Hormonalna terapia zastępcza.doc

Hormonalna terapia zastępcza

artykuł dr. n. med. Bożenny Horoszko-Husiatyńskiej, ginekologa i endokrynologa

Narastający niedobór hormonów powoduje podczas klimakterium wiele niekorzystnych zmian zarówno w układzie rozrodczym, jak i w całym organizmie kobiety. Hormonalna terapia zastępcza (HRT - od ang. nazwy Hormonal Replacement Therapy;zwana także HTZ) ma na celu wyeliminowanie tych niepożądanych skutków i naśladowanie naturalnego cyklu miesięcznego.

Terapia ta ma jednak swoich zwolenników i przeciwników - zarówno wśród kobiet, jak i lekarzy. Niekiedy nieufność do HRT jest spowodowana obawą przed niekorzystnymi działaniami ubocznymi tej terapii, których rzeczywiście było wiele w latach 70., kiedy to stosowano same estrogeny. Jednak rozwój badań dotyczących klimakterium oraz postęp w produkcji preparatów HRT w znacznej mierze zmniejszył te niepożądane skutki. Część obaw wynika jeszcze z braku dostatecznej wiedzy. I wreszcie, mało znane są korzyści wynikające z HRT.

Nadal nie wszystkie problemy zostały rozwiązane, nie na wszystkie pytania znamy dokładną odpowiedź. Postaramy się wyjaśnić je tam, gdzie jest to możliwe.

- Kiedy najlepiej zacząć stosowanie HRT?

Hormonalną terapię zastępczą najlepiej rozpocząć już w okresie przedmenopauzalnym, gdy występuje niedobór progesteronu.

- Jak rozpoznać, czy zaczął się okres wygasania czynności hormonalnej jajników?

Cykle stają się wtedy nieregularne, skrócone do 21-24 dni lub wydłużone ponad 30 dni. Zmienia się charakter krwawień miesięcznych, które stają się obfite, ze skrzepami i przedłużone ponad 5 dni. Na kilka dni przed miesiączką pojawiają się plamienia. Dzieje się tak, gdyż stopniowo wraz z wiekiem wzrasta liczba cykli bezowulacyjnych, które przeważają na kilka lat przed menopauzą.

Aby sprawdzić, czy mamy obniżony poziom hormonów, należy wykonać badania hormonalne cyklu miesięcznego.

- Dlaczego najlepiej rozpocząć kurację w tym okresie?

Brak tworzenia ciałka żółtego powoduje niedobór progesteronu i występuje tzw. hiperestrogenizm względny (poziom estrogenów jest wtedy prawidłowy, ale występuje znacznie obniżony poziom progesteronu lub go brak, a więc nie niweluje on niekorzystnego wpływu estrogenów na błonę śluzową macicy).

Stałe oddziaływanie estrogenów doprowadza więc do patologicznych rozrostów błony śluzowej macicy i powstawania torbieli czynnościowych jajników (związanych z zaburzeniami hormonalnymi).

W przypadku stwierdzenia niedoboru progesteronu podczas badań hormonalnych cyklu miesięcznego należy uzupełniać go, podając gestageny od 16. do 25. dnia cyklu.

- Czy w okresie pomenopauzalnym trzeba koniecznie stosować HRT?

Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu HRT w każdym przypadku konieczna jest indywidualna ocena. Należy zestawić korzyści leczenia z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Podstawową sprawą jest bezpieczeństwo kobiety poddanej HRT.

Z jednej strony bowiem terapia ta znosi uciążliwe objawy zespołu menopauzalnego, zapobiega chorobie niedokrwiennej serca i udarom, stanowi profilaktykę i umożliwia leczenie osteoporozy oraz profilaktykę choroby Alzheimera.

Z drugiej - w niewielkim stopniu może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka. Ważne jest też, by kobieta była wówczas prowadzona przez doświadczonego ginekologa-endokrynologa.

- Czy HRT wywołuje otyłość?

Nie. Hormonalna terapia zastępcza nie powoduje otyłości. Udowodniono, że estrogeny dostarczane organizmowi podczas HRT pobudzają ośrodek sytości, a więc nie są czynnikiem odpowiedzialnym za otyłość. Powodują one przywrócenie prawidłowego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w miejscach typowych dla kobiet, a więc na pośladkach i udach.

Jednak często we wstępnym okresie stosowania HRT następuje przejściowy przyrost masy ciała około 1-2 kg, spowodowany nagromadzeniem się wody w organizmie (z powodu antydiuretycznego działania estrogenów). Poza tym u wielu kobiet wraz ze starzeniem się organizmu (spowolnieniem przemiany materii) - bez względu na to, czy stosują HRT, czy nie - po menopauzie i tak zwiększa się masa ciała. Wszystko to może niekiedy wywoływać lęk przed otyłością, który jest najczęstszą przyczyną odrzucenia lub przerwania stosowania hormonalnej terapii.

U otyłych kobiet stosuje się znacznie mniejsze dawki estrogenów, gdyż w ich tkance tłuszczowej zachodzi synteza estronu z androstendionu produkowanego przez zanikowe jajniki i nadnercza.

- Jaki jest wpływ HRT na osteoporozę?

Można powiedzieć, że HRT działa hamująco na osteoporozę. Estrogeny, a więc i te, które podaje się organizmowi podczas HRT, wywierają korzystny - bezpośredni i pośredni - wpływ na kości. Dzieje się tak dlatego, że w osteoblastach, czyli komórkach tworzących kości, znajdują się receptory dla estrogenów, które pobudzają aktywność tych kościotwórczych komórek.

Estrogeny natomiast ograniczają działalność osteoklastów, czyli komórek drążących jamki w kościach, hamując ich aktywność. Ponadto estrogeny ograniczają działanie prostaglandyn oraz cytokin, które pobudzają osteoklasty.

Wpływają też korzystnie na wydzielanie kalcytoniny (hormonu komórek C tarczycy), która podwyższa odkładanie wapnia w kościach. Estrogeny zwiększają resorpcję wapnia w kanalikach nerkowych oraz pobudzają wchłanianie wapnia w jelitach. Mają także wpływ na powstawanie aktywnego metabolitu witaminy D3, który ułatwia organizmowi wchłanianie wapnia i fosforanów w przewodzie pokarmowym i nerkach.

- Kiedy zamiast HRT stosuje się estrogeny roślinne? Jak one działają i gdzie się znajdują?

Zazwyczaj zaleca się ich przyjmowanie tym kobietom, które nie chcą stosować HRT, lub takim, u których występują bezwzględne przeciwwskazania do stosowania tej terapii, oraz tym, które mają niekorzystne objawy pomenopauzalne niewielkiego stopnia.

Zauważono np., iż u kobiet w Japonii i Chinach, które spożywają duże ilości fitoestrogenów, w okresie przekwitania nie występują objawy menopauzalne zwane wypadowymi (uderzenia gorąca, nadmierne poty, bezsenność, drażliwość, pobudliwość nerwowa, obniżona koncentracja i pamięć, bóle, zawroty głowy, kołatania serca). Rzadziej też stwierdza się u nich rak sutka. Jednak estrogeny roślinne nie likwidują wszystkich objawów menopauzy. Fitoestrogenów można dostarczać organizmowi w postaci gotowych preparatów roślinnych, a także w niektórych produktach żywnościowych - znajdują się one np. w soi, siemieniu lnianym, fasoli meksykańskiej i czerwonym winie.

- Czy HRT chroni przed chorobą Alzheimera?

Zmniejsza prawdopodobieństwo jej wystąpienia. Udowodniono, że u pacjentek, u których występują uporczywe objawy klimakteryczne, głównie uderzenia gorąca do głowy (które mogą być zahamowane przez HRT), następuje szybszy zanik komórek nerwowych i upośledzenie ich funkcji. Istnieje więc przypuszczenie, że utrzymywanie się przez dłuższy czas uderzeń gorąca do głowy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby Alzheimera.

Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na dużej grupie wykazały, że u badanych kobiet w wyniku podawania estrogenów skoniugowanych w ramach HRT znacznie zmniejszyło się ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera w porównaniu z tymi pacjentkami, które nie stosowały HRT.

W chorobie Alzheimera, w której następuje stopniowa utrata pamięci i zdolności rozumowania, dochodzi do zaniku kory mózgowej, powiększania się komór mózgu i zwiększonego odkładania beta-amyloidu w mózgu. Natomiast podanie estrogenów powoduje zwiększenie przepływu w naczyniach krwionośnych mózgu, a więc poprawę ukrwienia. Zapobiega również odkładaniu się amyloidu w naczyniach. Estrogeny wpływają na plastyczność synaps - zakończeń neuronów, czyli komórek nerwowych, z których do przestrzeni synaptycznej jest przekazywany impuls do następnego neuronu - oraz wpływają na wydzielanie neuroprzekaźników. Zwiększają także metabolizm glukozy w mózgu, zapobiegając degeneracji w neuronach.

Tak więc HRT - zawierająca przecież estrogeny - w niemały sposób wpływa korzystnie na działanie systemu nerwowego, który właśnie jest atakowany w chorobie Alzheimera.

- Jakie hormony stosuje się przed menopauzą?

W okresie przed menopauzą, kiedy występuje tylko niedobór progesteronu, między 16. a 25. dniem cyklu stosujemy tylko jeden rodzaj hormonów, czyli gestageny. Jeżeli pacjentka nie ma przeciwwskazań do antykoncepcji hormonalnej, można wtedy podawać tabletkę antykoncepcyjną, która w tym przypadku likwiduje niedobór progesteronu i jednocześnie działa antykoncepcyjnie.

- Kiedy zakłada się wkładkę wewnątrzmaciczną z hormonami?

U kobiet nie tolerujących gestagenów z obfitymi krwawieniami miesięcznymi spowodowanymi niedoborem progesteronu można założyć wkładkę wewnątrzmaciczną zawierającą hormon lewonorgestrel (gestagen), który stopniowo uwalniając się z wkładki przez 5 lat, doprowadza do zaniku błony śluzowej macicy. Wkładka jednocześnie działa antykoncepcyjnie.

- Co to jest metoda sekwencyjna cykliczna HRT?

Stosujemy ją u kobiet po menopauzie. Przez 3 tygodnie podajemy pacjentce estrogeny (tabletki, plastry itd.), a dodatkowo przez ostatnie 12-14 dni gestagen. Po 7-dniowej przerwie, w czasie której pojawia się krwawienie, rozpoczynamy następny cykl terapii.

- Kiedy i jak stosuje się w HRT metodę sekwencyjną ciągłą?

Podczas tego rodzaju terapii stosuje się estrogeny w sposób ciągły, tzn. bez przerwy. Przez 10-12 dni (np. od 1. do 12. każdego miesiąca) podaje się również gestagen. Po jego odstawieniu, mimo że w tym czasie kobieta otrzymuje estrogeny, występuje krwawienie związane z odstawieniem gestagenu.

Metoda ta jest preferowana u kobiet po menopauzie, u których podczas przerwy w metodzie sekwencyjnej cyklicznej następuje nawrót objawów wypadowych (takich jak uderzenia gorąca itp.).

- Na czym polega metoda ciągła HRT?

Estrogeny podaje się wówczas codziennie (doustnie lub 2 razy w tygodniu plastry), w sposób ciągły, równocześnie z gestagenami.

Podczas takiej terapii nie występują krwawienia, gdyż stałe podawanie gestagenu doprowadza do zaniku błony śluzowej macicy. Metoda ta jest zalecana minimum 1 rok po menopauzie kobietom, które nie chcą występowania krwawień.

W takich przypadkach można stosować również estrogeny w sposób ciągły, a do jamy macicy założyć wkładkę z hormonem (lewonorgestrelem), który wpływa miejscowo na błonę śluzową macicy, niwelując niekorzystny wpływ estrogenów, zapobiegając patologicznym rozrostom endometrium. Metoda ta jest zalecana kobietom nie tolerującym gestagenów.

- Czy kobiety mające mięśniaki mogą zdecydować się na HRT?

W zasadzie tak. Jeżeli pacjentka ma małe mięśniaki, możemy stosować HRT. Jeżeli u kobiety występują guzy dużych rozmiarów, bez względu na swoją lokalizację są one zazwyczaj leczone operacyjnie już przed menopauzą (zazwyczaj szybkie powiększanie się rozmiarów guza jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej).

W trakcie HRTprzy zrównoważonej terapii estrogenowo - progestagenowej nie obserwujemy szybkiego wzrostu mięśniaków (ich przyrost wynosi kilka milimetrów w stosunku rocznym).

Jednak kobiety z mięśniakami, które stosują HRT, a więc przyjmują dodatkowo hormony, powinny być pod szczególną opieką lekarską. Przy małych mięśniakach konieczne jest obserwowanie i badanie ich rozmiarów co 6 miesięcy za pomocą przezpochwowego USG narządu rodnego (wiadomo bowiem, że rozwój mięśniaków - najczęstszych, niezłośliwych nowotworów u kobiet - jest zależny od działania hormonów).

- Czy choroby układu krążenia są przeciwwskazaniem do stosowania HRT?

Nie, wręcz przeciwnie. HRT wpływa korzystnie na układ krążenia. Zwiększa przepływ w naczyniach krwionośnych, poprawia ukrwienie tkanek, zmniejsza opory naczyniowe przez bezpośredni wpływ na naczynia krwionośne, gospodarkę lipidową, zapobiega procesom miażdżycy i uwrażliwia komórki na insulinę.

Udowodniono, że zwiększenie występowania choroby wieńcowej i zawałów serca u kobiet po menopauzie - a więc jednej z głównych przyczyn śmiertelności w okresie pomenopauzalnym - jest spowodowane niedoborem estrogenów.

- Dlaczego HRT, a więc i estrogeny odgrywają tak dużą rolę w profilaktyce schorzeń układu krążenia?

Wpływają one bezpośrednio na naczynia krwionośne. Powodują korzystne zmiany w lipidogramie przez obniżenie stężenia całkowitego cholesterolu, frakcji LDL (niekorzystnej) oraz wzrost frakcji HDL (korzystnej). Zapobiegają utlenieniu LDL w blaszkach miażdżycowych naczyń krwionośnych. Mają one wpływ wazodylatacyjny (naczynio - rozkurczowy), pobudzając do wydzielania NO (tlenek azotu), zapobiegają agregacji (odkładaniu się) płytek krwi w blaszkach miażdżycowych. Obniżają stężenie fibrynogenu we krwi, którego podwyższony poziom zwiększa wykrzepianie w naczyniach.

Estrogeny zapobiegają wszystkim zmianom związanym z hiperinsulinemią (podwyższonym stężeniem insuliny we krwi), powodując uwrażliwienie tkanek na insulinę i obniżenie stężenia insuliny we krwi. A właśnie po menopauzie zmniejsza się wydzielanie insuliny, a zwiększa się oporność (niewrażliwość) komórek na insulinę, co w konsekwencji prowadzi do hiperinsulinemii. Nadmiar insuliny wpływa niekorzystnie na naczynia krwionośne, powodując rozrost mięśni gładkich naczyń, odkładanie się lipidów w ścianie naczyń, co powoduje powstawanie blaszek miażdżycowych. Pod wpływem insuliny zwiększa się synteza trójglicerydów (lipidów miażdżycorodnych) oraz zwiększa się wchłanianie zwrotne wody i sodu w nerkach.

Wszystkie te zmiany powodują rozwój miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, otyłości typu androidalnego (charakteryzującej się nadmiarem tkanki tłuszczowej w nadbrzuszu i trzewiach). Dlatego też, aby zapobiec tym wszystkim niepożądanym zmianom, warto poddać się HRT.

Słowniczek

estrogeny - hormony żeńskie produkowane przez jajnik.

estradiol - najaktywniejszy estrogen. Produkowany w komórkach ziarnistych pęcherzyków w jajnikach.

estron - estrogen 10 razy słabszy od estradiolu. Wytwarzany w tych samych komórkach w jajnikach i w zrębie tkanki tłuszczowej.

estriol - estrogen 100 razy słabszy od estradiolu - produkt degradacji estradiolu i estronu.

progesteron - hormon żeński produkowany w cyklu miesięcznym w jego II fazie przez ciałko żółte i w małym stopniu przez nadnercza.

progestageny (gestageny) - syntetyczne pochodne wykazujące działanie podobne do progesteronu lub testosteronu.

testosteron - silny hormon androgeniczny. Produkowany w jajnikach i nadnerczach.

androstendion - słaby hormon androgeniczny. Wytwarzany w jajnikach i nadnerczach.

Korzyści hormonalnej terapii zastępczej

zmniejszenie uderzeń gorąca i zimnych potów

korzystny wpływ na psychikę, ochrona przed depresją

hamowanie procesu miażdżycy i zapobieganie chorobom serca

zapobieganie osteoporozie i jej leczenie

zmniejszenie ryzyka choroby Alzheimera

łagodzenie niekorzystnych zmian w narządach płciowych

ułatwienie współżycia seksualnego

zapobieganie nietrzymaniu moczu

poprawienie wyglądu skóry, włosów i paznokci

Czy wiesz, że...

Menopauza - to ostatnia miesiączka w życiu kobiety, występuje zazwyczaj około 50. roku życia

Klimakterium (przekwitanie) - to okres przejściowy między okresem prokreacji a starością, obejmujący kilka lat przed i po menopauzie

Okres przedmenopauzalny (premenopauza) - poprzedza menopauzę, trwa około 5 lat, rozpoczyna się około 45. roku życia

Okres pomenopauzalny (postmenopauza) - to okres po ostatnim krwawieniu (menopauzie), trwa około 1-2 lat (niekiedy dłużej, do 60. roku życia)

Okres okołomenopauzalny - to kilka lat przed i po menopauzie

Działania niepożądane HRT

A. związane ze stosowaniem estrogenów

nudności

wzdęcia

zatrzymywanie płynów

przejściowa bolesność piersi

migreny

kamica żółciowa

ciężkość nóg

skurcze łydek

B. związane z podawaniem gestagenów

przejściowe obniżenie nastroju

znużenie

zaburzenia koncentracji

obniżenie libido

trądzik

łojotok

suchość pochwy

Przeciwwskazania bezwzględne:

nie zdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych

rak piersi

rak trzonu macicy

czerniak, oponiak

świeży zawał serca

epizod choroby zakrzepowo-zatorowej w ostatnich 5 latach

ciężkie choroby wątroby (marskość, rak, czynne wirusowe zapalenie wątroby)

udar mózgu

Przeciwwskazania względne:

łagodne choroby piersi (zmiany dysplastyczne włóknisto - torbielowate)

kamica pęcherzyka żółciowego

przewlekłe choroby wątroby

żylaki

nadciśnienie tętnicze

nałogowe palenie (ponad 10-15 papierosów dziennie)

jaskra (w zależności od kąta przesączania).

Po menopauzie uważaj na osteoporozę

W okresie pomenopauzalnym zaleca się wykonanie badania densytometrycznego polegającego na zbadaniu gęstości kości, które ma na celu stwierdzenie, czy pacjentka ma osteoporozę. Osteoporoza jest chorobą kości, w której procesy resorpcji kości, czyli jej niszczenia, przeważają nad procesami odbudowy. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia masy kostnej, zostaje zaburzona mikroarchitektura kości, które stają się podatne na urazy, co doprowadza do złamań.

Główną przyczyną osteoporozy pomenopauzalnej jest deficyt estrogenów. W pierwszych latach okresu pomenopauzalnego ubytek masy kostnej jest największy i wynosi w stosunku rocznym 2-3%.

Różny stosunek do menopauzy

W końcu XIX uważano, że w okresie menopauzy kobiety są zmuszone poddać się sile czasu. Powinny więc przestać błyszczeć... i odtąd żyć tylko dla siebie. "Ich postać została naznaczona znamieniem czasu, a narządy płciowe cechą niepłodności. Powinny z rozwagą unikać wszystkich okoliczności mogących obudzić erotyczne myśli i reanimować sentymenty, które powinny wygasać" ("Choroby kobiece", 1850 r.).

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu okres przekwitania uważano za fizjologię, czyli za okres przejściowy między prokreacją a starością. Uznawano, że kobieta powinna biernie pogodzić się z naturalnym procesem przekwitania oraz stopniowo usuwać w cień.

Obecnie nasz stosunek do menopauzy uległ radykalnej zmianie. Kobieta może poddać się hormonalnej terapii zastępczej, dzięki której można opóźnić proces starzenia się i uniknąć niekorzystnych zmian w organizmie.