........................................ ........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Polecenie powypadkowe nr...
Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego – protokół Nr.../... r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (protokół powypadkowy) z dnia.................................r., w związku z wypadkiem, jakiemu w dniu....................................... r. uległa/uległ..................................................................................,
(imię i nazwisko)
doznając (określić skutki wypadku)..................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...,
polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości z zakresu bhp:
1. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................Termin realizacji:.......................................................................................................................... Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizację:...........................................................................
2. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................Termin realizacji:.......................................................................................................................... Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizację:...........................................................................
3. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Termin realizacji:.......................................................................................................................... Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizację:...........................................................................
............................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
1
Szkolenia bhp w firmie©
zakbhpdg