Wykład 12
ZATRUCIA
Zatrucia są bardzo częste. W niektórych szpitalach do 10% przyjęć w trybie pilnym wiąże się z zatruciami.
Niekiedy zatrucie następuje przypadkowo w pracy podczas ekspozycji na substancje trujące, np. cyjanek lub fosforoorganiczne preparaty owadobójcze. Najczęściej jednak ludzie zatruwają się sami, zażywając środki łatwo dostępne w domu. Należą do nich leki sprzedawane bez recepty (aspiryna, paracetamol) oraz powszechnie przepisywane leki (uspokajające, nasenne i psychotropowe) spożywane z alkoholem lub bez.
Rzadziej zdarzają się, zwłaszcza u dzieci, zatrucia przechowywanymi w domu środkami wybielającymi i czyszczącymi, rozpuszczalnikami lub preparatami owadobójczymi.
Czynniki motywujące ludzi do otrucia się są różne; najczęściej jednak nie są to prawdziwe próby samobójcze.
Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono w wywiadzie zatrucie, powinni być ocenieni pod względem stopnia zagrożenia samobójstwem.
Najczęstszymi środkami powodującymi zatrucia ze skutkiem śmiertelnym są leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne i uspokajające.
Postępowanie z chorym
Przy przyjęciu do szpitala > 80% pacjentów jest przytomnych, dzięki czemu można uzyskać od nich pełny wywiad chorobowy, który powinien zawierać następujące informacje:
Ø Jaka trucizna i w jakiej ilości została użyta? Należy zwrócić uwagę, że wielu pacjentów zażywa więcej niż jeden środek i/lub alkohol.
Ø Kiedy i w jaki sposób nastąpiła ekspozycja na daną truciznę? Czy np. została ona podana drogą pokarmową, oddechową czy wstrzyknięta?
Ø Jakie objawy wystąpiły od czasu ekspozycji?
Ø Znaczące fakty z wywiadu dotyczące chorób psychicznych, uczuleń i regularnie przyjmowanych leków.
Ø Czy istnieje możliwość samobójstwa?
Czynniki zagrożenia samobójstwem
Ø Izolacja społeczna
Ø Uzależnienie od alkoholu/leków
Ø Bezrobocie
Ø Samotność lub rozwód
Ø Bezdomność
Ø Wcześniejsze próby samobójstwa
Ø Wybór miejsca i czasu utrudniający interwencję
Ø Przebyte choroby psychiczne
Ø Wiek średni i starszy
Krewni, koledzy z pracy (a czasami policja) powinni na miejscu zdarzenia zebrać różne dane dotyczące trucizn, z którymi pacjent mógł mieć kontakt. Pewnych wskazówek mogą dostarczyć puste i pozbawione etykiet opakowania po lekach.
U ok. 20% pacjentów występują zaburzenia świadomości - od umiarkowanej senności do utraty przytomności.
U wszystkich pacjentów przywiezionych do szpitala z zaburzeniami świadomości lub śpiączką powinno być zawsze brane pod uwagę zatrucie.
Jeśli nie można zebrać wywiadu, a podejrzewane jest zatrucie, na rodzaj trucizny mogą wskazywać objawy kliniczne.
Skutki działania różnych trucizn
1. Śpiączka:
Ø benzodiazepiny
Ø etanol
Ø opioidy
Ø trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
Ø środki przeciwcholinergiczne
Ø pochodne fenotiazyny
2. Zaburzenia zachowania
Ø środki psychotropowe
Ø rozpuszczalniki
Ø odstawienie leków
Ø LSD
3. Źrenice zwężone
Ø związki fosforoorganiczne
4. Źrenice rozszerzone
Ø amfetamina
5. Tachykardia
Ø środki sympatomimetyczne
6. Bradykardia
Ø β-blokery
Ø werapamil
Ø digoksyna
7. Zatrzymanie moczu
8. Pocenie się
Ø salicylany
Ø inhibitory monoaminooksydazy
9. Drgawki
Usuwanie trucizn
Opróżnianie żołądka
Dzieci
U dzieci leczeniem z wyboru jest podanie syropu z ipekakuany, który jest bardzo efektywny i powoduje wymioty u > 90% pacjentów w ciągu 30 min. Przeciwwskazaniami do wywoływania wymiotów są:
• zaburzenia świadomości
• spożycie środków żrących lub pochodnych ropy naftowej
Dorośli
U osób dorosłych płukanie żołądka jest leczeniem z wyboru przy poważnych zatruciach.
Aby osiągnąć skuteczność, musi być jednak zastosowane tak szybko, jak to tylko możliwe. Prawdopodobnie niewiele daje płukanie żołądka po upływie 4 h od spożycia środków, które opóźniają opróżnianie się żołądka (np. aspiryny, leków trójcyklicznych), i po 2 h od połknięć innych środków.
TECHNIKA PŁUKANIA ŻOŁĄDKA
Należy:
Ø Uzyskać zgodę pacjenta
Ø Wykonywać zabieg przy pomocy doświadczonej pielęgniarki
Ø U pacjenta w śpiączce zabezpieczyć drogi oddechowe rurką dotchawiczą z mankietem
Ø Ułożyć pacjenta na lewym boku głową w dół
Ø Wprowadzić do żołądka dobrze zwilżoną szeroką rurkę lub zgłębnik żołądkowy
Ø Potwierdzić pozycję zgłębnika, badając aspirat za pomocą papierka lakmusowego i pobrać 10 ml aspiratu do analizy
Ø Wlewać do żołądka po 500 ml ciepłej wody, umożliwiając następnie jej wypłynięcie
Ø Kontynuować wlew do czasu, aż aspirat będzie przejrzysty
Ø Przed usunięciem zgłębnika podać węgiel drzewny
Absorbenty
Węgiel drzewny jest jedynym zalecanym absorbentem.
W celu uzyskania największej skuteczności należy użyć 10 części węgla drzewnego na jedną część trucizny.
Powtarzane dawki aktywowanego węgla drzewnego mogą być pomocne w zatruciach:
Ø aminofiliną
Ø karbamazepiną
Ø fenobarbitalem (Luminalem)
Ø chinidyną
Ø salicylanami
Ø teofiliną
Ø digoksyną
Ø fenytoiną
Węgiel drzewny jest przeciwwskazany w zatruciach:
Ø cyjankami
Ø mocnymi kwasami lub ługami
Ø destylatami ropy naftowej
Ø solami żelaza i litu
Przyspieszone wydalanie
Wymuszona diureza zasadowa
Zabieg ten może być śmiertelny. Wskazania do jego przeprowadzenia są nieliczne - głównie ciężkie zatrucia aspiryną i fenobarbitalem. Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu wymuszonej diurezy alkalicznej należy oznaczyć stężenie trucizny w surowicy krwi i uzyskać pewne potwierdzenie ciężkiego zatrucia.
Hemodializa
Jest niekiedy konieczne przy niektórych zatruciach (np. litem), zagrażających śmiercią.
Problemy leczenia ogólnego w zatruciach
Niedotlenienie
U nieprzytomnego pacjenta zasadnicze znaczenie ma kontrolowanie dróg oddechowych i wentylacji.
Badanie gazometryczne krwi tętniczej powinno być wykonane odpowiednio wcześnie, by ułatwić podjęcie decyzji w sprawie leczenia.
Niedociśnienie
U pacjentów często występuje normowolemia; niedociśnienie tętnicze jest spowodowane rozszerzeniem naczyń lub ujemnym efektem inotropowym wywołanym lekami.
Ø Przy RR skurczowym > 90 mm Hg wskazana jest obserwacja
Ø Przy RR skurczowym < 90 mm Hg pomocne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów przy dokładnym kontrolowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego
Arytmie
Zaburzenia rytmu serca wpływające niekorzystnie na jego pracę powinny być leczone zgodnie z przyjętymi zasadami.
W innych niezagrażających życiu arytmiach należy najpierw unormować zaburzenia metabolizmu, gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Drgawki
Lekiem z wyboru jest diazepam (Relanium) podawany dożylnie.
Należy unormować leżące u podłoża drgawek niedotlenienie i hipoglikemię.
Hipotermia
Obniżenie temperatury ciała do < 35°C nie jest rzadkością u pacjentów z zatruciami. Najczęściej przyczyną są środki zmieniające termoregulację, np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub alkohol, a także długotrwały wpływ niskiej temperatury otoczenia na pacjenta osłabionego przyjętą trucizną.
Postępowanie w zatruciach spowodowanych najczęściej zażywanymi środkami
Aspiryna
Dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi 20-25 g.
Sposób działania aspiryny na organizm jest złożony, dotyczy gospodarki kwasowo-zasadowej, fosforylacji oksydacyjnej i metabolizmu glukozy.
Objawy kliniczne
Najczęstszymi objawami początkowymi sąnudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, szum w uszach, rozdrażnienie, pobudzenie i nadmierna potliwość. Występująca hiperwentylacja prowadzi dość szybko do alkalozy oddechowej, nieco wolniej natomiast rozwija się ciężka kwasica metaboliczna. Przy przyjęciu do szpitala pacjenci są zazwyczaj przytomni; pojawienie się zaburzeń świadomości lub śpiączki wskazuje na bardzo ciężkie zatrucie aspiryną lub innymi jeszcze środkami. Wymioty, poty i hiperwentylacja powodują odwodnienie i zaburzenia równowagi elektrolitowej.
Postępowanie
U wszystkich pacjentów poważnie zatrutych aspiryną powinno się przeprowadzić:
Ø płukanie żołądka do 4 h od przedawkowania leku
Ø węgiel drzewny należy podać po płukaniu żołądka, a następnie co 4 h
Ø należy uzupełniać niedobory płynów i elektrolitów, co jest pomocne w uregulowaniu niewielkich
Ø zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. Przy poważnej kwasicy z pH < 7,0 konieczne jest
Ø jednak dożylne podanie dwuwęglanu.
Ø ponieważ trzeba się liczyć z wystąpieniem hipoglikemii, należy regularnie oznaczać stężenie
Ø glukozy we krwi.
Ø Przedłużony czas protrombinowy jest korygowany iniekcjami witaminy K
Takie postępowanie jest z reguły wystarczające, jeśli stężenie salicylanów w surowicy wynosi 250-500 mg/l (łagodne zatrucie).
Przy stężeniach 500-750 mg/l (umiarkowane zatrucie) należy rozważyć zastosowanie wymuszonej diurezy alkalicznej lub hemodializy; zabiegi te są natomiast bezwzględnie konieczne w przypadkach ciężkich zatruć (> 750 mg/l).
Paracetamol
Dawka > 15 g może być śmiertelna.
Mechanizm działania toksycznego
Paracetamol jest normalnie inaktywowany w wątrobie poprzez sprzęganie.
W dawkach terapeutycznych w 85% następuje sprzęganie z glukuronidem i siarczanem, a ok. 10% jest utleniane do metabolitu pośredniego, który następnie podlega sprzęganiu z glutationem.
Przy przedawkowaniu rezerwy glutationu wyczerpują się, powodując powstawanie toksycznego metabolitu pośredniego - hydroksylaminy. Może on oddziaływać bezpośrednio na komórki wątroby i nerek, prowadząc do martwicy kanalików.
Celem leczenia staje się podwyższenie stężenia wewnątrzkomórkowego glutationu, co uzyskuje się dzięki podawaniu acetylocysteiny.
Dopiero po 18-24 h pojawiają się wymioty i ból w nadbrzuszu. Oznaki ostrego uszkodzenia wątroby zazwyczaj występują po 36-48 h po przedawkowaniu paracetamolu.
Rzadko występuje wczesna kwasica metaboliczna, wymagająca intensywnego leczenia.
U wszystkich pacjentów, którzy zażyli > 7,5-10 g paracetamolu powinno być przeprowadzone płukanie żołądka w ciągu 2 h od przedawkowania.
Stężenie paracetamolu w surowicy krwi należy oznaczać po 4 h od przyjęcia leku.
Zaleca się następujące dawkowanie acetylocysteiny:
Ø 150 mg/kg i.v. przez 15 min;
Ø 50 mg/kg i.v. w 500 ml 5% dekstrozy przez 4 h ,
Ø ...
spadochroniasz