itd. Od 1956 roku więziennictwo nasze, zgodnie z zawartą w socjalistycznej polityce penitencjarnej ideą resocjalizowania przestępców, zaczyna zatrudniać psychologów w więzieniach, apelując jednocześnie do katedr psychologu, pedagogiki i socjologu o dostarczenie naukowych podstaw do racjonalnej reedukacji więźniów. Urządza się kursy dokształcające dla psychologów klinicznych, na seminariach organizowanych przez Pracownię Psycho-metryczną PAN dyskutuje się problemy związane z badaniem testowym. 'Przy wielu oddziałach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego powstają oddzielne sekcje psychologii klinicznej-

Teoretyczny rozwój psychologii klinicznej wiąże się z powstaniem oddzielnej Katedry Psychologii Klinicznej przy Uniwersytecie Poznańskim oraz uniwersyteckich zakładów psychologii klinicznej przy Uniwersytecie Warszawskim i przy Uniwersytecie Jagiellońskim. W instytucjach tych, oprócz szkolenia przyszłych psychologów klinicznych, prowadzi się badania mające dostarczyć naukowych podstaw dla praktyki klinicznej, badania metodologiczne oraz dąży się do stworzenia teorii psychologii klinicznej dostosowanej do warunków polskich i wytyczającej problematykę dalszych badań z tej dziedziny. Sprawy te były przedmiotem obrad II Konferencji Psychologów Klinicznych (Warszawa 1962 r.), na której oprócz problemów teoretycznych przedstawiono również spory dorobek badawczy oraz wysunięto projekt zawodowej specjalizacji dla pracujących już zawodowo psychologów klinicznych (Obuchowski K., 1963).

W chwili obecnej psychologowie kliniczni są w Polsce najlepiej zorganizowaną i najliczniejszą grupą zawodową. Zrzeszeni w Polskim Towarzystwie Psychologicznym posiadają własne sekcje specjalistyczne, zorganizowane przy miejscowych oddziałach Towarzystwa, wielu z nich jest członkami Towarzystwa Lekarskiego, szczególnie Sekcji Psychoterapii, nawiązują kontakty z psychologami zagranicznymi (Czechosłowacja). Podstawowe przygotowanie ogólne i zawodowe zdobywają w pięcioletnim studium na trzech uniwersytetach: w Warszawie, Krakowie i Poznaniu;

organizowane jest również dwuletnie studium podyplomowe 1.

* Dokładniejsze omówienie dziejów polskiej psychologii klinicznej w okresie dwudziestolecia Polski Ludowej przedstawił K. Obuchowski (1965, s. 114).

2. Definicje psychologii klinicznej

Jak wynika z dotychczasowych rozważań, psychologia kliniczna jest stosunkowo młodą dyscypliną psychologiczną i tym można wyjaśnić to, że i w określeniu jej przedmiotu i zadań u różnych autorów w różnych krajach zaznaczają się pewne różnice, a nawet sama nazwa nie jest jeszcze powszechnie przyjęta. Używa się również takich terminów, jak "pato-psychologia eksperymentalna" (Rubinsztejn S. Ja., 1962), "psychopatologia stosowana" (Jones; w Eysenck, 1960, s. 764), czasem miesza się psychologię kliniczną z "psychologią lekarską" (Kretschmer E., 1958) itd.

Również i termin "psychologia kliniczna" bywa rozumiany dość różnorodnie. Dla przykładu przytoczymy trzy definicje spotykane w literaturze. Dość powszechna jest koncepcja ograniczająca psychologię kliniczną do psychologicznego badania chorobowych zaburzeń psychicznych. Tak rozumiana dyscyplina ta zajmuje się stosowaniem wiedzy i metodologii psychologicznej do pomocy lekarzowi psychiatrze w stawianiu diagnozy i w terapii chorób psychicznych. Na tym stanowisku stoi np. wspomniany Jones, który w konsekwencji utożsamia psychologię kliniczną z "psychopatologią stosowaną".

Wśród autorów amerykańskich dość powszechnie przyjęta jest szeroka definicja określająca psychologię kliniczną jako psychologiczną dyscyplinę "idiograficzną", tzn. zajmującą się studiowaniem psychiki jednostki, w przeciwieństwie do nauk psychologicznych "nomotetycznych", czyli dążących do wykrywania praw ogólnych. Przy takim rozumieniu do psychologii klinicznej zalicza się również poradnictwo zawodowe, porady dla studentów college'ów, badania nad personelem kierowniczym w fabrykach, a zapewne też i selekcyjne badania w przemyśle, bo i one polegają na psychologicznym badaniu jednostek (Wallen R. W., 1964, s. 23-4; Abt L. E. i Brower D., 1952, s. 14; Richards T. W., 1946, s. 3).

W Stanach Zjednoczonych spotykamy jeszcze inne określenie. Definicja przedstawiona przez Sekcję Kliniczną Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego brzmi następująco:

"Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej, stawiającą sobie jako zadanie określenie zdolności (behavioral capacities) i cech (behavioral characteristics) jednostki za pomocą pomiaru, analizy i obserwacji oraz-na podstawie całokształtu wyników tego badania, danych z badania lekarskiego i socjalnej historii osobnika - udzielanie porad i zaleceń mających skorygować braki w jego przystosowaniu" (Shaffer G. W, i Lazarus E. S., 1952, s. 29).

3. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej w Polsce

W polskiej praktyce sposób pojmowania psychologii klinicznej ma już pewną tradycję i jest nieco inny niż proponowany przez cytowane definicje. Przede wszystkim nie oznacza on wszelkiego badania jednostek, do

14

15

psychologii klinicznej nie zalicza się bowiem u nas ani poradnictwa zawodowego dla osób normalnych, np. dla młodzieży szkolnej, ani badań selekcyjnych dokonywanych w przemyśle. Za przedmiot badania psychologu klinicznej uważa się raczej wypadki, które można określić jako "zaburzenia zachowania", jednakże przy pewnym specjalnym rozumieniu terminu "zachowanie". Mianowicie, pojęcie to nie oznacza-jak w beha-vioryzmie - "reakcji" na "bodziec", lecz kierowany przez osobnika akt, nastawiony na realizację jakiegoś ważnego dla niego celu czy też na uniknięcie zagrożenia. Zachowanie jest więc "działaniem" (Szuman S., 1955, s. 13) albo "czynnością" (Tomaszewski T., 1963), która ma swój psychologiczny mechanizm regulujący, ukierunkowujący zachowanie na określony cel i decydujący o strukturze, energii i rytmie czynności.

Tak rozumiane zachowanie spełnia u człowieka dwie funkcje: po pierwsze-służy zaspokojeniu jego potrzeb osobistych, po drugie-jest rozwiązywaniem zadań stawianych mu przez sytuacje życiowe i określonych wymaganiami charakterystycznymi dla kultury danego środowiska społecznego. Normalnie obie funkcje są ze sobą zestrojonej Poprawne rozwiązanie zadań życia rodzinnego, zawodowego itd. jest również osobistym celem człowieka, tak samo jak rozrywki czy "hobby", które uprawia on dla własnej satysfakcji. O "zaburzeniu zachowania" będziemy mówić wtedy, gdy nie spełnia ono obu lub przynajmniej jednej z dwóch wymienionych funkcji2. Należą tu więc wszystkie zaburzenia psychotyczne, przy których regulacja czynności jest tak głęboko zaburzona, że eliminuje człowieka całkowicie z życia społecznego, w wielu wypadkach czyni go nawet niebezpiecznym dla siebie i dla otoczenia, a przy tym uzależnia od innych w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb osobistych. Określenie to obejmuje również nerwice. Upośledzają one zarówno społeczną aktywność człowieka, ijak też są dolegliwe dla niego samego, ponieważ nie umie on dać sobie rady z męczącymi objawami, jak fobie, myśli natrętne czy kompulsje motoryczne. Pojęcie zaburzenia zachowania obejmuje też różnorodne "zaburzenia osobowości" wymieniane w, podręcznikach psychopatologii i określane dość różnorodnie ijako psychopatie, socjopatie lub - przy stwierdzonych defektach organicznych - jako charakteropatie, a także niedorozwój umysłowy i stany otępienne. Pierwsze odznaczają się przede wszystkim asocjalnością, t j. zaburzeniem społecznej funkcji zachowania, drugie - upośledzoną zdolnością do zaspokajania potrzeb osobistych. Ale do zaburzeń zachowania zaliczymy też pewne

2 Pojęcie to odpowiada "zaburzeniom w przystosowaniu" w znaczeniu przedstawionym przeze mnie w artykule o metodach eksperymentalnych w psychologii stosowanej (1965, s. 36 - 7), ale jest wygodniejsze, ponieważ nie obciążone wieloznacznością wiążącą się z terminem "przystosowanie". O ..zaburzeniach w zachowaniu" w naszej literaturze mówi J. Konopnickł, jednakże określa tym terminem tylko "odchylenie od normy" rozumianej jako "zasady moralne, obyczajowe i zwyczajowe przyjęte w danym środowisku" (Konopnicki J., 1964, s. 28).

16

formy zachowania, które występują u osób najzupełniej normalnych i nie należących do żadnej kategorii psychopatologicznej, jak różnorodne czyny przestępcze czy chuligańskie, popełniane z różnych powodów przez osobników fizycznie i psychicznie zdrowych, agresję związaną np. z silną frustracją, dezorganizację czynności zawodowych pod wpływem przeszkód, z którymi osobnik nie umie dać sobie rady itd. Zaburzenia takie są często tylko chwilowymi "błędami", które osobnik sam stopniowo koryguje czy to ucząc się pokonywać przeszkody, czy też trenując lepsze samo-opanowanie. Niemniej i one należą do przedmiotu badania psychologii klinicznej przede wszystkim z tego względu, że uruchamiają pewne mechanizmy, które w określonych warunkach mogą doprowadzić do przewlekłych zaburzeń Na przykład, nawet pojedynczy stopień niedostateczny, potraktowany przez nauczyciela i rodziców bardzo ostro i w sposób nie-wyrozumiały, może u niektórych uczniów wytworzyć niechęć do danego przedmiotu. W rezultacie uczeń będzie mniej uczyć się tego przedmiotu, a to z kolei narazi go na dalsze kłopoty, które jeszcze bardziej wzmogą jego niechętną postawę. Tak może powstać poważne, przewlekłe zaburzenie upośledzające trwale postępy szkolne ucznia. Krótko mówiąc, pojedyncze błędy i przewlekłe zaburzenia zachowania stanowią elementy jednego, ciągłego procesu, objęte są jednolitymi psychologicznymi prawidłowościami i muszą być traktowane łącznie.

Wbrew poglądom tych autorów, którzy zadanie psychologii klinicznej widzą jedynie w stosowaniu w praktyce wiedzy teoretycznej i metodologii psychologicznej, w Polsce coraz silniej dominuje pogląd, że zadania te obejmują zarówno naukowe badania zaburzeń zachowania, jak i wyzyskanie wyników tych badań w praktyce klinicznej. Jeśli nawet psychologię kliniczną można określić jako pewien dział "psychologii stosowanej", to tylko w tym znaczeniu, jakie przedstawiła M. Zebrowska (1965, s. 61). "W nowoczesnym ujęciu różne gałęzie psychologii stosowanej nie tylko korzystają z wyników badań teoretycznych, lecz prowadzą własne badania nad prawidłowościami działalności ludzkiej w różnych dziedzinach. Badania te są niezbędne dla właściwego ustawienia całokształtu pracy różnych działów psychologii stosowanej i stanowić powinny zasadniczą podstawę działalności praktycznej psychologów".

Badawcze problemy psychologii klinicznej dotyczą po pierwsze - psychologicznej etiologii zaburzeń zachowania, tj. ich uwarunkowania przez czynniki, które można określić jako "psychologiczne", w przeciwieństwie do czynników "organicznych" (por. s. 44), a więc np. przez trudne sytuacje życiowe; po drugie-czynników zapobiegających występowaniu zaburzeń, np. podnoszących tolerancję na stress psychiczny i wreszcie, po trzecie - psychologicznych zabiegów, za pomocą których można korygować zaburzenia zachowania, jak psychoterapia, reedukacja itp. Problemami tymi są objęte również osoby z organicznym defektem mózgu. Jednym z bardzo ważnych problemów psychologii kli-

nicznej jest kwestia, w jakim stopniu różne defekty organiczne upośledzają funkcjonowanie ośrodkowego mechanizmu kierującego zachowaniem, a tym samym ograniczają zdolność do poprawnej regulacji stosunków jednostki z otoczeniem. Na tej podstawie dopiero można odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu konkretne zaburzenia zachowania są u organików uwarunkowane defektem, a w jakim zależne od szkodliwych wpływów środowiskowych i o ile można je uważać za dostępne oddziaływaniom psychologicznym. Jest to zagadnienie mało jeszcze zbadane, ale bardzo ważne i leżące u podstaw psychologicznej rehabilitacji organików.

Praktyczna problematyka psychologii klinicznej sprowadza się do trzech grup zagadnień - profilaktyki zaburzeń zachowania, ich psychologicznej diagnozy i ich usuwania albo łagodzenia za pomocą określonych zabiegów psychokorekcyjnych. Najważniejsze, choć dziś chyba najsłabiej jeszcze realizowane, są zadania profilaktyczne. Działalność profilaktyczna psychologii klinicznej opiera się na dwóch założeniach, które wydają się zgodne z wynikami dotychczasowych badań. Pierwsze z nich stwierdza, że każdy normalny człowiek posiada bardzo szerokie możliwości opanowywania działań potrzebnych do rozwiązywania zadań i problemów życiowych, drugie - że u poszczególnych jednostek możliwości te są w różnym stopniu ograniczone przez wrodzone lub nabyte właściwości ich mózgu i całego organizmu; ograniczenia te wzrastają przy defektach organicznych. Dlatego zapobieganie zaburzeniom zachowania musi iść w dwóch kierunkach: po pierwsze - przez właściwe wychowanie umożliwiające maksymalną realizację możliwości jednostki, oraz po wtóre-przez chronienie jej przed zadaniami, które przerastają te możliwości. Zadaniem psychologii klinicznej jest dostarczenie szkolnictwu, przemysłowi (BHP), wojsku itd. wiadomości, jak ukształtować w tych dziedzinach praktyki społecznej warunki życia ludzi, aby do maksimum rozwinąć wszystko to, co w nich jest twórcze i wartościowe, a równocześnie ochronić ich przed tym, co przerasta ich możliwości i mogłoby doprowadzić do; ich załamania. Sprawy te nabierają tym większej doniosłości, im trudniejsze stają się zadania, jakie przy niezwykle szybkim rozwoju techniki wyrastają przed człowiekiem we współczesnym społeczeństwie. Prowadzenie szybkich pojazdów po zatłoczonych drogach, pilotowanie samolotów, szczególnie odrzutowych na dużych wysokościach i przy ogromnych, ponaddźwiękowych szybkościach, kierowanie statkami kosmicznymi, kontrola zautomatyzowanych urządzeń fabrycznych - oto przykłady takich zadań, z których każde stawia ludzkiemu organizmowi określone, niezwykle wysokie i trudne wymagania. Na przykład, u pilota samolotu lecącego w trudnych warunkach meteorologicznych wyłącznie według wskazań przyrządów pokładowych, łatwo mogą powstać złudzenia przestrzenne związane z sygnałami aparatu przedsionkowego. Powstaje wtedy konflikt pomiędzy pokazaniami aparatów wskazującymi na normalne położenie samolotu i złudzeniami równowagi, wyraźnie mówią-

18

cym np. o zagadkowym i niezrozumiałym przechyle. W tych warunkach u niektórych pilotów dochodzi do ostrej dezorganizacji (niedostrzeganie aparatów, fałszywe odczytanie ich pokazań, utrata zaufania do aparatury), która nieraz kończy się katastrofą (Boesler P., 1965). Konieczna staje się więc zarówno niezwykle staranna selekcja kandydatów do tego rodzaju zawodów, jak też bieżące badania ich stanu psychicznego przed każdorazowym przystąpieniem do pracy, jak wreszcie opracowanie programu szkolenia, opartego na naukowej znajomości wymaganych działań, uodparniającego ich na trudności i uwzględniającego też konieczność wypoczynku i ochrony przed przeciążeniem układu nerwowego. Udział psychologów klinicznych w takich badaniach wydaje się równie ważny jak udział lekarzy, fizjologów itd.

Przy całej doniosłości zadań profilaktycznych psycholog kliniczny ma jednak w swej codziennej praktyce najczęściej do czynienia z diagnozowaniem zaburzeń zachowania oraz z programowaniem i przeprowadzaniem - zwykle wspólnie z lekarzem - psychologicznych zabiegów korektywnych. Te sprawy też - obok podstawowych wiadomości z teorii zaburzeń zachowania-będą głównym przedmiotem tej pracy.

4d Psychologia kliniczna i psychiatria

Psychologia kliniczna przypomina swym charakterem inną naukę stosowaną, mianowicie medycynę, która również nie ogranicza się do działalności praktycznej, lecz prowadzi własne badania podstawowe, uogólniając wyniki kliniczne, eksperymentując w laboratorium ze zwierzętami czy korzystając z praktyki klinicznej dla rozwiązywania pewnych problemów naukowych. Szczególnie zbliża się psychologia kliniczna do psychiatrii, choć bynajmniej się z nią nie utożsamia. Różni się ona mianowicie od psychiatrii dwoma zasadniczymi cechami. Przede wszystkim dziedzina jej zainteresowań jest szersza, ponieważ zaburzenia zachowania obejmują-jak o tym przed chwilą wspomniano-oprócz zjawisk patologicznych, interesujących również psychiatrę, szereg zaburzeń nie wchodzących w zakres patologii i pozostających w sferze tzw. "normy" psychicznej. Po drugie zaś, nawet tam, gdzie psychologia kliniczna zajmuje się tymi samymi zjawiskami, co psychiatria, ujmuje je w odmiennym aspekcie. Psychiatria jest nadal bardzo silnie związana z medycyną ogólną, t j. z wykształceniem typu biologicznego, a z wyraźnym niedo-kształceniem w dziedzinie współczesnej psychologii. W rezultacie większość psychiatrów wskutek nieznajomości praw psychologicznych rządzących zachowaniem i jego zaburzeniami, jest skłonna traktować symptomy i syndromy psychopatologiczne - zgodnie ze swoim fachowym przygotowaniem-z jednostronnie biologicznego punktu widzenia, jako wyraz pewnych wrodzonych lub nabytych właściwości organicznych, de-

»•

19

cydujących o patologicznej "predyspozycji" osobnika, nie docenia zaś zależności zachowania od czynników psychologicznych, przede wszystkim społecznych. Jest to niewątpliwie częściowo uwarunkowane zdrową reakcją na fantastykę niektórych kierunków patopsychologii, np. szkół psychoanalitycznych, w rezultacie jednak prowadzi do jednostronnego i niepełnego poglądu na zaburzenia psychiczne.

Psychologia kliniczna zajmuje się właśnie przede wszystkim tym "psychologicznym aspektem" zaburzeń psychicznych. Nie jest ona bynajmniej identyczna z psychoanalizą, a chociaż wchłonęła pewne wartościowe idee różnych kierunków psychoanalitycznych, w jeszcze większym stopniu opiera się na badaniach nad uczeniem się i odruchami warunkowymi, nad swoistością działania w warunkach stressu psychicznego itd. Dysponując już sporym zasobem faktów, pewną - chociaż stale jeszcze niewystarczającą - znajomością praw psychologicznych rządzących powstawaniem zaburzeń zachowania oraz psychologicznych mechanizmów, które można uruchamiać w celach korektywnych, rozpatruje ona patologiczne zaburzenia zachowania w kontekście społecznym, widząc w nich nie tylko przyczynę zakłóceń w stosunkach osobnika z jego otoczeniem, ale też częściowy, a nieraz nawet całkowity skutek tych zakłóceń. Doceniając znaczenie uwarunkowań biologicznych, np. organicznych defektów mózgu, bierze ona jednak pod uwagę, że nawet chory psychicznie pozostaje istotą społeczną, i analizuje, jaki wpływ na patologiczne zachowanie mają aktualne stosunki społeczne chorego, jak dalece one prowokują te zachowania, a nawet pogarszają jego stan i stara się je kształtować tak, aby nie szkodziły mu, lecz-przeciwnie-działały korekcyjnie. Ponieważ człowiek jest zarówno żywym organizmem, jak i członkiem społeczeństwa, oba ujęcia - biologiczne i psychologiczne - dają dopiero pełny pogląd na choroby psychiczne, ich genezę i właściwy sposób walki z nimi.

...