neurobor_2_2003.pdf

5 lutego 2003 15:09

a4.tex

NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 29–38

Teresa Hermanowska-Szpakowicz, Joanna M. Zajkowska,

Sławomir A. Pancewicz, Maciej Kondrusik,

Sambor S. Grygorczuk, Renata Świerzbińska

Problemy patogenetyczno – kliniczne boreliozy

z Lyme

Z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. T. Hermanowska-Szpakowicz

słowa kluczowe: borelioza z Lyme, patogeneza, postacie klioniczne

key words: Lyme borreliosis, pathogenesis, clinical forms

Summary

Pathogenetic and clinical problems of Lyme borreliosis – In this article a short

review of pathogenesis and clinical manifestations of Lyme disease is presented. As re-

gards pathogenesis, attention was paid to the mosaic protein structure of the B. burgdor-

fieri spirochete, particularly of outer surface proteins (Osp) that influence the clinical

course and diagnosis of the disease. The presence of various atypical spirochete forms:

spheroplastic L (without cell walls), cystic, and granular „blebs” may lead to a chronic

form of the disease and to a low efficacy of antibiotic therapy. An important part of the

pathogenesis is epithelial damage, stimulating the production of inflammatory cytokines

(mainly IL-1, TNF-alpha, IFN-gamma), adhesive molecules and acute-phase proteins.

Moreover, in the course of the disease not only an impairment of phagocytosis and

chemotaxis was found, but also B. burgdorfieri spirochete binding by antibodies into im-

munological complexes that may maintain chronic inflammation. In terms of the Asbrink

classification, complaints predominating in the clinical picture of an early and late stage

of the disease were presented, with an emphasis on neuroborreliosis.

Dane epidemiologiczne wskazują na stały wzrost liczby zachorowań zarówno

u dorosłych jak i u dzieci na chorobę z Lyme. Świadczy to o zwiększającej się

Sheet Number 29 Page Number 29

5 lutego 2003 15:09

a4.tex

T.Hermanowska-Szpakowicz, J.M.Zajkowska i wsp.

Nr 2

zachorowalności, a zarazem może być następstwem większej dostępności i po

prawie czułości stosowanych testów diagnostycznych. Prace Gustafsona i wsp.

wykazały wzrost częstości zachorowań u mieszkańców Szwecji na tę chorobę,

głównie między 20 a 50 rokiem życia [9]. Pancewicz i wsp. stwierdzili, że naj

większą grupę (41, 39 %), stanowili chorzy w wieku od 30 do 49 lat, a więc

osoby o najwyższej aktywności zawodowej [17]. Choroba najczęściej dotyczy

osób związanych zpracą w lesie, rolników oraz turystów przebywających na

terenach endemicznych choroby z Lyme.

Czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme jest krętek Borrelia burgdorferi

– Gram ujemna bakteria o długości 20 – 30 µ m, kształtu spiralnego z perypla-

zmatycznymi wiciami, przenoszona na człowieka i zwierzęta przez kleszcze,

w Polsce – Ixodes ricinus. Wyróżnia się kilka genogatunków B. burgdorferi

sensu lato w Europie: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. va-

lesiana. W Stanach Zjednoczonych najczęściej występuje B. burgdorferi sensu

stricto. W budowie krętka dotąd zidentyfikowano białka powierzchniowe Osp

(outer surface protein) A, B, C, D, E, F i G, białko o m. cz. 41 kDa – flagelinę

(flg E), a także białka o m. cz . 58 kDa, 66 kDa, HSP (heat shock protein) tz w.

białka szoku termicznego. Ponadto białka o m. cz. 22 kDa, 39 kDa, 55 kDa, 66

kDa, 66–73 kDa oraz białko 93 kDa. Opisano również białko Epp pojawiające

się dopiero po przedostaniu się patogenu do ssaka [3, 10, 12].

Pachner i wsp. podkreślają lokalizację pozakomórkową B. burgdorferi, szcze

gólnie we wczesnej postaci choroby, z możliwością przetrwania w miejscach

immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak mózg, oko [4, 16]. Wewnątrz

komórkową lokalizację upatrywano głównie w późnej lub przetrwałej fazie za

każenia [14]. B. burgdorferi posiada tylko szczątkowe mechanizmy własnego

metabolizmu: tłuszczów, białek, węglowodanów, aminokwasów i żelaza, co wa

runkuje jej niemal całkowitą zależność od gospodarza.

Opisywano różne formy atypowe krętka odgrywające ważną rolę w patoge

nezie choroby z Lyme – od form sferoplastycznych L – pozbawionych ściany

komórkowej, a której brak uniemożliwia eliminację krętków antybiotykami –

do form nieaktywnych przybierających postać cysty. Ponadto w niesprzyjających

warunkach, krętek B. burgdorferi swój materiał genetyczny może również prze

chowywać w pęcherzykach tzw. „blebs”. Wg Sigala ta postać może odgrywać

istotną rolę, gdyż nieaktywna metabolicznie, stanowi długotrwałe źródło stymu

lacji antygenowej [19].

W patogenezie choroby z Lyme istotną rolę odgrywają immunomodulujące

składniki śliny kleszczy poprzez obniżenie początkowej reakcji obronnej, wsku

tek zmniejszenia zdolności makrofagów do produkcji cytokin: IL-1, TNF – α

Sheet Number 30 Page Number 30

5 lutego 2003 15:09

a4.tex

Nr2

Patogeneza i klinika boreliozy

oraz limfocytów Th 1 do wytwarzania IL-2, IFN – γ przez okres co najmniej 4

– 5 dni [5].

Ważnym elementem patogenezy jest również uszkodzenie śródbłonka na

czyniowego i jego stymulacja do syntezy chemokin i innych cytokin, molekuł

adhezyjnych oraz białek ostrej fazy, jak też zdolność krętków do poruszania się

w macierzy międzykomórkowej.

Wewnątrznaczyniowa adhezja krążących leukocytów, może powodować ich

penetrację do tkanki okołonaczyniowej, gdzie tworzą nacieki zapalne, będące

przyczyną przewlekania się procesu zapalnego [18]. Wykazano również, iż w bo-

reliozie z Lyme może dochodzić do znamiennego obniżenia zdolności fagocytozy

i chemotaksji. Również związanie przeciwciał z krętkami B. burgdorferi w kom

pleksy immunologiczne może być powodem utrzymywania się stanu zapalnego

w ustroju zjednoczesną utrudnioną eliminacją antygenów B. burgdorferi.

Istotnym elementem w patogenezie i przebiegu boreliozy z Lyme jest tro-

pizm narządowy krętków, produkcja przez limfocyty T, szczególnie ich subpo-

pulacji Th 1 – determinującej odpowiedź komórkową – cytokin IL 2 i IFN γ ,

co zawrotnie nasila produkcję prozapalnej IL -1 [21]. Wykonane własne badania

stężenia wybranych cytokin prozapalnych: IL-1, TNF α , IL – 6, IFN γ w rumie-

niu wędrującym, boreliozowym zapaleniu stawów i neuroboreliozie, wykazały

ich znamienny wzrost w surowicy w porównaniu z wartościami grupy kontro

lnej. Ten istotny wzrost był szczególnie widoczny u chorych z neuroboreliozą,

zarówno w surowicy jak i płynie mózgowo-rdzeniowym [13, 22, 23, 24].

Krętek ma zdolność wzbudzania odporności humoralnej oraz komórkowej.

Obecność przeciwciał przeciw B. burgdorferi można wykazać w: surowicy, skó

rze, płynie mózgowo-rdzeniowym, maziówce stawowej. Swoista odporność lim

focytów T uwarunkowana obecnością antygenu B. burgdorferi jest dowodem

trwającego zakażenia, mimo braku obecności przeciwciał przeciwko B. burg-

dorferi. Obecność krętka w skórze może prowadzić do jego rozprzestrzenienia

się drogą: limfatyczną, krwionośną lub nerwów obwodowych do szeregu ukła

dów m. in.: nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, naczyniowego, serca, narządu

wzroku i innych. Nie jest znana najmniejsza dawka krętka B. burgdorferi wystar

czająca do zakażenia i wywołania jawnej choroby. Wydaje się, że może nią być

niewielka liczba krętków, gdyż niekiedy dopiero po miesiącach, a nawet latach

ujawniają się objawy chorobowe [6, 14, 16, 19, 23].

Wg Asbrink i Hovmarka, przyjmując kryterium czasu i rozległości procesu

chorobowego, wyróżnia się:

1. postać wczesną:

a) zlokalizowaną (rumień wędrujący i chłoniak limfatyczny skóry)

Sheet Number 31 Page Number 31

5 lutego 2003 15:09

a4.tex

T.Hermanowska-Szpakowicz, J.M.Zajkowska i wsp.

Nr 2

b) rozsianą (rumień rozsiany, ostre boreliozowe zapalenie stawów, ostre za

palenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie korzeni nerwo

wych, ostre zapalenie serca, zapalenie siatkówki i naczyniówki)

2. postać późną – najczęściej manifestującą się zanikowym zapaleniem skóry,

przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, neuropatią

obwodową, przewlekłym zapaleniem stawów [1].

W około 40 – 50 % przypadków choroba z Lyme rozpoczyna się rumieniem

wędrującym – erythema migrans, pojawiającym się około 2–3 dnia po ukłu

ciu przez zakażonego kleszcza. Jest on następstwem migracji krętków w skórze.

Może osiągać różne wielkości: od kilku do kilkudziesięciu cm (ryc. 1, 2). Nie le

czony, w ciągu kilku tygodni lub miesięcy może rozwinąć objawy neurologiczne,

zapalenie stawów lub zmiany w sercu. Zmianie skórnej mogą towarzyszyć dole

gliwości ogólne, najczęściej grypopodobne.

Ryc. 1 : Rumień wędrujący (materiał autorów)

Fig. 1 : Erythema migrans (from the authors’ collection)

Chłoniak limfatyczny skóry – lymphadenosis benigna cutis – postać rzadka.

Jest to niebolesna, guzowata sinoczerwona zmiana, będąca efektem rozrostu lim-

foretikularnego. Najczęściej bywa usadowiony na płatku ucha, sutku, mosznie

(ryc. 3).

W postaci wczesnej rozsianej, krętki rozprzestrzeniają się z prądem krwi lub

chłonki, a także nerwów do różnych tkanek, dając różnoraki obrazkliniczny,

w zależności od miejsca ich usadowienia; najczęściej jednak do układu nerwo

wego, kostno-stawowego, serca i oka. Zajęcie każdego ztych układów może

spowodować szerokie spectrum objawów klinicznych pojawiających się od kilku

tygodni do roku po zakażeniu. Objawy kliniczne w tym okresie charakteryzują

Sheet Number 32 Page Number 32

5 lutego 2003 15:09

a4.tex

Nr2

Patogeneza i klinika boreliozy

Ryc. 2 : Rumień wędrujący (materiał autorów)

Fig. 2 : Erythema migrans (from the authors’ collection)

Ryc. 3 : Chłoniak limfatyczny skóry (materiał autorów)

Fig. 3 : Dermatolymphoma (from the authors’ collection)

się najczęściej ciężkimi objawami grypopodobnymi, rumieniem mnogim wędru

jącym (ryc. 4), bólami mięśniowymi, stawowymi, bólowymi zespołami korze

niowymi, nawracającym zapaleniem stawów z wysiękiem, zapaleniem mięśnia

sercowego z zaburzeniami przewodnictwa.

Główną cechą postaci ostrej stawowej boreliozy z Lyme są bóle wywołane

odczynem zapalnym w obrębie narządu ruchu. Morfologicznie charakteryzują

Sheet Number 33 Page Number 33

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: