Imię i Nazwisko Płock, …………….…...r ul. Ulica 50
09-402 Płock
tel. ……………………………………..
Nr abonenta ………………………….
Netia S.A.
z siedzibą w Warszawie, ul. Poleczki 13
KRS 0000041649
Proszę o rozwiązanie z dniem ………………………….. umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych (usługa „Szybki Internet” - 1 Mbit) numer 81/07/EA/3 z dnia 06.12.2007 r. zawartej w Płocku na okres 24 miesięcy.
Jednocześnie na podstawie art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02.101.926) nie wyrażam zgody na dalsze przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych.
Z poważaniem
………………………………..
carev