........................................ ..........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Kierujemy na badanie:
Wstępne
Okresowe
Kontrolne
PESEL...................................
Panią/Pana................................................................................................................................................................., urodzoną/urodzonego w............................................................................................................................................. (miejscowość i data)
Która/który będzie
Jest zatrudniona/zatrudniony
Na stanowisku.............................................
Charakter pracy
Biurowa
Biurowa przy komputerze (liczba godzin:...)
Fizyczna (ciężkość pracy:........................................, wydatek energetyczny:.......................................................)
Inny charakter pracy................................................................................................................................................
Wymuszona pozycja ciała.......................................................................................................................................
Opis stanowiska pracy
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................
(krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacji stanowiska pracy i elementów jego wyposażenia oraz podstawowych czynności, sposobów i czasu ich wykonywania)
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić znak X przy danym czynniku)
1.
Stanowisko decyzyjne
Monotonia pracy
Narażenie życia
2.
Samochodem
Wózkiem widłowym
Maszyną w ruchu
3.
Nocna
4.
Nadmierny wysiłek fizyczny
5.
Do 3 metrów
Powyżej 3 metrów
6.
Liczba godzin w hałasie:..., natężenie......................................................................
7.
Miejscowa
Ogólna (pomiary...................................................)
8.
Gorący
Zimny
9.
Wymienić jakie:........................................................................................................
Czas pracy:................................................................................................................
Stężenie:....................................................................................................................
10.
11.
HIV
HCV
Inne:........................
12.
Ile kilogramów:.........................................................................................................
zakbhpdg