NADCIŚNIENIE W CIĄŻY
Etiopatogeneza:
Ø W prawidłowej ciąży wytwarzane są substancje obkurczające naczynia krwionośne
Ø Działanie tych substancji powoduje silny skurcz naczyń i niedostateczną perfuzją łożyska co w następstwie prowadzi do:
v Niewystarczającego zaopatrzenia płodu w krew i niekiedy do opóźnienia jego rozwoju;
v Uwolnienia substancji o działaniu kurczącym naczynia co powoduje nadciśnienie i zmniejszenie przepływu nerkowego
Klasyfikacja:
Ø Przewlekłe – kobieta chorowała na nadciśnienie tętnicze jeszcze przed ciążą
Ø Indukowane ciążą – nadciśnienie tętnicze występujące tylko podczas w ciąży
Ø Stan przedrzucawkowy – nadciśnienie + białkomocz
Ø Rzucawka – nadciśnienie + białkomocz + drgawki
Przewlekłe nadciśnienie
Rozpoczyna się przed ciążą lub przed ukończeniem 20 tygodnia ciąży, utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie ( wartości ciśnienia większe bądź równe 140/90 mmHg)
Dzielimy je na:
Ø Łagodne
Ø Umiarkowane
Ø Ciężkie
Stan przedrzucawkowy
Wzrost RR i białkomocz po zakończeniu 20 tygodnia ciąży (z wyjątkiem ciążowej choroby trofoblastycznej)
Łagodny stan przedrzucawkowy
Ø Ciśnienie większe bądź równe 140/90mmHg ,mierzone dwukrotnie w odstępie 6 godzin
Ø Białkomocz: dobowa utrata białka z moczem > 300mg lub w pojedynczej próbówce
Ciężki stan przedrzucawkowy
Ø Skurczowe w spoczynku > 160 lub rozkurczowe > 110
Ø Białkomocz < 5 g
Ø Skąpomocz < 500 ml/dobę
Ø Zaburzenia OUN lub narządu wzroku, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości
Ø Obrzęki płuc
Ø Bóle w nadbrzuszu
Ø Upośledzenie funkcji wątroby
Ø Małopłytkowość
Rzucawka:
Jest to stan przedrzucawkowy z napadem drgawkowym i nadciśnieniem przewlekłym.
WYWIAD
Ø Ocena przyczyn nadciśnienia pierwotne czy wtórne, czynniki ryzyka: otyłość, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, choroba niedokrwienna serca, choroby nerek, palenie papierosów.
Ø Ocena zaawansowania choroby i ryzyko powikłań narządowych, przerost lewej komory, uszkodzenie nerek.
Ø Zmiana sposobu leczenia: odstawienie inhibitorów konwertazy, angiotensyny i agonisty receptorów angiotensyny II ; wybór leku hipotensyjnego.
RYZYKO W PRZEBIEGU CIĄŻY
Ø Obumarcie ciąży
Ø Wystąpienie stanu przedrzucawkowego i rzucawki
Ø Przedwczesne oddzielenie łożyska
Ø Konieczność wcześniejszego ukończenia ciąży
Ø Śmierć matki
SZCZEGÓLNIE NARAŻONE SĄ KOBIETY:
Ø W wieku > 40 lat
Ø Z ciśnieniem > 160/ 110 mmHg
Ø Z nadciśnieniem trwającym > 15l
Ø Chore na cukrzyce
Ø Ze schorzeniem nerek
Ø Z kardiomiopatią
Ø Koartakcją aorty
Ø Ze schorzeniami tkanki łącznej
Ø Z obecnością antykoagulanta toczeniowego
Ø Z wywiadem położniczym – strata ciąży
POSTĘPOWANIE U CIĘŻARNYCH Z NADCIŚNIENIEM PRZEWLEKŁYM
Ø Badanie USG płodu od 8 tygodnia ciąży co 4 tygodnie celem oceny wzrastania płodu.
Ø Ocena stanu płodu: od 32 tygodnia ciąży ( wcześniej gdy nałoży się stan przedrzucawkowy lub gdy będzie podejrzenie IUGR) zakres i częstość uzależniona od ciężkości schorzenia zasadniczego.
Ø Wykonywanie badan laboratoryjnych
Ø Badania EKG
LECZENIE HIPOTENSYJNE
Ø Łagodne nadciśnienie tętnicze: próba odstawienia leku hipotensyjnego, wnikliwa obserwacja RR, ponowne rozpoczęcie leczenia gdy RR wynosi 150 – 160 mmHg lub rozkurczowe 100 – 110 mmHG.
Ø Cieżkie nadciśnienie, terapia kilkoma lekami, wieloletni przebieg nadciśnienia z obecnościa powikłań.
Wybór leków:
Metyldopa (pierwszy rzut) rozszerza naczynia w łożysku
Dihydralazyna
Labetolol
Nifedypina
STAN PRZECIWRZUCAWKOWY – CZYNNIKI RYZYKA
Ø < 20 lat / >40 lat
Ø Pierwiastka
Ø Nadciśnienie przewlekłe
Ø Układowy toczeń trzewny
Ø Cukrzyca
Ø Choroby nerek
Ø Stan przedrzucawkowy lub rzucawka w poprzedniej ciąży
Ø Ciąża mnoga
Ø Ciążowa choroba trofoblastyczna
Ø Obrzęk płodu
POWIKŁANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
Ø U matki
v Niewydolność nerek
v Niewydolność krążenia
v DIC
v Encefalopatia nadcisnieniowa
Ø U dziecka
v Zgon wewnątrzmaciczny
v Wcześniactwo i jego konsekwencje
v Zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu
v Niedotlenienie wewnątrzmaciczne
ROZPOZNANIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
Objawy podmiotowe:
Ø Ból głowy
Ø Zaburzenia widzenia
Ø Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu
Ø Nudności i wymioty
Ø Duszność
Ø Oliguria, nagłe pojawienie się obrzęków uogólnionych i wzrost masy ciała
Ø Ciągły ból brzucha
Ø Skurcze macicy
Objawy przedmiotowe:
Ø Podwyższone RR
Ø Skurcz naczyń siatkówki
Ø Bolesność w prawym podżebrzu
Ø Wzrost napięcia macicy
Ø Zaburzenia tętna płodu
Ø Uogólnione obrzęki
Badania laboratoryjne:
Ø Wzrost hematokrytu
Ø Białkomocz
Ø Stężenie kwasu moczowego > 5 mg% w surowicy
Ø Stężenie kreatyniny > 0,9 mg%
Ø Podwyższenie enzymów wątrobowych ASPAT > 70u/l
Ø Liczba płytek
Ø Zaburzenia krzepnięcia
POSTĘPOWANIE:
Stan łagodny:
Ø Leczenie ambulatoryjne
v Wypoczynek w łóżku
v Kontrola RR
v Ocena stanu płodu KTG
Ø Leczenie szpitalne
v Wypoczynek w łózku
v Normalna dieta
v Kontrola RR co 4 h
v Codzienne: ważenie, ocena diurezy, ruchów płodu, białkomoczu dob, KTG
v 2 x w tygodniu: hematokryt, płytki, ASPAT
v 2 x w miesiącu ocena wzrostu płodu
Stan ciężki:
Ø Hospitalizacja
Ø Stabilizacja stanu ciężarnej
Ø Porób po 34 tyg.
Ø Przed 34 tyg. postępowanie wyczekujące pod warunkiem kontroli RR
Ø Reżim łóżkowy
Ø Codzienna kontrola, masy, morfologii, ASPAT, białkomocz.
Ø Codzienna ocena stanu płodu, liczenie ruchu płodu, KTG, profil biofizyczny
Ø 28 – 32 tydzień: sterydy w celu profilaktyki RDS
Ø Leczenie hipotensyjne
Ø Profilaktyka wystąpienia rzucawki
WSKAZANIA DO NATYCHMIASTOWEGO UKOŃCZENIA CIĄŻY
Ø Nieskuteczna farmakoterapia w kontroli ciśnienia tętniczego
Ø Liczba płytek < 100.000/mm3
Ø Postępujące pogorszenie funkcji wątroby i/lub nerek
Ø Utrzymujący się silny ból głowy, zaburzenia widzenia
Ø Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności, wymioty
Ø Znaczne ograniczenie wzrastania płodu
Ø Nieprawidłowe wyniki monitorowania stanu płodu
LECZENIE HIPOTENSYJNE –
Przełom nadciśnieniowy:
Ø Unikać gwałtownego obniżenia ciśnienia
Ø Hydralazyna – dożylnie
Ø Labetala
Ø Nitrogliceryna
...
sukienka