Ratownictwo medyczne

W3  22.04.2006  

Zawał mięśnia sercowego

Definicja

Jest to stan chorobowy, w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego

obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego na czas wystarczająco długi, aby rozwinęła się martwica.

Podstawowe typy zawału mięśnia sercowego:

·         z załamkiem Q (pełnościenny)

·         bez załamka Q (niepełnościenny, Fala Pavdea; czyt. Parde)

Patofizjologia:

§                miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) - 90%

§                obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych

§                anomalie tętnic wieńcowych

Skurcz naczyń wieńcowych niewiadomego pochodzenia

·         napęd – siła skurczu, wyrzut komory

·         stan naczyń

·         opór na obwodzie

-          mięśnie gładkie podatne na impulsy układu współczulnego i przywspółczulnego

-          impulsacja hormonalna – adrenalina, kortyzon

Czynniki ryzyka

§                niezależne:

-                 wiek

-                 płeć

-                 obciążenie rodzinne

§                zależne:

-                 palenie papierosów

-                 nadciśnienie tętnicze

-                 zaburzenia gospodarki tłuszczowej (cholesterol, kwasy tłuszczowe)

-                 nadwaga

-                 cukrzyca

-                 siedzący tryb życia

-                 stres

Rozpoznanie zawału:

1.             ból stenokardialny (niedokrwienny, ischemiczny) w wywiadzie – charakter, czas trwania

2.             zmiany w zapisie EKG (fala Pavdea, załamek Q)

3.             zmiany aktywności enzymów (troponina)

Ø      Prawidłowo zebrany wywiad – 70-80% trafnych rozpoznań

Ból stenokardialny:

§                zlokalizowany w klatce piersiowej

§                o charakterze gniecenia, pieczenia, ucisku

§                trwa 30 minut, stale lub nawraca

§                nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny

§                towarzyszy mu silny lęk przed śmiercią, poty, osłabienie, duszność

§                promieniuje do lewej łopatki, kończyny górnej, żuchwy.

Objawy zawału:

§                ból stenokardialny

§                lęk, strach przed śmiercią, poty, osłabienie

§                objawy wstrząsu kardiogennego

– spadek RR, blade powłoki skórne

§                zaburzenia rytmu (bradykardia, skurcze dodatkowe, częstoskurcz)

§                zaburzenia przewodnictwa (bloki A – V)

§                dolegliwości gastryczne

Postacie kliniczne zawału:

§                postać bólowa

§                postać bezbólowa – (wstrząs, ostra niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca)

§                postacie nietypowe – przebiegające pod maską innych chorób (postać gastryczna)

§                izolowany zawał prawej komory (hipotonia, ostra niewydolność prawokomorowa, wstrząs)

Zmiany w zapisie EKG:

§                wysoki, szpiczasty, dodatni załamek T  (niedokrwienie)

§                wysokie uniesienie odcinka ST – fala Pardeego (uszkodzenie)

§                patologiczny załamek Q – szeroki, głębszy niż ¼ załamka R (martwica)

Lokalizacja obszaru zawału

Zmiany aktywności enzymów:

§                Mioglobina, troponina M i T – (wzrost bezpośrednio po zawale)

§                CPK – (wzrost po 2 – 6 h, szczyt – 2 doba)

§                Aspat – (wzrost po 6 – 12 h, szczyt – 2 doba)

§                Alat – (wzrost w 2 - 4 doba, szczyt - 4 doba)

§                GGTP – (wzrost w 6 dobie, szczyt – 14 doba) – enzym zastoinowy w chorobach wątroby

Postępowanie w zawale m. sercowego:

§                unieruchomienie chorego, p/wskazany jest jakikolwiek wysiłek fizyczny

§                nie podawać leków domięśniowo – zafałszowanie wyników badań enzymatycznych

§                pozycja leżąca, unieruchomienie

§                nitrogliceryna podjęzykowo -1 tabletka lub 2 dawki aerozolu

§                Aspiryna 75- 150 mg (wystarczające dawki !)

§                tlen

§                pewne wkłucie dożylne

§                transport do szpitala

§                Leczenie przeciwbólowe:

-                 Morfina 2 mg dożylnie co 5 minut, aż do ustąpienia bólu – pod kontrolą akcji serca, RR, oddechu

-                 Neuroleptoanalgezja:

                  0,1 mg FN

                  5 mg DHBP

                  10 ml 5% glukoza

§                Monitorowanie parametrów życiowych

Podsumowanie – MONA:

M – morfina

O – tlen

N – NTG

A – aspiryna

Leczenie fibrynolityczne – wskazania:

§                nie więcej niż 12 h od incydentu bólowego

§                zmiany w EKG

§                uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych

§                brak patologii załamka Q

§                wysoki załamek R, obniżenie odcinków ST w V1-V2

§                świeży blok lewej odnogi pęczka Hissa

Leczenie fibrynolityczne – przeciwwskazania:

§                bezwzględne:

-                 udar krwotoczny w ciągu ostatnich 6 miesięcy

-                 aktywne krwawienie wewnętrzne

-                 rozwarstwiający tętniak aorty

§                względne:

-                 nadciśnienie >180/110

-                 leczenie doustnymi lekami antykoagulacyjnymi

-                 duży zabieg operacyjny, uraz głowy w ostatnie 4 tyg.

-                 aktywna choroba wrzodowa

-                 ciąża, okres połogu

-                 przebyte leczenie fibrynolityczne – streptokinaza (wskazane leczenie – aktywator plazminogenu, urokinaza)

Ankieta kwalifikująca do trombolizy:

1.             RR skurczowe < 180 mmHg – TAK

2.             RR rozkurczowe < 100 mmHg – TAK

3.             Czy ból trwa dłużej niż15 min. – TAK

4.             Udar krwotoczny lub inna choroba OUN w ciągu ostatnich 6 mies. – NIE

5.             Zabieg operacyjny lub uraz głowy  przez ostatnie 2 tyg. – NIE

6.             Zaburzenia krwawienia – NIE

7.             Ciąża – TAK, NIE

Leczenie szpitalne:

...