Część IV 2
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII 2
Rozdział X 2
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGÓLNE ZAGADNIENIA 2
1. DOBÓR KANDYDATÓW DO SZKOLENIA — CECHY TERAPEUTY 2
2. ELEMENTY SZKOLENIA W'PSYCHOTERAPII 4
2.1. SUPERWIZJA 4
2.2. WŁASNA TERAPIA SZKOLĄCEGO SIĘ 6
2.3. SZKOLENIE DYDAKTYCZNE 8
3. ZMIANY SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII 9
Rozdział XI 11
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA GŁÓWNYCH NURTÓW TEORETYCZNYCH 11
1. WPROWADZENIE 11
2. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJŚCIA PSYCHODYNAMICZNEGO 13
2.1. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE 13
2.2. PROBLEMY SELEKCJI KANDYDATÓW DO SZKOLENIA PSYCHOANALITYCZNEGO PUNKTU WIDZENI 15
2.3. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE A SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII PSYCHODYNAMICZNEJ 16
3. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO 17
3.1. DOBÓR OSÓB DO SZKOLENIA PRZYKŁAD PROGRAMU TRENINGOWEGO W PSYCHOTERAPII BEHAWIORALNEJ 17
3.2. ZNACZENIE WŁASNEJ TERAPII W SZKOLENIU Z PERSPEKTYWY PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO 19
3.3. BADANIA NAD SZKOLENIEM W TERAPII BEHAWIORALNEJ 20
4. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA MODELU TERAPII OPARTYCH NA DOŚWIADCZENIU (EXPERIENTIAL) 22
4.1. WPROWADZENIE 23
4.2. BADANIA DOTYCZĄCE SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII OPARTEJ NA DOŚWIADCZENIU 23
ZAŁĄCZNIK 25
WYKAZ AKTYWNOŚCI 26
Część IV, dotycząca szkolenia w psychoterapii, obejmuje dwa rozdziały. W tym rozdziale zostaną omówione niektóre ogólne zagadnienia. Na wstępie mowa j będzie o możliwości doboru kandydatów do szkolenia w kontekście istniejącej | wiedzy na temat związku określonych cech psychicznych z poziomem funkcjonowania w roli terapeuty. Następnie zostaną przedstawione wyniki badań dotyczących podstawowych elementów szkolenia w psychoterapii, jakimi są: superwizja, własna terapia szkolącego się (tam, gdzie jest ona wymagana lub traktowana jako pożądana) i szkolenie dydaktyczne (didactic teaching). Rozdział kończy omówienie podstawowych zmian, jakie dokonały się w okresie ponad 30 lat zarówno w praktyce psychoterapeutycznej, jak też w szkoleniu przygotowującym do jej prowadzenia. Formalne szkolenie w psychoterapii, nadające określone profesjonalne uprawnienia, odbywa się w ramach wieloletnich podyplomowych stażów, których programy uwzględniają istotne z punktu widzenia specyfiki zawodowej (np. psychologia kliniczna, psychiatria)[1] treści i doświadczenia oraz wiedzę w zakresie różnych kierunków w psychoterapii (np. Raport GAP 1987,[2] Mohl i in. 1990). Równocześnie szkolenie psychoterapeutów prowadzone jest w ramach określonych podejść, przy uwzględnieniu ich specyficznego kontekstu teoretycznego i związanych z nim metod. Omówienie zagadnień szkolenia zgodnie z zasadami trzech głównych nurtów w psychoterapii: psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu (experiential)[3] będzie treścią następnego rozdziału. Oba rozdziały prezentują dane dotyczące szkolenia w psychoterapii oparte na badaniach empirycznych.
Właściwości psychiczne predysponujące do dobrego funkcjonowania w roli terapeuty były przedmiotem spekulacji i badań od momentu, kiedy rozpoczęto formalne programy szkolenia po II wojnie światowej. Jednak ani długoterminowe obszerne badanie na populacji psychologów klinicznych (Kelly 1947), ani podobne badania psychiatrów (Holt i Luborsky 1958) nie przyniosły rozstrzygających wyników w tym zakresie.
W ważnej pracy na temat procesu terapii Rogers (1957) wskazał na trzy, zgodnie z jego koncepcją, konieczne i wystarczające warunki zmiany w procesie terapii. Pomoc drugiej osobie w jej rozwoju zdaniem Rogersa wymaga: (l) opartej na autentyczności, poczuciu rzeczywistości, zgodności z samym sobą relacji z klientem (2) „bezwarunkowego pozytywnego uznania", akceptacji, troskliwości. hojności, niczym nie ograniczonego pozytywnego stosunku do klienta, (3) empatycznego rozumienia, komunikowania empatii klientowi (por. także Rogers 1987).
Tak jak obecność tych trzech warunków miała prowadzić do pozytywnej zmiany, leczenia, wzrostu, rozwoju klienta, tak ich brak mógł spowodować pogorszenie funkcjonowania (Truax i Carkhuff 1967).
Orlinsky i Howard (cyt. Strupp i in. 1988) dokonali przeglądu 1100 prac badawczych dotyczących związku wyników psychoterapii z różnymi aspektami procesu terapeutycznego. Wśród sformułowanych przez nich wniosków jeden z najważniejszych dotyczy zależności pomiędzy jakością współpracy psychoterapeutycznej (therapeutic alliance) a wynikami terapii. Ponadto ogólny wkład psychoterapeuty w relację (m.in. zaangażowanie, autentyczność, empatia, ciepło, akceptacja) okazały się w sposób bardzo stały i pozytywny związane z wynikami terapii. Równocześnie określone przez Rogersa „czynniki facylitujące", stwierdzane u badanych terapeutów, rzadko współwystępowały z negatywnymi rezultatami terapii.
Związek określonych przez Rogersa właściwości facylitujących pozytywną zmianę z wynikami psychoterapii stwierdza się w pracach dotyczących wszystkich rodzajów terapii, niezależnie od orientacji teoretycznej. W odniesieniu do terapii behawioralnej Marks i Gelder stwierdzili, że pojedynczym, najważniejszym elementem przyczyniającym się do powodzenia jest relacja pomiędzy terapeutą i pacjentem. Ponadto Morris i Suckerman wykazali, że „ciepli" terapeuci są o wiele bardziej efektywni niż „chłodni" w stosowaniu behawioralnej techniki desensytyzacji w leczeniu fobii węży. Także zdaniem Combsa terapeutów efektywnych i nieefektywnych odróżniają nie stosowane przez nich techniki, ale cechy i przekonania osobiste (cyt. Rosenhan i Seligman 1989).
Warto w tym miejscu zauważyć, że chociaż znaczenie omawianych właściwości jest powszechnie akceptowane w literaturze, pojęcia takie jak „ciepło", „autentyczność" i „pozytywne uznanie" nie zostały dotąd precyzyjnie zdefiniowane. Zdaniem Struppa i współautorów potrzebne są dalsze badania, umożliwiające lepsze zrozumienie tych cech terapeuty, a także kontekstu klinicznego, w którym one występują.
Dokonywane przez wielu autorów próby precyzyjnego zdefiniowania empatii i opracowania adekwatnych narzędzi jej pomiaru są przykładem poczynań zmierzających w tym kierunku, a zarazem ukazują złożoność podejmowanej problematyki (por. Greenberg i Goldman 1988).
Jednym z zagadnień, którym zajmowano się w pracach nad empatią, było pytanie, czy stanowi ona cechę charakteryzującą danego terapeutę, czy też jest związana z określonym kontekstem sytuacyjnym. Między innymi badania Lamberta i współpracowników (cyt. Greenberg i Goldman 1988) wykazały, że zarówno ocena empatii terapeuty dokonana przez klienta, jak i szacowana na podstawie nagrań magnetofonowych stanowiły lepsze wskaźniki prognozujące wyniki terapii, niż pomiary empatii jako cechy. Zdaniem tych autorów ważniejszy od pomiaru empatii jako cechy jest pomiar interakcji zachodzących podczas psychoterapii. Bardziej złożony interakcyjny model empatii jako procesu komunikacyjnego przedstawił Barrett-Lennard (1981). Empatyczna komunikacja jest procesem, podczas którego klient relacjonuje własne doświadczenie, a psychoterapeuta najpierw odbiera i przyjmuje wewnętrznie to doświadczenie, następnie współprzeżywa je i wreszcie wyraża to, co sobie uprzytomnił, pacjentowi. W dalszym ciągu pacjent odbiera przekaz terapeuty i dokonuje oceny, w jakim stopniu terapeuta go zrozumiał.
Tak więc empatia obejmuje pewną formę uczuciowego rezonansu, przez który psychoterapeuta jest w stanie odczuć, na czym polega bycie klientem w jego sytuacji, i komunikuje to klientowi. Ten sposób widzenia empatii jako stanu interakcyjnego, powstałego w ramach kontekstu terapeutycznego, jest bardziej uzasadniony niż koncepcja empatii jako cechy. Co więcej, wynika z niego, że empatia może podlegać uczeniu.
We wspomnianych powyżej badaniach Holta i Luborsky'ego (1958) jednym z celów było ustalenie związku cech osobistych szkolących się psychiatrów i efektywności ich funkcjonowania. Względnie stałe zmienne, które korelowały z oceną ogólnej efektywności dokonaną przez superwizorów, obejmowały autentyczność vs sztuczność, społeczne przystosowanie w kontaktach ze współpracownikami, brak zaabsorbowania statusem, obiektywność samooceny, dojrzałe przystosowanie heteroseksuame i adekwatną kontrolę emocjonalną. Garfieid i Bergin (1971) w swoich badaniach stwierdzili, że terapeuci z najniższymi poziomami zaburzeń fluerzonych za pomocą MMPI byli najbardziej efektywni. W innej pracy (Anchor 1977) osobista integracja terapeuty okazała się pozytywnie związana z chęcią pacjentów do pozostawania w terapii. Luborsky i współpracownicy (1985) stwierdzili, że takie cechy terapeutów, jak dojrzałość, przystosowanie i dobre samopoczucie, korelowały wysoko ze wskaźnikami jakości współpracy terapeutycznej (helping alliance).
Zdaniem Struppa i współautorów (1988) to, że tego rodzaju cechy są pożądane u efektywnych terapeutów, jest zrozumiałe; istniejące dane nie wskazują jednak jasno, czy cechy te powinny być obecne od początku programu szkoleniowego. Możliwe, zdaniem tych autorów, że ludzie, którzy zmagali się z problemami emocjonalnymi, jakie później rozwiązali, stają się lepszymi psychoterapeutami niż ci, którzy nigdy nie mieli takich problemów.
Pewne cechy osobowościowe traktuje się jako wstępnie warunkujące możliwość podjęcia treningu psychoterapeutycznego (Garfieid i Kurtz 1976b, Klein i Babineau 1974). Sakinofsky (1979, s. 195) dokonał zwięzłego opisu tych właściwości w odniesieniu do kandydata na terapeutę: „Musi on być zainteresowanym ludźmi, potrafiącym współczuć i wrażliwym człowiekiem jeszcze zanim rozpocznie swoje szkolenie. Trening może uczynić dojrzalszym i wysubtelnić jego doświadczenia zaangażowania wobec ludzi i empatii, ale nie może wprowadzić czegoś, co nie istniało na wstępie."
Zagadnienie cech osobowościowych predysponujących do roli terapeuty bądź związanych z efektywnością funkcjonowania wiąże się z problemem znaczenia własnej psychoterapii jako elementu przygotowania do zawodu. Rola własnej terapii zostanie omówiona w kolejnym punkcie niniejszego rozdziału. W tym miejscu można wskazać na dokonany przez Beutlera i współautorów (1986) przegląd badań dotyczących związku pomiędzy dobrym stanem psychicznym terapeuty (emotional well-being) a powodzeniem w prowadzeniu psychoterapii. Autorzy kładą nacisk na szeroki zakres społecznych, etycznych i moralnych zagadnień, które trzeba brać pod uwagę. W konkluzji piszą: „związek pomiędzy własną terapią terapeuty, a późniejszą efektywnością nie jest wyraźny... najlepsza literatura, jaka jest dostępna, sugeruje, że dobrostan psychiczny terapeuty co najwyżej skromnie przyczynia się do efektywności procesu terapii i jej wyników" (op. cit., s. 272-273).
Za pomocą badań ankietowych 151 aprobowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne przeddoktoranckich programów stażowych Hess i Hess (1983) stwierdzili, że indywidualna superwizja stanowiła dominujący sposób szkolenia. Szkolący się otrzymywali średnio 4,25 godzin superwizji tygodniowo, omawiając średnio 3 godziny psychoterapii na jedną godzinę superwizji. Autorzy ci stwierdzili także, iż stosowano niewiele specyficznych i bezpośrednich procedur oceniających jakość superwizji, zarówno w postaci poziomu funkcjonowania, jak i umiejętności szkolonych lub ich własnej oceny.
Superwizja uchodzi za „najpowszechniejszą, najważniejszą i prawdopodobnie najbardziej efektywną metodę uczenia psychoterapii" (GAP 1987, s. 19). Polega ona na regularnych spotkaniach szkolącego się i superwizora, podczas których szkolący się relacjonuje prowadzoną przez siebie terapię, a superwizor to komentuje. Istnieje obszerna literatura dotycząca uczenia przez superwizję, zwłaszcza w szkoleniu w psychoanalizie, ale także w psychoterapii, a nawet w wywiadzie diagnostycznym (por. op. cit.).
Superwizja może koncentrować się na patologii lub psychodynamicznych procesach pacjenta (psychodynamics), na procesie terapeutycznym lub na przeżyciach i funkcjonowaniu psychoterapeuty. W optymalnej postaci dotyczy ona wszystkich tych aspektów w różnych momentach, w zależności od natury i rodzaju problemu klinicznego i szkoleniowego, zainteresowań i umiejętności szkolącego się i superwizora oraz fazy, w jakiej znajduje się zarówno terapia, jak superwizja. Często się zdarza, że potrzebne jest, aby superwizor badał, w jaki sposób konflikty psychologiczne stażysty zakłócają jego funkcjonowanie jako psychoterapeuty, co może także mieć skutek terapeutyczny. Superwizja jednak nie powinna być terapią — przestrzegają autorzy raportu GAP (1987). W zależności od potrzeby można rozważać natomiast ze szkolącym się zasadność podjęcia jego własnej terapii.
Zasadnicze cele superwizji mogą być różne i dotyczyć takich zagadnień, jak uczenie wrażliwości interpersonalnej (stosowania empatii), używanie technik psychoterapeutycznych do wykorzystywania własnych emocji szkolącego się, powstałych w trakcie jego pracy, jako narzędzi terapeutycznych oraz identyfikowania i eksplorowania szczegółowych problemów związanych z przeciwprzeniesieniem.
Wielu autorów podkreśla, że proces superwizji ma tendencję do naśladowania procesu psychoterapeutycznego i że można to wykorzystać jako okazję do eksplorowania zagadnień, które powstają w sytuacji terapeutycznej (Ariow 1963, Sachs i Shapiro 1976, Gediman i Wolkenfeid 1980).
Superwizja może się odbywać indywidualnie lub w grupach. Zazwyczaj związane jest to z rodzajem prowadzonej terapii. Superwizja psychoterapii indywidualnej odbywa się indywidualnie, zaś grupowej w grupach. Spotyka się nawet eksperymenty polegające na tym, że terapeuci włączają własne rodziny do sesji szkoleniowych w terapii rodzin (por. GAP 1987).
Możliwość wykorzystywania nowoczesnej technologii do rejestrowania sesji terapeutycznych z jednej strony wzbogaciła możliwości szkoleniowe, z drugiej przyczyniła się do odnowienia dawnych polemik dotyczących tego, co jest odpowiednim substratem superwizji. Jedno ze stanowisk głosi, że bezpośrednia rejestracja zwiększa ilość danych do superwizji. Odmienne zdanie mają reprezentanci stanowiska, że podstawą superwizji jest to, czego doświadcza terapeuta, z założeniem, iż różni się to od tego, co widzi zewnętrzny obserwator. Wszelkie próby i odejścia od konfrontowania się w ramach superwizji z osobistą interpretacją terapeuty i przetwarzania procesu psychoterapeutycznego traktowane są jako zakłócanie podstawowych funkcji superwizji (por. GAP 1987).
Pomimo powszechności stosowania superwizji jako podstawowej metody szkolenia w psychoterapii badania empiryczne nad jej wynikami datują się od niedawna (Lambert 1980). Jednym z częściej podejmowanych zagadnień jest ocena skuteczności superwizji, przy czym w większości istniejących prac jej efektywność operacjonalizowana jest za pomocą spostrzegania i oceny superwizorów przez szkolonych. Autorzy tych prac dążą do ustalenia cech superwizora, które korelują ze spostrzeganiem przez szkolonych superwizji jako pozytywnego lub negatywnego doświadczenia.
Allen i współautorzy (1986) na podstawie badań narodowej próby amerykańskich studentów specjalizujących się w klinicznej psychologii i poradnictwie stwierdzili, że najważniejszą właściwością superwizorów w percepcji badanych, wpływającą na ocenę szkolenia, była zdolność do jasnego komunikowania się przy dawaniu i odbieraniu informacji zwrotnych, zdolność akceptacji błędów szkolonego i zachęcanie go do podejmowania rozsądnego ryzyka terapeutycznego. Innymi ważnymi cechami superwizorów różniącymi w percepcji badanych najlepszych spośród nich od najgorszych były: wiarygodność (trustworthiness), poziom doświadczenia i nacisk na rozwój osobisty szkolonego. Podobne dane dotyczące możliwości zaufania i poziomu kwalifikacji uzyskali Heppner i Roehike (1984) oraz Kennard i współautorzy (1987).
Ważnym elementem wpływającym na ocenę superwizji jest w świetle wyników badań strukturalizacja sytuacji szkoleniowej, dostarczanie informacji zwrotnych i ich rodzaj. Kennard i współpracownicy (1987) stwierdzili, że pozytywne oceny superwizji były związane ze spostrzeganiem superwizorów jako bardziej wspierających, udzielających wskazówek i interpretujących. Również Worthington (1984) wykazał, że satysfakcja szkolonych była ściśle związana zarówno z akceptacją i wspierającą postawą superwizora, jak z teoretycznymi i technicznymi kwalifikacjami. Worthington i Roechike (1979) uzyskali dane, z których wynika, że szkolący się oceniali superwizorów jako lepszych, wówczas gdy strukturalizowali oni przebieg sesji i uczyli ich, jak prowadzić terapię, zanim pozwalali na wypróbowywanie nowych umiejętności. Autorzy tych badań sugerują, że szkolący się mieli potrzebę zbudowania własnego repertuaru zachowań na podstawie instrukcji superwizorów, zanim byliby gotowi narazić się na możliwe negatywne informacje zwrotne.
Jednym z metodologicznych problemów badań nad superwizją jest to, że w większości zakładają one jednorodność postaw i oczekiwań adeptów psychoterapii. Tymczasem z badań, które przeprowadzili Heppner i Roehike (1984), wynika, że studenci rozpoczynający staż wyrażali zapotrzebowanie na uczenie się umiejętności i uzyskiwanie wsparcia, osoby zaawansowane w szkoleniu ceniły rozwijanie możliwości wykorzystywania różnorodnych ujęć teoretycznych, podczas gdy szkolący się na średnim poziomie zaawansowania wyrażali pragnienie eksplorowania osobistych zagadnień, mogących mieć wpływ na sposób prowadzenia przez nich psychoterapii.
W pracy poświęconej opracowaniu metody oceniania efektywności psychologicznych stażów klinicznych Newman i współautorzy (1988) stwierdzają, że trudno jest wskazać na badania jednoznacznie ukazujące efektywność w odniesieniu do określonych wyników szkolenia. Lambert i Arnold (1987) na podstawie przeglądu literatury dotyczącej superwizji psychoterapii wykazali, że najbardziej skutecznym sposobem modyfikowania interpersonalnych umiejętności i postaw psychoterapeuty jest ustrukturalizowany proces. Najważniejszymi elementami superwizji może być instruowanie, modelowanie zachowań, ćwiczenie i informacje zwrotne, przy czym dla nabycia prostych umiejętności wystarczy minimalna interwencja, natomiast umiejętności złożone wymagają uczenia elementów składowych. Zdaniem tych autorów terapie prowadzone na podstawie metodycznych podręczników (manual-guided therapies) mogą dostarczyć ustrukturalizowanej metody uczenia tych umiejętności i przekazywania informacji zwrotnych przez wyjaśnienie jasno określonych celów.
W 1910 r. Freud sformułował pojęcie przeciwprzeniesienia i założenie potrzeby własnej analizy psychoanalityka. W 1918 r. własna analiza stała się formalnym wymaganiem związanym ze szkoleniem w psychoanalizie. Wynikało ono z założenia, że zasadniczą przeszkodę w postępie terapii stanowią reakcje przeciwprzeniesieniowe i że w takim stopniu, jak to możliwe, powinny one zostać osłabione przez własną analizę adepta.
Współczesne rozumienie przeciwprzeniesienia kładzie nacisk na wzajemność oddziaływań w ramach diady, jaką stanowi relacja pacjent-terapeuta. Przeciwprzeniesienie w tym kontekście nie jest traktowane jako j edynie reakcj a na przeniesienie pacjenta, ale rozumiane jest jako odzwierciedlenie całości osobistych postaw i reakcji terapeuty wobec pacjenta (por. Strupp i in. 1988). Takie rozumienie przeciwprzeniesienia nie zakłada mniej szego znaczenia własnej terapii. Przeciwnie — przyjmując, że jest ono nieuniknionym elementem interakcji terapeutycznej, uważa się, iż stale powinno być brane pod uwagę, co oznacza także potrzebę własnej analizy. Innym powodem, dla którego w psychoanalitycznej literaturze mówi się o własnej analizie, jest założenie, że zwiększa ona możliwość empatycznego rozumienia pacjenta przez psychoterapeutę, co stanowi podstawowe wymaganie dotyczące jego pracy (op. cit.).
Według innych podejść terapeutycznych własna terapia szkolącego się jest traktowana jako jego osobista decyzja, jako pożądana, ale także jako pozbawiona znaczenia. Przykładem obrazowo wyrażonego ostatniego stanowiska jest opinia, że: „własna terapia potrzebna jest terapeucie w tym samym stopniu, co własna operacja chirurgowi", sformułowana przez belgijskiego reprezentanta strukturalnej terapii rodzin (Compemolle 1980, s. 255).
Literatura dotycząca wpływu osobistej terapii na rozwój zawodowy i poziom funkcjonowania szkolonych jest skąpa. Beutler i współautorzy (1988) sądzą, że wprawdzie istnieją pewne dane empiryczne stwierdzające istnienie związku pomiędzy emocjonalnym przystosowaniem terapeuty (prawdopodobnie wskutek własnej terapii), a procesem i wynikami terapii, dane te jednak są w wysokim stopniu nie rozstrzygające. Podobnie Garfieid (1977) doszedł do wniosku, że wymaganie własnej terapii jako elementu szkolenia w psychoterapii „oparte jest bardziej na przeświadczeniu i wierze niż danych naukowych" (s. 80).
Równocześnie jednak badania ankietowe amerykańskich respondentów, którzy przeszli własną terapię wykazały, że większość traktowała ją jako ważną lub bardzo ważną część swojego szkolenia (Norcross i Prochaska 1983).
Podobnie jak w przypadku wielu innych zagadnień psychoterapii trudno jest badać wpływ ogromnie złożonego i szeroko definiowanego zjawiska, jakim jest własna terapia, na przebieg później prowadzonej terapii określonego rodzaju, W dodatku, co podkreślają Strupp i współautorzy (1988), istnieje dotąd niewiele przemyśleń dotyczących tego, jak własna terapia powinna wpływać na pracę psychoterapeuty. Jeżeli chodzi o pierwotnie postulowany wpływ na zwiększenie możliwości radzenia sobie z reakcjami przeciwprzeniesieniowymi, istniejące dane (np. badania Struppa 1980) sugerują, że osobista terapia może być niewystarczająca. W badaniach tych analiza sposobu funkcjonowania bardzo doświadczonych
terapeutów mających za sobą własną psychoanalizę wykazała, że nie przewyższa on poziomu funkcjonowania nieprofesjonalnych doradców (counselors) pod względem nieulegania i terapeutycznego reagowania na reakcje przeniesieniowe, zwłaszcza chroniczny gniew i negatywizm pacjenta. Chociaż adekwatny poziom przystosowania i wrażliwości klinicznej są niewątpliwie zasadnicze dla terapeutów, ograniczenie się tylko do własnej terapii może być niewystarczające, aby zwiększyć techniczne umiejętności potrzebne do rozpoznawania i radzenia sobie z pojawiającymi się trudnościami związanymi z przeniesieniem (m.in. wrogością, oporem, erotycznymi uczuciami), twierdzą Strupp i współautorzy (1988, s. 693). Zdaniem tych autorów pomocny w lepszym radzeniu sobie z problemami przeciwprzeniesienia może być wyspecjalizowany trening, wykorzystujący specjalnie opracowywane schematy interakcji terapeutycznej i narzędzia metodologiczne, umożliwiające analizę interakcji (w rodzaju SASB-structural analysis of social behavior Banjamina), zastosowane do badania procesu psychoterapii przez Henry'ego i współautorów (1986).
Kolejnym elementem kształcenia w psychoterapii jest szkolenie dydaktyczne (didactic training) obejmujące teorię, techniki terapeutyczne i analizę studiów przypadków (case conferences). Zakłada się, że teoria, jako element nauczania, powinna ukierunkowywać myślenie i podejmowane interwencje terapeutyczne.
Autorzy opracowań dotyczących szkolenia w psychoterapii zwracają uwagę na zmniejszającą się w miarę upływu czasu rolę podejścia psychodynamicznego. W latach pięćdziesiątych było ono główną orientacją teoretyczną, obecnie stanowi jedno z wielu podejść, jakimi może dysponować terapeuta (GAP 1987, Mohl i in. 1990). Zmniejszenie udziału psychodynamicznie zorientowanych wykładowców i roli podejścia psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutów dokonywało się stopniowo i wiązało się z różnymi zmianami — z jednej strony politycznymi i społecznymi, z drugiej zaś z rozwojem nowych podejść teoretyczno-badawczych oraz technik terapeutycznych (o zmianach, które dokonywały się w szkoleniu w psychoterapii będzie także mowa w następnym paragrafie).
W celu zahamowania spadku znaczenia podejścia psychodynamicznego w psychiatrii (w wyniku przede wszystkim rozwoju badań neurobiologicznych i w związku z tym zwiększającego się znaczenia podejścia biologicznego) podejmowane są próby zwrócenia uwagi na istotną rolę tej orientacji i odpowiedniego szkolenia w psychoterapii. Wśród argumentów broniących omawianego podejścia, sformułowanych przez specjalnie powołaną komisję amerykańskich towarzystw psychiatrycznych, znalazły się następujące.
1. Psychodynamiczna psychoterapia jest efektywną metodą leczenia wielu zaburzeń psychicznych, więc wszyscy dobrze wyszkoleni psychiatrzy powinni znać jej twierdzenia i techniki a także osiągnąć podstawowy poziom umiejętności.
2. Pojęcia psychodynamicznej psychoterapii są ściśle związane z psychologicznymi i społecznymi pojęciami dotyczącymi wszystkich rodzajów relacji lekarz—pacjent. Psychoterapeutycznie kompetentny psychiatra będzie zdolny zapewnić bardziej efektywną konsultację innym lekarzom i będzie mógł funkcjonować we własnych niepsychoterapeutycznych relacjach z pacjentami bardziej efektywnie.
3. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii daje adeptowi wyjątkową okazję pełnego rozwoju umiejętności potrzebnych kompetentnemu psychiatrze. Dostarcza mu doświadczeń, które przyczyniają się do zwiększenia wiedzy na temat innych ludzi, w relacjach opartych na kontakcie w diadzie, takich jak superwizja, konsultacje, administrowanie; a także do lepszego w nich funkcjonowania.
4. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii zwiększa podstawowe umiejętności prowadzenia wywiadu diagnostycznego poprzez dostarczenie stażyście okazji obserwowania przez dłuższy okres przebiegu psychopatologicznych i normalnych zjawisk psychicznych, obecnych podczas wstępnej rozmowy. Do, świadczenie takie umożliwia stażyście rozpoznawanie zjawisk psychicznych wcześniej, bardziej precyzyjnie i z większą pewnością (Mohl i in. 1990).
Proporcje pomiędzy przekazywaną wiedzą teoretyczną i uczeniem praktycznych technik zdaniem autorów raportu GAP (1987) zazwyczaj nie są zrównoważone. Większość programów kładzie nacisk na pierwszy z tych elementów. Szkolący się natomiast cenią możliwość nauczenia się praktycznych umiejętności i oblegają wykładowców, którzy potrafią je przekazywać bez upraszczania i frazesów. Wykładowcy są często przekonani, że uczenie technik prowadzi raczej do powierzchownej imitacji, niż świadomego zastosowania własnego rozumienia. Szkolący się natomiast często mają poczucie, że teoria wprawdzie może im pomóc w organizowaniu obserwacji, jednak nie wiedzą, co robić z pacjentami.
Badania wskazują na efektywność wyspecjalizowanych programów szkolących w określonych umiejętnościach terapeutycznych, podzielonych na odrębne komponenty behawioralne (Ivey i Authier 1978, Matarazzo i Patterson 1986). Równocześnie „zagadnienie «techniki vs niespecyficzne czynniki» w psychoterapii traktowane jest jako temat o centralnym teoretycznym i praktycznym znaczeniu" (Strupp 1980, s. 17). Zdaniem Struppa i współautorów (1988), pomimo że programy tego rodzaju zmieniają zachowanie bardzo niedoświadczonych adeptów, należy „wątpić w mądrość uczenia technik terapeutycznych, które nie są zakotwiczone w szerszej koncepcji rozwoju zawodowego" (s. 690).
Sądzi się, że niektóre metody stosowane w badaniach nad psychoterapią są obiecujące jako narzędzia dydaktyczne. Przykład stanowią skale używane do pomiaru poziomu ciepła, empatii i autentyczności u nieprofesjonalistów w badaniach Truaxa i Mitchella (1971). Najbardziej jednak obiecującą tego typu metoda szkolenia w psychoterapii zdają się być podręczniki instrukcji terapeutycznych. Otwierają one zdaniem niektórych autorów nowe perspektywy szkolenia w psychoterapii (Strupp i in. 1988).
Autorzy adresowanego do psychiatrów raportu na temat szkolenia w psychoterapii (GAP 1987) zwracają uwagę na zmiany, jakie dokonały się w tej dziedzinie od połowy lat pięćdziesiątych. Wów...
goska007