PSYCHIATRIA
Wykłady Profesora Czernikiewicza dostępne na http://www.umlub.pl/index.php?d=1&i=6325
Skrypt dla studentów VI roku Wydziału Lekarskiego UM Lublin
I. WSTĘP, POJĘCIA OGÓLNE, NEUROFIZJOLOGIA
II. BAD. DIAGNOSTYCZNE, TERAPIA, LEKI
III. ZABURZENIA ORGANICZNE
IV. ZAB. ZWIĄZANE Z DZIAŁANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH, CH. ALKOHOLOWA
V. ZAB. SCHIZOTYPOWE I UROJENIOWE
VI. ZAB. AFEKTYWNE
VII. NERWICE, FOBIE, ZAB. DYSJOCJACYJNE, SOMATYZACJA
VIII. ZAB. BEHAWIORALNE (ANOREKSJA, BULIMIA, …)
IX. ZAB. OSOBOWOŚCI, ROZWOJU, ZACHOWANIA
84. Zasady badania psychiatrycznego.
Z wykładu:
Cel i przebieg badania psychiatrycznego uwarunkowany jest tym:
· kto jest badany
· dlaczego jest badany
· oczekiwaniami co do roli psychiatry w dalszej opiece nad pacjentem
Trzy typy badania psychiatrycznego:
· ogólne badanie psychiatryczne
· badanie psychiatryczne w sytuacji doraźnej (emergency evaluation)
· konsultacja psychiatryczna
Ogólne badanie psychiatryczne:
· sytuacja: rozmowa w cztery oczy
· format: wywiad
· dodatkowe informacje:
o dokumentacja medyczna
o badanie ogólne
o testy diagnostyczne
o wywiad od bliskich
· minimalny czas trwania: godzina
Cele ogólnego badania psychiatrycznego:
· postawienie rozpoznania
· zebranie danych do sformułowania planu terapii
· sformułowanie planu początkowej interwencji terapeutycznej → zapewnienie poczucia bezpieczeństwa
Domeny badania psychiatrycznego:
· przyczyna badania
· wywiad co do obecnego zaburzenia psychicznego
· wywiad psychiatryczny
· wywiad somatyczny
· wywiad co do nadużywania substancji psychoaktywnych
· wywiad nt. rozwoju psychosocjalnego
· wywiad nt. funkcjonowania socjalnego
· wywiad nt. funkcjonowania szkolnego/zawodowego
· wywiad rodzinny
· obecne dolegliwości somatyczne
· badanie stanu somatycznego
· badanie aktualnego stanu psychicznego
· aktualny poziom funkcjonowania w rolach psychosocjalnych
· testy diagnostyczne
· impresje wynikające z przeprowadzonego badania
Metody zbierania informacji:
1. rozmowa
2. dodatkowe źródła informacji
3. użycie strukturalizowanych narzędzi badawczych
4. użycie testów diagnostycznych
5. praca zespołu interdyscyplinarnego
6. badanie pacjenta pod wpływem leku i/lub w sytuacji unieruchomienia
7. badanie fizykalne
„Przykazania” dobrego badacza:
1. zredukuj lęk badanego – zapewnij mu poczucie bezpieczeństwa
2. zredukuj swój lęk
3. bądź cierpliwy
4. unikaj:
· konfrontacji i/lub kłótni
· wypowiedzi „naukowych” lub dziwacznych
· żartów, ale nie poczucia humoru
5. wykorzystaj swój czas mądrze
6. ucz się od pacjentów
7. zastosuj właściwy genr rozmowy
61. Postępowanie z pacjentem agresywnym.
Wg Matuszczyka:
Podstawowe zasady kontaktu z pacjentem agresywnym:
· pożądana jest umiejętność rozmowy i negocjacji
· aby nie dopuścić do wyzwolenia agresji, personel powinien mówić normalnym tonem, poruszać się powoli, najlepiej siedzieć. Należy uszanować „przestrzeń osobistą” chorego, tzn. nie siadać zbyt blisko
· odpowiedni kontakt z pacjentem agresywnym można łatwiej uzyskać, przestrzegając następujących zasad:
o zadbaj, aby wiedział, co się z nim dzieje i poznał otaczające go osoby. Nabiera to szczególnego znaczenia w przypadku upośledzenia odbioru procesu informacyjnego na skutek zatrucia lub choroby psychicznej. Informację trzeba czasem kilka razy powtarzać
o zbliżaj się do pacjenta powoli, z kierunku, który nie wywoła u niego zaskoczenia lub poczucia zagrożenia, jeśli to tylko możliwe, podchodź z przodu, a nie od tyłu czy z boku
o zwracając się do pacjenta, stój w odległości nie mniejszej niż 2 metry, tj. bądź poza zasięgiem ręki
o mów wolno, jasno i śmiało. Musisz mówić wystarczająco głośno, żeby być dobrze słyszalnym, ale nie możesz krzyczeć
o warto przyjąć postawę bierną, niezagrażającą. Chory powinien mieć czas na sformułowanie myśli, należy unikać przerywania jego wypowiedzi
o trzymaj ręce w polu widzenia pacjenta i nie odwracaj się do niego plecami
o o ile to możliwe, dostosuj się do sposobu, w jaki chce rozmawiać pacjent, zamiast narzucać mu swój plan rozmowy
o staraj się rozluźnić pacjenta, możesz to zrobić werbalnie lub za pomocą gestów.
o używaj języka potocznego, nie intelektualnego, wyrafinowane słownictwo może podkreślić dystans społeczny i nasilić uczucie niższości u pacjenta. Problem doboru właściwego języka może okazać się kluczowy dla nawiązania kontaktu z chorym
o nie należy wykorzystywać sytuacji umożliwiających wykazywanie przewagi fizycznej lub psychologicznej czy władzy urzędowej. Pacjent powinien mieć możliwość dokonywania wyboru. Uczucie bezradności i odebranie prawa do decydowania o sobie może prowokować reakcje agresywne
o staraj się utożsamić z odczuciami, podzielaj uczucia, które pacjent ujawnia w kontakcie z tobą. Bądź empatyczny
o należy pamiętać, że obecność kobiety w pomieszczeniu, w którym prowadzi się rozmowę, może zmniejszyć obawy pacjenta przed atakami agresji ze strony męskiego personelu, może stanowić lepszy sposób zapobiegania rozładowaniu agresywnych impulsów pacjenta. Obecność rodziny lub przyjaciół może wywierać taki sam wpływ, lecz bywa, że ma wręcz przeciwne skutki
o prowadząc rozmowy mogące doprowadzić do zachowań agresywnych, powinno się stosować, w miarę możliwości, wypracowane procedury, należy rozważyć, czy pojedyncze osoby z personelu powinny rozmawiać z chorym na osobności czy w obecności osób trzecich. Decyzja zależy od tego, jak dobrze zna się pacjenta i jakie tematy chce się poruszać w rozmowie
o należy pamiętać, że do zachowań agresywnych dochodzi często w sytuacjach, gdy choremu narzuca się ograniczenia, gdy odmawia mu się np.: wizyt, przepustek czy wolnych wyjść. Należy zadbać, by w takich przypadkach na wezwanie mogły stawić się osoby pomocne w opanowaniu agresji chorego
o w razie rozmowy z pacjentem w jego obecności nie rób notatek, jeśli to możliwe zrób je później
Wg Bilikiewicza:
Agresja może przejawiać się słownie lub fizycznie, czasem ma postać zachowań gwałtownych, zagrażających zdrowiu i życiu innych. Występować może u ludzi zdrowych psychicznie w stanach gniewu, upokorzenia, rozpaczy, a także w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych (psychozy, zespoły organiczne, maniakalne, zaburzenia osobowości, padaczka, intoksykacje).
O pomoc w trybie doraźnym zwraca się zazwyczaj otoczenie pacjenta (bliskie lub przypadkowe, w tym służby porządkowe). Udzielający pomocy lekarz może znaleźć się w sytuacji, w której pacjent broni dostępu do siebie, zabarykadował się, grozi użyciem broni.
Postępowanie – pierwszym działaniem lekarza może być konieczność zapewnienia bezpieczeństwa sobie i osobom towarzyszącym badaniu pacjenta.
· W pomieszczeniu, w którym lekarz bada nie powinno być sprzętów i przedmiotów, które mogą być użyte do ataku.
· Lekarz nie powinien pozostawać z pacjentem sam, musi mieć także zapewniony swobodny dostęp do wyjścia i możliwość sygnalizacji zagrożenia bezpieczeństwa oraz uzyskania natychmiastowej pomocy innych osób.
· Pacjenta należy pozbawić wszelkich przedmiotów, które mogą mu służyć jako broń.
· Jeśli pacjent przybywa po zastosowaniu wobec niego przymusu bezpośredniego i prosi o usunięcie środków obezwładniających go, a lekarz nie jest pewny czy jest to zasadne, powinien wyjaśnić przybyłemu, że musi najpierw wyjaśnić sytuację, aby pozbyć się własnych obaw. Czasami właśnie usunięcie środków krępujących uspokaja pacjenta.
· W przypadku czynnej agresji pacjenta lub sygnalizowanych zagrożeń nią, może zachodzić potrzeba podania leku, np. haloperidolu (5 mg), a niekiedy zastosowania przymusu bezpośredniego. Każdy przymus bezpośredni jest ograniczeniem wolności osobistej człowieka, dlatego zastosowanie go musi być przez lekarza (który jest za to odpowiedzialny) przemyślane, przygotowane, nadzorowane i dokładnie rejestrowane.
· Przymus bezpośredni może polegać na przytrzymaniu pacjenta z użyciem siły fizycznej w celu podania leku albo na dłuższym obezwładnieniu za pomocą specjalnych uchwytów, kaftana, pasów.
· Należy przy tym przestrzegać następujących zasad:
o przygotować dostateczną liczbę (4-5) osób i środków
o przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczenie)
o środki unieruchamiające powinny być skuteczne, ale ich użycie musi wykluczać możliwość szkodliwych następstw
o zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie może mieć cech agresji czy odwetu
o jeśli nie ma przeciwwskazań, powinno się jak najszybciej podać leki uspokajające
o pacjentowi należy wyjaśnić (gdy tylko jest w stanie zrozumieć) motywy unieruchomienia
o przez cały czas unieruchomienia pacjentowi trzeba zapewnić opiekę
o unieruchomienie powinno trwać najkrócej, jak to możliwe.
...
umlub