ROK V
Ćwiczenie 1. Białaczki u dzieci.
Białaczki są najczęstszymi nowotworami wieku dziecięcego - stanowią 30 % nowotworów u dzieci. Występują z częstością ~4 przypadków na 100.000 dzieci. Można je podzielić na:
a) a) ostre (95 %):
ü ü ostre białaczki limfoblastyczne ALL, stanowiące około 80 % przypadków,
ü ü ostre białaczki nielimfoblastyczne (nie – ALL, ANLL), stanowiące ok. 16 % przypadków:
Ø Ø ostre białaczki szpikowe AML,
Ø Ø ostre białaczki niezróżnicowane komórkowo;
b) b) przewlekłą białaczkę szpikową CML, występującą w ok. 3 % przypadków:
ü ü typu dziecięcego – Ph (-);
ü ü typu dorosłych – Ph (+).
Najczęściej zachorowania na białaczkę mają miejsce pomiędzy 2 i 5 rż. Jest to choroba nowotworowa klonalna (rozplem klonu komórkowego), pierwotnie uogólniona. Transformacja nowotworowa dotyczy komórki pnia (CD34) i przejawia się różnym fenotypem. Zależnie od typu transformacji, komórki nowotworowe osiągają różny stopień dojrzałości.
Ryzyko wystąpienia ostrych białaczek jest większe po leczeniu guzów litych, u dzieci z wrodzoną niewydolnością szpiku, u drugiego bliźniaka jednojajowego, jeżeli pierwszy zachorował, oraz u Murzynów (zwłaszcza typ ANLL).
Etiologia białaczek jest wieloczynnikowa i niedokładnie znana. W ich powstawaniu biorą udział:
· · promieniowanie jonizujące,
· · czynniki chemiczne, w tym:
Þ Þ związki aromatyczne, np. benzen,
Þ Þ leki, np. cytostatyki alkilujące;
· · czynniki biologiczne – retrowirusy;
· · czynniki genetyczne, np. białaczki częściej występują w zespołach Downa, Blooma i Fanconiego. U rodzeństwa dziecka z białaczką szansa na zachorowanie wynosi 25 %.
W momencie wykrycia białaczki masa komórek nowotworowych wynosi 1012.
Diagnostyka ostrych białaczek obejmuje:
¨ ¨ badanie cytologiczne i cytochemiczne (mielogram);
¨ ¨ badanie immunologiczne;
¨ ¨ badanie cytogenetyczne.
Ostra białaczka limfoblastyczna.
Objawy kliniczne ostrej białaczki:
a) a) wiek dziecka zwykle 2 – 10 lat,
b) b) brak typowych objawów,
c) c) bóle kończyn,
d) d) stany podgorączkowe lub gorączka,
e) e) bladość skóry i śluzówek,
f) f) objawy ogólne: osłabienie, szybkie męczenie się, senność, drażliwość, duszność i apatia, utrzymujące się przez 2 – 3 tyg.,
g) g) objawy niedokrwistości,
h) h) tachykardia,
i) i) hepatosplenomegalia i limfadenopatia,
j) j) częste, niekiedy oportunistyczne infekcje o ciężkim przebiegu,
k) k) skaza małopłytkowa, przejawiająca się punkcikowatymi wybroczynami, siniakami i łatwym krwawieniem. Pojawia się dość późno,
l) l) zespół z nadlepkości (przy leukocytozie > 100.000), powodujący udary mózgu i hipoksemię.
Badania dodatkowe: w badaniu morfologii krwi stwierdza się blastozę i przerwę białaczkową (hiatus leukaemicus), niedokrwistość normocytowa normochromiczna (MCHC w normie, retikulocytoza = 0), małopłytkowość, neutropenia. Sama blastoza bez badania szpiku nie wystarcza do rozpoznania białaczki, gdyż występować może również w innych chorobach, np. mononuklozie. W badaniu mikroskopowym szpiku stwierdza się wyparcie linii erytrocytarnej, trombocytarnej i prawidłowych elementów linii leukocytarnej (zawsze występuje granulocytopenia lub agranulocytoza), spowodowane rytmicznym namnażaniem się blastów. Zajęcie szpiku powoduje objawy pancytopenii oraz bóle kończyn. Szpik pobiera się z talerza kości biodrowej, a u małych dzieci z piszczeli. Nie pobiera się szpiku z mostka!!! Ostra białaczka charakteryzuje się obecnością > 30 % blastów w szpiku. Ponadto wykonuje się badania enzymatyczne – limfoblasty wykazują (+) reakcję PAS, a komórki linii nie – ALL są peroksydazo (+). We wszystkich limfoblastach z wyjątkiem blastów ANLL występuje terminalna transferaza deoksyrybonukleotydylowa (Tdt).
Białaczkę rozpoznaje się na podstawie badania szpiku!
Białaczkę ostrą różnicuje się z niedokrwistością aplastyczną, agranulocytozą, MDS, posocznicą.
Inne badania dodatkowe, oceniające:
q q stopień zaawansowania choroby: badanie płynu mózgowo – rdzeniowego, zdjęcie rtg klatki piersiowej z oceną śródpiersia, zdjęcia rtg kości długich, USG jamy brzusznej, badanie poziomu kwasu moczowego i aktywności LDH w surowicy;
q q wydolność poszczególnych narządów (istotne zwłaszcza przed rozpoczęciem chemioterapii): próby wątrobowe, markery zakażenia HBV i HCV, próby nerkowe, trzustkowe, koagulogram, jonogram z określeniem stosunku wapnia do fosforanów w surowicy, EKG i ECHO serca, posiewy wydzielin i wydalin na bakterie i grzyby;
q q określenie grupy krwi z fenotypem erytrocytów;
q q badanie HLA.
Postacie nacieków białaczkowych:
a) a) naciek OUN, powodujący objawy neurologiczne;
b) b) nacieki przewodu pokarmowego, powodujące ciężkie stany zapalne przewodu pokarmowego, np. rzekomobłoniaste zapalenie jelit i przetoki jelitowe. Zmiany zapalne w przewodzie pokarmowym wynikają również z agresywnego leczenia białaczki;
c) c) nacieki układu oddechowego, powodujące ciężkie, oporne na leczenie zapalenia płuc;
d) d) nacieki jąder, powodujące ich powiększenie;
e) e) nacieki kości, powodujące bóle kości, złamania patologiczne, osteolizę i nacieki podokostnowe;
f) f) nacieki nerek;
g) g) nacieki serca;
h) h) nacieki ślinianek i gruczołów łzowych, powodujące zespół Mikulicza;
i) i) nacieki skóry, występujące tylko w niektórych postaciach ostrej białaczki, głównie typu nie – ALL, zwłaszcza w białaczce monoblastycznej;
j) j) nacieki w węzłach chłonnych powodują ich uogólnione powiększenie, a rzadko powstanie pakietów węzłów. Węzły chłonne są niebolesne, a powiększenie jest niedużego stopnia.
Narządami predylekcyjnymi dla nacieków białaczkowych są wątroba, śledziona, węzły chłonne, OUN i jądra.
Podział FAB ostrych białaczek limfoblastycznych:
L1 – małe limfoblasty o dużych jądrach bez jąderek, homogennej chromatynie i małej ilości cytoplazmy – 84 %;
L2 – limfoblasty różnej wielkości, z co najmniej jednym jąderkiem w jądrze komórkowym, o bardziej obfitej cytoplazmie i heterogennej chromatynie – 15 %;
L3 – limfoblasty duże, z wodniczkami w cytoplazmie, wyraźnymi jąderkami i o homogennej chromatynie– 2 %. Są patognomoniczne dla postaci B – komórkowej, występują rzadko.
Najlepiej rokują białaczki L1, a najgorzej L3.
Podział immunologiczny ALL:
1) 1) białaczki nie –T nie –B komórkowe (null), stanowiące 5 – 20 % przypadków;
2) 2) białaczki preT – komórkowe – CD 3 (+);
3) 3) białaczki T – komórkowe (średnio złośliwe, dające 60 – 65 % przeżyć 5 – letnich), CD 3(+) i CD 7(+), stanowiące 12 – 15 % przypadków;
4) 4) ...
Blackkalia