Badanie EKG u pacjenta ze szmerem nad sercem.pdf

Badanie EKG u pacjenta ze szmerem nad sercem

ECG in patient with a heart murmur

dr hab. n. med. Rafał Baranowski

Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej, Instytut Kardiologii, Warszawa

kierownik Kliniki i Zakładu prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz

Kardiologia na co Dzień 2007; 4 (2): 158–164

Streszczenie

Omówiono i przedstawiono na zapisach najczęstsze zmiany

w EKG, jakie są rejestrowane u pacjentów ze szmerem nad

sercem.

Abstract

The paper presents the most frequently observed ECG

abnormalities in patients with heart murmurs.

Key words: ECG, heart murmur, left ventricle hypertrophy,

right ventricle hypertrophy, atrial enlargement

Słowa kluczowe: EKG, szmer nad sercem, przerost lewej

komory, przerost prawej komory, powiększenie przedsionków

Badanie EKG jest jednym z podstawowych badań, jakie

wykonuje się u pacjenta po wysłuchaniu u niego szmeru

nad sercem. Analiza zmian zespołów PQRST może pomóc

w przybliżeniu ostatecznego rozpoznania. Zapis EKG może

być również prawidłowy lub wykazywać zmiany mało przy-

datne w ustaleniu ostatecznego rozpoznania, takiego jak

obecność migotania przedsionków lub bloku lewej odnogi

pęczka Hisa.

Zapis EKG będzie wymagał takiego samego traktowania

i pełnego opisu, zgodnie z obowiązującymi zasadami. Ma-

jąc na uwadze obecność szmeru nad sercem, można dodat-

kowo starać się skupić nad takimi elementami opisu, które

mogą wystąpić częściej w opisywanym elektrokardiogramie.

Zaczynając od opisu rytmu serca, u chorych ze stwierdza-

nymi szmerami można częściej obserwować rytmy inne niż

rytm zatokowy – trzepotanie lub migotanie przedsionków czy

rytmy pozazatokowe. Jeśli taka sytuacja występuje, jest to

najczęściej dowód istotnego zaawansowania klinicznego.

Oś elektryczna serca u pacjenta ze szmerem będzie najczę-

ściej w granicach normogramu i lewogramu. Występowanie

osi patologicznych, czyli lewogramu patologicznego, dekstro-

gramu (u dorosłych) i osi nieokreślonej, będzie wskazywało

na istotne zaawansowanie zmian w sercu, powodujących po-

wstawanie patologicznych zjawisk osłuchowych. Współistnieć

będą z nimi zmiany dotyczące załamków P i zespołów QRS.

Szmer w sercu powstaje najczęściej z powodu obecno-

ści zwężenia, niedomykalności zastawek lub obecności

patologicznych przecieków krwi między jamami serca lub

dużymi naczyniami. Jeśli taka sytuacja kliniczna trwa odpo-

wiednio długo i/lub patologia jest zaawansowana, to kon-

sekwencją jest przede wszystkim przerost i/lub powiększe-

nie wymiarów określonych jam serca. Analizując EKG chore-

go ze szmerem, szuka się zawsze cech przerostu oraz po-

większenia przedsionków i komór. Najważniejsze wskaźniki

przerostu i powiększenia jam serca przedstawiono w tab. 1.

Przeanalizujmy kilka przykładów. Warto zastanowić się

najpierw, jakich zmian w EKG oczekuje się u osoby ze szme-

rem skurczowym z punktem maksimum nad zastawką pnia

płucnego. Szmer skurczowy najczęściej wiąże się z przeszko-

dą w przepływie krwi, np. zwężeniem zastawki. Jeżeli podej-

rzewa się zwężenie pnia płucnego, to w EKG można spodzie-

wać się cech przerostu prawej komory (ryc. 1.).

Szmer skurczowy w rzucie zastawki pnia płucnego nie

musi wiązać się ze zwężeniem zastawki, ale może wynikać

ze wzmożonego przepływu krwi przez zastawkę. Może to być

spowodowane obecnością przecieku lewo-prawego na pozio-

mie przedsionków, co może (w zależności od wielkości prze-

cieku) istotnie zwiększać przepływ krwi przez zastawkę pnia

płucnego i powodować powstanie szmeru. Taka jest przy-

czyna szmeru rejestrowanego u pacjenta z ubytkiem prze-

grody międzyprzedsionkowej (szmer nie powstaje w wyni-

ku przecieku, zbyt mały jest gradient ciśnień na poziomie

przedsionków). Elektrokardiogram 25-letniego chorego z ASD

II (najczęstsza postać ubytków międzyprzedsionkowych)

przedstawiono na ryc. 2. Mając taki zapis EKG, z nieznaczny-

mi zmianami zapisu (rytm dolnoprzedsionkowy, niepełny blok

prawej odnogi pęczka Hisa), w przypadku pacjenta ze szme-

rem nad sercem nie można w tym momencie zakończyć dia-

gnostyki. Należy wykonać badanie echokardiograficzne. Zmia-

ny w EKG w ASD II (ryc. 3.) mogą być bardziej nasilone

158

Kardiologia na co Dzień 4/2007

Badanie EKG u pacjenta ze szmerem nad sercem

i prezentować również ewidentne cechy przerostu prawej ko-

mory (choć nie tak nasilone, jak na ryc. 1.).

Jeżeli szmer skurczowy lokalizuje się w maksimum nad za-

stawką aortalną, to podejrzewa się przede wszystkim zwęże-

nie tej zastawki (zwłaszcza gdy pacjent ma więcej niż 60 lat),

natomiast w zapisie EKG można się spodziewać cech przero-

stu lewej komory (ryc. 4.). W zapisie widoczne są nie tylko ce-

chy przerostu, ale również przeciążenia skurczowego lewej ko-

mory. Kiedyś w podręcznikach opisywano, że w zapisie EKG

ujemne załamki T pojawiają się wraz z cechami przerostu LK,

gdy gradient przez zastawkę przekracza 80 mmHg.

Szmer skurczowy nad sercem może wynikać także ze zwę-

żenia nie tylko na poziomie zastawek, ale również na pozio-

mie mięśnia komór, tak jak u pacjentów z kardiomiopatią prze-

rostową, z zawężaniem drogi odpływu lewej komory.

Charakterystycznym objawem w zapisie EKG oprócz cech prze-

rostu będzie obecność patologicznych załamków Q, co zwłasz-

cza u osób młodych daje jednoznaczny obraz wymagający po-

twierdzenia przez wykonanie badania echokardiograficznego.

Rycina 5. przedstawia zapis wykonany u 18-latka ze szme-

rem skurczowym nad sercem (przerostowa kardiomiopatia

zawężająca), z cechami przerostu obu komór i patologiczny-

mi załamkami Q nad ścianą dolną.

Szmer skurczowy nad sercem może wynikać również

z niedomykalności zastawki dwudzielnej (wówczas jest naj-

lepiej słyszalny na koniuszku, z promieniowaniem do pachy).

Zmiany, takie jak migotanie przedsionków czy współistnie-

jący blok lewej odnogi pęczka Hisa (ryc. 6.), w EKG są czę-

sto mało specyficzne.

W codziennej praktyce z niedomykalnością zastawki dwu-

dzielnej mamy do czynienia najczęściej u pacjentów z wypa-

daniem płatka zastawki. Towarzyszy temu charakterystyczny

krótki szmer skurczowy. Zmiany w EKG dotyczą najczęściej

okresu repolaryzacji w postaci niespecyficznych, często rozla-

nych (obecnych w wielu odprowadzeniach) zmian ST (ryc. 7.).

Istotną przyczyną występowania niedomykalności zastaw-

ki dwudzielnej jest również przebyty zawał serca, tzw. niedo-

mykalność niedokrwienna. W zapisie EKG w takich przypad-

kach obserwuje się cechy przebytego zawału (patrz opis

przypadku).

Zapis EKG pacjenta, u którego szmer serca wiąże się

z istotnymi zmianami w sercu (istotna nabyta wada zastaw-

kowa, wada wrodzona), rzadko będzie prawidłowy. Będzie

Tabela 1. Wskaźniki przerostu i powiększenia jam serca

Powiększenie prawego przedsionka

• P w II >2,5 mm

• P w V 1 >1,5 mm

Powiększenie lewego przedsionka

• P w I i/lub II >120 ms dodatnio-ujemny P w II, III, aVF >120 ms

• wskaźnik Morrisa – V1 czas trwania fazy ujemnej × ampl. >0,03

Przerost lewej komory

• amplituda R lub S – R I-III , R aVF >20 mm, R V5,V6 >26 mm,

R aVL >11 mm

• S V1 +R V6 >35 mm

• R I +S III >25 mm

• wskaźnik Cornella – R aVL +S V3 >20 mm dla kobiet, >28 mm

dla mężczyzn

• Cornell product – wskaźnik Cornella × czas QRS >1713 mm 2

dla kobiet, >2647 mm 2 dla mężczyzn

• p mitrale

• zmiany ST-T

Przerost prawej komory

• amplituda R V1 >7 mm, R aVR >5 mm, R V1 >S V1 , R aVR >Q(S) aVR

• R V1 +S V6 >10,5 mm

• R I +S III >25 mm

• S V5,6 >7 mm

• p pulmonale

• dekstrogram

• zmiany ST-T

wykazywał zmiany dotyczące powiększenia i przerostu jam

serca, a także zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego.

Na koniec warto zwrócić uwagę na 2 zapisy pacjentów

ze złożonymi wrodzonymi wadami serca (ryc. 8.–9.).

Kardiologia na co Dzień 4/2007

159

Rafał Baranowski

Rycina 1. Zapis EKG z widocznymi cechami przerostu i przeciążenia prawej komory

Rycina 2. Zapis EKG u pacjenta z ASD II. Należy zwrócić uwagę na zmiany zapisu w postaci rytmu dolnoprzedsionkowego,

graniczny czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz obecność niepełnego bloku prawej odnogi pęczka Hisa

160

Kardiologia na co Dzień 4/2007

Badanie EKG u pacjenta ze szmerem nad sercem

Rycina 3. Zapis EKG u chorego z ASD II. Rytm zatokowy, dekstrogram, cechy przerostu prawej komory

Rycina 4. Zapis EKG u pacjenta ze zwężeniem zastawki aortalnej. Widoczne cechy przerostu i przeciążenia lewej komory

Kardiologia na co Dzień 4/2007

161

Rafał Baranowski

Rycina 5. Zapis EKG u chorego z przerostową kardiomiopatią zawężającą. Cechy przerostu obu komór (wysoka amplituda

zespołów QRS w odprowadzeniach V2-V4, tzw. objaw Katz-Wachtela), patologiczne załamki Q nad ścianą dolną. Zapis od-

prowadzeń przedsercowych wykonany na pół cechy!

Rycina 6. Zapis EKG u pacjenta z niedomykalnością zastawki dwudzielnej. Migotanie przedsionków z okresowo szybką czę-

stością zespołów QRS. Blok lewej odnogi pęczka Hisa. Amplituda zespołów QRS w odprowadzeniach przedsercowych wska-

zuje na przerost lewej komory

162

Kardiologia na co Dzień 4/2007

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: