1. Wniosek za okres od................................do.....................................................
Instytucja przyjmująca wniosek:
Data wpłynięcia wniosku:
Nr wniosku:
Osoba przyjmująca wniosek:
Podpis i pieczęć:
2. DANE BENEFICJENTA
Nazwa/Imię i nazwisko*:....................................................................................
ul. ...................................................................................miejscowość:............................................kod:..............
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ........................................
Osoba wyznaczona do kontaktów :
1) w części dot. postępu finansowego
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
2) w części dot. przebiegu realizacji projektu
3.Nazwa Programu - Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego 2007-2013
4. Nr Priorytetu......... ..........................., Nr Działania ……………….., Kategoria interwencji...........................
5. Nazwa projektu........................................................................................
6. Numer projektu: .......................................................................................
7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie projektu nr ....................z dnia ...............na kwotę:.............................PLN, słownie:........................................................................... (tj. dotacja rozwojowa/dofinansowanie dla p.j.b.), w tym:
EFRR .................................................. PLN, co stanowi.............% wydatków kwalifikowalnych
Budżet państwa ................................., PLN, co stanowi.............% wydatków kwalifikowalnych
8. Okres realizacji projektu .....................................................................
9. Płatność - zaliczkowa, pośrednia, końcowa lub rozliczenie wydatków*
10. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem .................................... PLN
10a. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji) ...................................PLN
10b. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części odpowiadającej pomocy publicznej)...............................PLN
10c. Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których oblicza się wkład funduszy UE na poziomie RPO WM – podstawa certyfikacji ..............................PLN
11. Wnioskowana kwota dotacji rozwojowej**:
EFRR ................................................ PLN, co stanowi …… % wydatków kwalifikowalnych
Budżet państwa …………………..…. PLN, co stanowi …… % wydatków kwalifikowalnych
11a. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu (po autoryzacji) .......................................PLN
11b. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE ..........................................................PLN
11c. Płatność pośrednia/końcowa .........................................PLN
11d. Płatność zaliczkowa ......................................................PLN
11e. Nierozliczone środki przekazane w ramach zaliczki ..................................................................PLN
11f. Ogólna kwota do wypłaty ................................................PLN
12. Kwota dotychczas otrzymanej dotacji rozwojowej (narastająco)**:
13. Wyodrębniony dla projektu rachunek bankowy dotacji rozwojowej beneficjenta, zgodny z umową/decyzją o dofinansowanie projektu, prowadzony w banku ................................................. ..........................................., numer ......................................................, na który należy przekazać dotację rozwojową**.
* Niepotrzebne skreślić
** Nie dotyczy państwowych jednostek budżetowych (p.j.b.)
1
L.p.
Nazwa i numer dokumentu
Data wystawienia dokumentu
Numer księgowy lub ewidencyjny
Data zapłaty
Nazwa towaru lub usługi
Kwota dokumentu brutto
Kwota dokumentu netto
Kwota kwalifikowalna towaru lub usługi przedstawiona we wniosku
GOTI94