Wniosek o wyrobienie paszportu.pdf

WZÓR WNIOSKU PASZPORTOWEGO (str. 1)

Wymiary 297 x 139 mm skala 1 : 1

Załącznik nr 5

ADNOTACJE URZĘDOWE

UWAGI:

a) przed wypełnieniem dokładnie przeczytać,

b) wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi

literami,

c) w rubryce 6 w przypadku braku miejsca stałego

pobytu podać czasowe,

d) w rubr. 7 w przypadku ubiegania się o wydanie

paszportu za granicą podać ostatnie miejsce

pobytu w Polsce (miejscowość, województwo)

WNIOSEK PASZPORTOWY

Paszport – Paszport tymczasowy

wydać – wydać w miejsce: utraconego,

zniszczonego,

1. ………………………………………………

(nazwisko)

………………………………………………….

(nazwisko rodowe)

Seria……..Nr……………………….

Data wystawienia……………………….

…………………………………………………..

(nazwisko poprzednio używane w przypadku zmiany)

Data ważności………………………….

ADNOTACJE URZĘDOWE

2. ………………………………………………

(imiona)

EA……………………. ……………………….

(nr akt w kraju) (nr akt w konsulacie)

3. ……..………………………………………..

(imiona rodziców, nazwisko rodowe matki)

4. ………………………………………………

(data i miejsce urodzenia)

………………………………………..

(podpis podejmującego decyzję,

stanowisko służbowe)

5. ………………………………………………

(obywatelstwo)

6. ………………………………………………

(miejsce stałego pobytu, dokładny adres, nr kodu,

……………………………………….

(podpis wydającego paszport,

stanowisko służbowe)

…………………………………………………..

ewentualnie nr telefonu)

7. ………………………………………………

(poprzednie miejsce stałego pobytu)

…………………………………………………..

……………………………………………………

(data i podpis osoby odbierającej paszport)

(nr Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności PESEL)

Znaczek

opłaty

skarbowej

WZÓR WNIOSKU PASZPORTOWEGO (str.2)

wymiary 297 x 139 mm skala 1 : 1

8. ….………………………………………..……

(seria i numer dokumentu tożsamości,,

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272

k.k. potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność

danych zamieszczonych we wniosku paszportowym.

…….………………………………………………

data wydania , nazwa urzędu)

miejsce na

fotografię

35 x 45 mm

…………………………………………………….

……………………. ………………………..

(miejscowość , data) (podpis składającego wniosek)

9. ………………………………………………...

(kogo powiadomić w razie konieczności: nazwisko i imię,

……………………………………………………

miejsce zamieszkania, ewentualnie nr telefonu)

………………………………

(data i podpis przyjmującego wniosek)

Miejsce na wklejenie opłaty paszportowej

…………………………………………………….

10. INNE INFORMACJE

………………………………………………………

(podpis posiadacza paszportu)

(p odpis nie może dotykać ani przecinać ramki)

RYSOPIS

……………………………………………

(wzrost w centymetrach )

……………………………………………

(kolor oczu)

……………………………………………

(znaki szczególne)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: