anestezjo,_odp_na_pyt.doc

ANESTEZJOLOGIA

1. ZASADY POSTĘPOWANIA Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM

Gdy u nieprzytomnego pacjenta nie ma bezpośredniego podejrzenia zatrzymania krążenia, można najpierw kontrolować tętno na tętnicy promieniowej. Przy niewyczuwalnym tętnie promieniowym, należy badać tętnicę szyjną. Wskazane jest badanie tętna najpierw po jednej, później po drugiej stronie szyi, ale nigdy jednocześnie. Z powodu np. obrzęku tętno może być niewyczuwalne po jednej stronie, dlatego więc sprawdzamy obustronnie.
Brak tętna na tętnicy szyjnej rozstrzyga o zatrzymaniu krążenia.
Kontrola czynności życiowych pacjenta musi przebiegać możliwie szybko.
Dlatego doświadczony ratownik sprawdza wszystkie kliniczne objawy życia jednocześnie:
- wezwanie pacjenta,
- obserwacja ruchów klatki piersiowej i zabarwienia skóry,
- badanie tętna na tętnicy szyjnej
Dzięki temu można w ciągu kilku sekund rozpoznać utratę przytomności, zatrzymanie krążenia i oddychania.

ABC POSTĘPOWANIA RATUNKOWEGO
Czas, jaki upływa od momentu zatrzymania krążenia do podjęcia czynności ratunkowych, jest podstawowym czynnikiem warunkującym sukces reanimacji. Im szybciej przystąpimy do odpowiednich działań, tym większa jest szansa, że chory powróci do normalnego życia. Bardzo ważne są też oczywiście umiejętności i sprawność ratowników, a także stan organizmu pacjenta, jego potencjalna zdolność do życia.
Aby zwiększyć prawdopodobieństwo sukcesu działań ratunkowych ustalono proste i jasne zasady postępowania reanimacyjnego obowiązujące na całym świecie.
 

A (Airway) – zapewnić drożność górnych dróg oddechowych
1. Nieprzytomnego chorego ułożyć płasko na plecach na twardym i równym podłożu.
2. Usunąć ciała obce (kęsy pokarmu, sztuczna szczęka, krew, śluz, wymiociny itp.) z jamy ustnej:
głowę ratowanego układa się na bok i odciąga kąciki ust w dół, tak aby ewentualne wydzieliny wypłynęły na zewnątrz, palcem lub chusteczką mechanicznie oczyszcza się jamę ustną.
3. Odgiąć do tyłu głowę ratowanego:
ratownik jedną rękę podkłada pod szyję chorego i unosi jego kark do góry, drugą ręką uciska okolicę czołową i maksymalnie odgina głowę ku tyłowi - jest to podstawowy zabieg udrażniający drogi oddechowe. Utrzymać taką pozycję chorego.


B (Breathe) – prowadzić skuteczną wentylację czyli sztuczne oddychanie
Najskuteczniejszą metodą sztucznego oddychania jest metoda usta-usta. Wentylację należy prowadzić od chwili stwierdzenia bezdechu do powrotu oddychania lub przyjazdu karetki pogotowia.
Zacisnąć nos chorego, wdmuchiwać do jego ust swoje powietrze wydechowe, obserwować ruchy oddechowe klatki piersiowej i słuchać szmeru powietrza opuszczającego drogi oddechowe ratowanego.
Przy prawidłowej wentylacji klatka piersiowa unosi się i opada zgodnie z prowadzoną wentylacją, a powietrze wydechowe wydobywa się z ust z charakterystycznym szumem zaraz po zaprzestaniu wdechu.
Wykonuje się 12-15 wdechów na minutę.
Sprawdzać tętno na dużych tętnicach.
 

Sztuczne oddychanie u niemowląt i małych dzieci
Ze względu na małe wymiary twarzy niemowląt i małych dzieci, ratujący obejmuje swymi ustami zarówno usta jak i nos dziecka. Objętość wdmuchiwanego powietrza musi być znacznie mniejsza niż u dorosłych, często wystarczają "pełne usta". Główkę dziecka odchylamy umiarkowanie.
Częstość sztucznego oddychania jest następująca:
- u dorosłych co 5 sekund
- u dzieci co 4 sekundy
- u niemowląt i małych dzieci co 3 sekundy

C (Circulate) – prowadzić pośredni masaż serca
Przed rozpoczęciem masażu serca należy wykonać silne uderzenie pięścią w dolną część mostka, następnie
sprawdzić czy nie powróciło tętno i dopiero jeśli go nie ma rozpocząć masowanie.
Pośredni masaż serca czyli przez powłoki klatki piersiowej polega na rytmicznym uciskaniu odpowiednio ułożonymi dłońmi na wysokości środka klatki piersiowej. Mostek w miejscu ucisku musi się ugiąć 3-5 cm. Potrzeba do tego znacznej siły rzędu ok. 20 kg.
Ratownik klęczy na podłożu przy ratowanym tak, aby jego barki znajdowały się ponad mostkiem ratowanego, ręce ma wyprostowane w łokciach, dłonie ułożone jedna na drugiej i ucisk na mostek wywiera dłoniową powierzchnią nadgarstka.
Gdy reanimację prowadzi jedna osoba to na 2 wdmuchnięcia powietrza przypada 30 uciśnięć.

Chorego nieprzytomnego, ale z wydolnym układem oddechowym i krążeniowym, należy ułożyć w pozycji bezpiecznej inaczej zwanej boczną ustaloną. Zapobiega się w ten sposób zachłyśnięciu, zapadaniu języka i opadaniu żuchwy. Ponadto w tym ułożeniu treść znajdująca się w gardle i jamie ustnej sama wypływa na zewnątrz.
Chorego nie przenosimy (jeżeli jest to możliwe) z miejsca utraty przytomności, nie próbujemy posadzić ani postawić na nogi. Chorego pozostawiamy w takim ułożeniu do czasu nadejścia fachowej pomocy sprawdzając okresowo, czy chory oddycha i czy ma wyczuwalne tętno.

Pozycja bezpieczna:
Głowę chorego odgiąć do tyłu, twarz skierować do podłoża, kończynę górną dalszą od podłoża zgiąć w stawie łokciowym, a rękę podłożyć pod twarz.
Kończynę górną bliższą podłoża wygiąć w stawie łokciowym i wysunąć do tyłu.
Kończynę dolną bliższą podłoża zgiąć w stawie kolanowym i wysunąć do przodu. Kończynę dolną dalszą od podłoża wyprostować.

2. ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

Śmierć mózgu jest jednoznaczna z nieodwracalnym ustaniem funkcji pnia mózgu.

Jednak nie wszystkie komórki mózgu muszą być martwe do stwierdzenia śmierci mózgu. Rozpoznanie przebiega dwuetapowo:

1 etap wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu:

- stwierdzenie, że chory jest w śpiączce

- stwierdzenie, że chory jest sztucznie wentylowany

- rozpoznanie przyczyny śpiączki

- wykazanie strukturalnego uszkodzenia mózgu

- stwierdzenie, że uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości      terapeutycznych i upływu czasu

Wykluczenie:

- chorych zatrutych i pod wpływem działania niektórych środków farmakologicznych (narkotyk, neuroleptyki, środki nasenne, środki usypiające, środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane)

- chorych w stanie hipotermii (wywołanej czynnikami zewnętrznymi)

- chorych z zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynologicznymi

- chorych z drgawkami i prężeniami

- noworodków donoszonych mających mniej niż 7 dni życia

2 etap  wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu:

- brak odruchów pniowych:

- reakcja źrenic na światło

- odruchu rogówkowego

- spontanicznych ruchów gałek ocznych, ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej z zimną wodą

- reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych

- odruchów wymiotnych i kaszlowych

- odruchu oczno-głowowego

- trwałość bezdechu

Sprawdzenie powyższych zaburzeń czynności musi nastąpić w dwukrotnym badaniu przeprowadzonym w odstępie 3 godzin.

3. ZMARŁY JAKO DAWCA NARZĄDÓW – PROBLEMY ETYCZNE

4. OSTRA NIEDROŻNOŚĆ ODDECHOWA. SPOSOBY UDRAŻNIANIA DRÓG ODDECHOWYCH

Przyczyny:

Zatrzymanie krążenia

Śpiączka

Uraz, zniszczenie krtani

Anafilaksja

Zadławienie

Substancje drażniące

Ciało obce

Infekcja

Astma

Neurogenne

Wstrząs

Objawy:

Głośny oddech

Stridor wdechowy

Świsty wydechowe

Bulgotanie

Chrapanie

Pianie (skurcz głośni)

Co robić?

U nieprzytomnego: odgiąć głowę, unieść żuchwę (manewr Esmarcha)

U przytomnego: 5 uderzeń między łopatki, 5 uciśnięć nadbrzusza, zachęcać do kaszlu

              Sposoby przyrządowe:

                            Rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, przełykowo-tchawicza

                            Maska krtaniowa

                            Intubacja

                            Tracheotomia             

                            Konikotomia

5. TRANSPORT O2 I CO2 W ORGANIZMIE CZŁOWIEKA

Tlen i dwutlenek węgla to gazy oddechowe, które muszą być wydajnie transportowane po całym organizmie. Oba gazy przenoszone są wraz z krwią, jednak w różny sposób.

Transport tlenu (O2) przebiega na dwa sposoby.

1. Około 3% tlenu, który dostaje się do krwi ulega fizycznemu rozpuszczeniu w osoczu.

2. Pozostałe 97% tlenu przenoszone jest w erytrocytach. Obecna w nich hemoglobina łączy się z tlenem i powstaje tzw. oksyhemoglobina.

Cząsteczka hemoglobiny jest tzw. tetramerem, czyli składa się z czterech połączonych ze sobą łańcuchów białkowych (dwa łańcuchy typu alfa i dwa typu beta). Każda z podjednostek posiada wbudowany związek organiczny - hem. Wewnątrz cząsteczki hemu znajduje się atom żelaza dwu wartościowego Fe2+, który ma możliwość przyłączania jednej cząsteczki tlenu. Połączenie to jest nietrwałe, dzięki czemu tlen może być uwalniany w tkankach organizmu.

Transport dwutlenku węgla (CO2) przebiega na trzy sposoby.

1.      ~ 10% dwutlenku węgla rozpuszcza się fizycznie w osoczu.

2.      ~ 20% dwutlenku węgla transportowane jest w połączeniu z białkami osocza i z białkową częścią hemoglobiny.

3.      ~ 70% przenoszone jest w osoczu w formie jonów wodorowęglanowych HCO3-. Jony te tworzone są z CO2 i H2O m.in. w erytrocytach.

6. ROLA NEREK W UTRZYMANIU RKZ

Nerki są jedynym narządem zdolnym do aktywnej eliminacji jonów wodorowych w warunkach fizjologicznych i do regeneracji zmniejszonej pojemności buforowej płynów ustrojowych.

Rola nerek w gospodarce jonu H+ polega na:

1.      resorpcji zwrotnej wodorowęglanów przesączonych w kłębuszkach nerkowych

2.      regeneracji wodorowęglanów w procesie wytwarzania kwaśności miareczkowej i amoniogenezy.

Eliminacja wolnych jonów wodorowych (nie zbuforowanych przez fosforany lub amoniak) nie ma większego znaczenia gdyż ich dobowa ilość jest mniejsza niż 0,1 mmol/l.

Błona podstawna kłębuszków nerkowych jest zupełnie przepuszczalna dla anionów HCO3-. Muszą więc one ulec resorpcji zwrotnej.

Resorpcja zwrotna przesączonych wodorowęglanów zachodzi dzięki wydzielaniu jonów H+ z komórek kanalikowych do światła kanalika.

Jon H+ łącząc się z anionem wodorowęglanowym, tworzy kwas węglowy, rozpadający się do H2O i CO2. Na miejsce wydzielonych do światła kanalików jonów H+ do komórek wchodzi jon Na+, przenoszony dalej do krwi jako NaHCO3.

Z moczem wydalane jest wiele substancji o właściwościach buforujących. Ich obecność w moczu umożliwia wydalanie jonów wodorowych, mimo występowania względnie niskiego gradientu stężenia jonów wodorowych pomiędzy światłem kanalików a wnętrzem komórek cewek nerkowych.

Należą do nich:

-          w warunkach fizjologicznych:

o       fosforany dwuzasadowe (pK=6,8)

o       kreatynina (pK=4,97)

o       kwas moczowy (pK=5,75)

-          w stanach patologii:

o       ketokwasy (np. kwas b-hydroksymasłowy).

Ze względu na łączną ilość fosforanów wydalanych z moczem w ciągu doby (ok. 30-50 mmol/l) oraz wartość pK dwufosforanów, stanowią one najważniejszy układ buforowy w moczu w stanie fizjologii.

Ilość jonów wodorowych wydalanych z moczem w postaci H2PO42- lub innych słabych kwasów stanowi tzw. kwaśność miareczkową moczu.

Amoniogeneza

Eliminacja jonów H+ dzięki amoniogenezie zachodzi jedynie w obecności glutaminy. Glutamina ulega deamidacji, a następnie dezaminacji tlenowej pod wpływem glutaminazy I i degydrogenazy glutaminianowej tworząc amoniak. Transport powstałego amoniaku do światła kanalika odbywa się zgodnie z gradientem stężeń i jest procesem czysto fizycznym.

W świetle kanalika amoniak łączy się z jonem H+ aktywnie wydzielanym przez komórki tworząc jon amonowy, dla którego błony komórkowe są nieprzepuszczalne.

Amoniogeneza wzmaga się w stanach kwasicy i wydalania moczu o niskim pH.

U podstaw resorpcji zwrotnej wodorowęglanów oraz procesów wytwarzania kwaśności miareczkowej i amoniogenezy leży aktywne wydzielanie jonów wodorowych, skojarzone z resorpcją zwrotną Na+.

Miejsce wydzielania H+ w nefronie

Aktywny transport jonów H+ do światła kanalików nerkowych ma miejsce zarówno w kanaliku bliższym jak i dalszym.

Dla zaistnienia tego procesu niezbędna jest obecność enzymu – anhydrazy węglanowej (AW). Anhydraza węglanowa kanalika bliższego znajduje się w rąbku szczoteczkowym luminalnej powierzchni komórek, W kanalikach dalszych aktywność tego enzymu jest mniejsza i umiejscowiona na powierzchni bocznopodstawnej komórek.

Anhydraza węglanowa katalizuje reakcję uwodnienia CO2 do H2CO3, rozpadającego się na H+ i HCO3-. Anhydraza węglanowa przyspiesza tę reakcję około 10000 razy.

Duża aktywność AW na luminalnej powierzchni kanalika bliższego sprawia, że nawet przy bardzo intensywnym wydzielaniu H+ powstający w świetle kanalika H2CO3 jest natychmiast rozkładany do H2O i CO2.

Regulacja wydalania jonów H+

Wydalanie jonów H+ przez nerki jest regulowane przez:

a)      zmiany w ukrwieniu nerek

b)     stężenie jonów H+ we krwi dopływającej do nerek

c)      zmiany stężenia jonów K+ w osoczu.

Ad. a)

Spadek ukrwienia nerek wywołany hipowolemią pobudza resorpcję sodu w kanalikach nerkowych. Ponieważ wydalanie jonów H+ do płynu kanalikowego jest nierozerwalnie związane z wytwarzaniem jonów HCO3- przenikających do krwi, łatwo można wyjaśnić mechanizm powstawania zasadowicy u chorych z hipowolemią.

Ad. b)

Wzrost stężenia jonów H+ we krwi (kwasic...