Znieczulenie miejscowe
Znieczulenie miejscowe polega na czasowym
i odwracalnym przerwaniu przewodnictwa
impulsów w zakresie obwodowego układu
nerwowego, tj. zwojów, korzeni oraz obwodowych
części zarówno nerwów czaszkowych,
jak i nerwów rdzeniowych
1898 - August Bier
Pierwsze znieczulenie
podpajęczynówkowe
1921 - Fidel Pages
zewnątrzoponowe
1923 - Hilarowicz
Blokada splotu ramiennego
1947 - Torsten Gordh
Wprowadzenie lidokainy
do praktyki klinicznej
1970 - Alon P. Winnie
Carl Koller 1857 - 1944
Pierwsze powierzchniowe zastosowanie kokainy
do operacji oka w 1884 roku.
Związki chemiczne posiadające zdolność hamowania
przewodnictwa we włóknach nerwowych
•Biotoksyny np. saksytonina, tetrodotoksyna
• Fenotiazyny np. phenergan
• Beta-blokery np. propranolol
• Opioidy np. fentanyl
• Agoniści receptora a2-adrenergicznego
np. klonidyna
• Leki znieczulające miejscowo:
aminoestry i aminoamidy
• TCA
Farmakologia leków znieczulenia miejscowego
Budowa strukturalna LZM:
• Pierścień aromatyczny, nienasycony, lipofilny
• Łańcuch posredni: ester (-COO-) lub amid (-NHCO-)
• Grupa aminowa (zasadowa - akceptor protonów
- czwartorzędowa amina – hydrofilna)
Różnice między aminoestrami a aminoamidami
Aminoestry:
kokaina, prokaina, chloroprokaina, tetrakaina
Są nietrwałe w roztworze, metabolizowane przez esterazy, powodują objawy alergiczne.
Aminoamidy:
lidokaina, prilokaina, mepiwakaina, bupiwakaina
i częściowo wydalane w postaci niezmienionej przez nerki, nie powodują objawów alergicznych.
Leki znieczulenia miejscowego słabo rozpuszczają się
w wodzie. Są produkowane w postaci chlorowodorków,
dobrze rozpuszczalnych w wodzie. Po wstrzyknięciu
dysocjują do anionów i kationów chlorkowych.
LA HCl LAH+ + Cl-
Dodatnio naładowany anion dysocjuje dalej w środowisku
płynów tkankowych (pH 7,4)
LAH+ LA + H+
Anion Base
Mechanizm działania leków znieczulenia miejscowego
Forma zasadowa przenika do wnętrza komórki
Przy pH 7,4 ok. 3-10% środka znieczulenia miejscowego (zależnie od pKa) przechodzi w formę niezdysocjowaną-wolną zasadę rozpuszczalną w tłuszczach, która przechodzi przez błonę komórkową.
W warunkach obniżonego pH tkanek
(stany zapalne, kwasica)
zmniejsza się ilość
aktywnej wolnej zasady.
Czynniki farmakologiczne
wpływające na aktywność LA
Początek działania - pKa
Siła działania – rozpuszczalność w tłuszczach
Początek działania
Zależy od pKa, czyli takiego pH w którym zjonizowana
i niezjonizowana forma LZM występuje w równych ilościach
Niezjonizowana forma LZM jest odpowiedzialna za dyfuzję
przez osłonki i błonę nerwową – początek jest odniesiony
bezpośrednio do ilości LZM występującego w formie
zasadowej.
Lidokaina - pKa: 7,7 szybki początek
Bupiwakaina - pKa: 8,1 powolny początek działania
LZM pKa % zasady Początek
przy pH 7.4 (min)
Prilocaine 7,7 35 2-4
Lidocaine 7,7 35 2-4
Etidocaine 7,7 35 2-4
Bupivacaine 8,1 20 5-8
Tetracaine 8,6 5 10-15
Procaine 8,9 2 14-18
Siła działania
Zależy od współczynnika rozpuszczalności w lipidach.
Występuje korelacja pomiędzy współczynnikiem
rozpuszczalności w lipidach i minimalnym stężeniem (Cm)
LZM powodującym blokadę przewodnictwa.
Cm- jest to takie stężenie, które powoduje blokadę
przewodnictwa nerwu in vitro na okres 10 min.
W badaniach in vivo jest nieco inaczej w zależności
od wpływu LZM na naczynia krwionośne. Lidokaina
2x silniejsza od mepiwakainy w badaniach in vitro
- w warunkach klinicznych – nie.
Zależy od powinowactwa do białek:
Wyższe powinowactwo – dłuższy czas działania
Lidokaina 64,3 krótki czas działania
Bupiwakaina 95,6 długi czas działania
Niefarmakologiczne czynniki
Dawka całkowita
Leki obkurczające naczynia krwionośne
Miejsce wstrzyknięcia
Nie stężenie, lecz dawka całkowita wpływa
na aktywność LZM i obserwuje się skrócenie latencji, czasu i siły działania.
Splot ramienny: taka sama aktywność
20 ml 3% chloroprokainy jak 30 ml 2% tego leku
Prokaina - aminoester
Powolny początek działania- początek 5 min
Krótki czas działania- do 45min, po dodaniu
adrenaliny do 1,5 godz.
Dawka maksymalna 20mg/kg
Niewielka toksyczność
Reakcje alergiczne
Stosowana tylko do znieczulenia nasiękowego
Stosowana w roztworach 0,5-2%
Chloroprokaina- aminoester
• Szybki początek działania
• Krótki czas działania
• Niewielka toksyczność układowa
• Stosowana do znieczulenia ZO w położnictwie
( w stężeniu 3% )
• Neurotoksyczna po podaniu
podpajęczynówkowym
Lidokaina - aminoamid
• Najczęściej stosowana
• Szybki początek (3 – 5 min)
• Czas działania 45 – 60 min
• Adrenalina przedłuża czas działania o 50%
• W znieczuleniu powierzchniowym (1-7,5%)
• Stosowana we wszystkich rodzajach znieczulenia
• Dawka maksymalna 5 mg/kg
z adranaliną 7,5 mg/kg
• Stosowana dożylnie w leczeniu niemiarowości
serca i w bólu neuropatycznym
Mepiwakaina-aminoamid
• Profil anestetyczny podobny do lidokainy
• Szybszy początek i nieco większa siła działania
• Stosowana do znieczulenia nasiękowego, przewodowego,
zewnątrzoponowego a także podpajęczynówkowego
• Adrenalina wydłuża czas działania
• Dawka maksymalna 5 mg/kg, z adrenaliną 7,5 mg/kg
• Nie jest stosowana do znieczulenia powierzchniowego
• Metabolizm jest dłuższy u noworodków
• U dorosłych mniej toksyczna
Prilokaina-aminoamid
i zewnątrzoponowego
• Znacznie mniej toksyczna (dawka bezpieczna 4mg/kg)
• Dawki > 600 mg powodują methemoglobinemię,
szczyt stężenia 5-6 godz. po wstrzyknięciu
leczenie methemoglobinemii- 1% roztwór błękitu
metylenowego 1-2 mg/kg
EMLA
Lidokaine 25 mg/ml + Prilokaina 25 mg/ml
- dostępna w postaci kremu
Eutektyczna oznacza równe proporcje stałych
kryształów prilokainy i lidokainy
Miszanina eutektyczna w temperaturze pokojowej
przyjmuje postać płynną.
Bupiwakaina-aminoamid
• Początek działania 5 – 20 min
• Czas działania 3 – 10 godzin
• Zróżnicowana blokada włókien czuciowych i ruchowych
• Stosowana w stężeniu 0,1 – 0,5%
zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego
• Adrenalina w niewielkim stopniu wydłuża czas działania
• Dawka maksymalna 2 – 3 mg/kg
• Ma działanie kardiotoksyczne u kobiet w ciąży
Ropiwakaina-aminoamid
• Podobna do bupiwakainy
• Nieco krótszy czas działania
• Zróżnicowana blokada włókien czuciowych
i ruchowych
• Mniej kardiotoksyczna
Etidokaina-aminoamid
• Bardzo szybki początek działania (szybszy od lidokainy)
• Długi czas działania (dłuższy od bupiwakainy)
• Głęboka blokada czuciowa i ruchowa
• Stosowana do znieczulenia nasiękowego, przewodowego
• Stosowana głównie do zabiegów wymagających
zwiotczenia
• Nie zapewnia różnicowej blokady czuciowo-ruchowej-
nie stosowana w położnictwie
• Stosowana w stężeniach 0,5-1,5%, dawka 4 mg/kg
Lewobupiwakaina-aminoamid
• Mniejsze od bupiwakainy działanie kardiotoksyczne
LZM-metabolizm
LZM z wiązaniem estrowym są metabolizowane
(1-8 min).
LZM z wiązaniem amidowym są metabolizowane
w wątrobie. Wszystkie czynniki zmniejszające przepływ wątrobowy hamują metabolizm LZM amidowych. Okres półtrwania wynosi 1,5-3 godz.
Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego
r Znieczulenie do zabiegu
r Uśmierzanie bólu pooperacyjnego
r Uśmierzanie bólu pourazowego
r W oddziale intensywnej terapii
r Blokady u chorych z bólem przewlekłym:
•
þ profilaktyczne
þ diagnostyczne
þ prognostyczne
þ terapeutyczne
Techniki znieczulenia miejscowego
...
ariadna291