Załącznik Nr 1
do Rozporządzenia Ministra
Gospodarki Przestrzennej
i Budownictwa
z dnia 14 listopada 2000 r.
W N I O S E K
O NADANIE UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH
I. Wnoszę o nadanie uprawnień zawodowych w dziedzinie geodezji i kartografii w następują-
cych zakresach*):
1. Geodezyjne pomiary sytuacyjno-wysokościowe, realizacyjne i inwentaryzacyjne.
2. Rozgraniczenie i podziały nieruchomości (gruntów) oraz sporządzanie dokumentacji do
celów prawnych.
3. Geodezyjne pomiary podstawowe.
4. Geodezyjna obsługa inwestycji.
5. Geodezyjne urządzanie terenów rolnych i leśnych.
6. Redakcja map.
7. Fotogrametria i teledetekcja.
*) niepotrzebne skreślić
II. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. ................................................ 2. ................................... 3. ..........................................
(nazwisko) (imię) (nazwisko panieńskie)
4. .............................................................. 5. ...................................................................
(imiona rodziców) (data i miejsce urodzenia)
6. ............................................................... 7. ...................................................................
nr PESEL (wykształcenie)
8. ........................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok ukończenia)
9. ........................................................................................................................................
(adres zamieszkania i kod pocztowy)
10. ........................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
III Oświadczenie
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Główny Urząd Geodezji i Kartografii z siedzibą w Warszawie, przy ul. Wspólnej 2, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych zawartych w administrowanym przez GUGiK centralnym rejestrze osób posiadających uprawnienia zawodowe.
Jednocześnie potwierdzam, iż zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie, a w szczególności o możliwości wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania, a także celu zbierania danych.
............................................................
(data i podpis)
IV. PRZEBIEG PRAKTYKI ZAWODOWEJ
L.p.
Nazwa zakładu pracyi adres
Zajmowane stanowiska(w okresie od - do)
Liczba lat praktyki zawodowej *)
Razem :
*) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
Oświadczenie
Stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku
V. Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. uwierzytelniony odpis (kopię) dyplomu szkoły wyższej lub średniej.
2. opis prac geodezyjnych i kartograficznych wykonywanych podczas dotychczasowej praktyki zawodowej.
3. oświadczenie, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 3,
4. kopię świadectwa posiadanych uprawnień zawodowych,
5. zaświadczenia i opinie zakładów pracy, potwierdzające nabytą praktykę zawodową,
6. *)...................................................................................................................................
*) wymienić dokumenty, które według uznania osoby zainteresowanej mają wpływ na ocenę jej dorobku zawodowego.
leopardg