(imię i nazwisko)
(adres)
(nazwa i nr dokumentu tożsamości)
......................................
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE
Niniejszym upoważniam Panią / Pana* .................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
legitymującą się / legitymującego się* .................................................
.......................................................................................................
(seria i numer dokumentu tożsamości osoby upoważnionej)
do występowania w moim imieniu o …………….tu wpisać co ……………………..
* niepotrzebne skreślić
..............................
(podpis)
TomasPL79