Pielęgnowanie po usunięciu pęcherzyka żółciowego
1. Żółtaczka
Żółtaczka ( icterus) oznacza zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym, bilirubiną, widoczne na skórze, twardówkach i błonach śluzowych. Żółtaczka wyraźna w dziennym świetle staje się niewidoczna w świetle sztucznym. Prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi człowieka powinno wynosić 8 – 17 µmol/1 ( 0.5 – 0.9mg%). W żółtaczce wzrasta czasem nawet 20-krotnie.
Można wyróżnić kilka rodzaje żółtaczki:
a) żółtaczka mechaniczna zaporowa – spowodowana przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy, najczęściej przeszkodą jest kamień żółciowy lub guz nowotworowy.
b) Żółtaczka miąższowa – wynikającą z uszkodzenia komórek wątrobowych wywołanego zapaleniem wirusowym, zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi.
c) Żółtaczka hemolityczna – spowodowana nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych w niedokrwistości hemolitycznej lub w okresie wchłaniania rozległych krwiaków śródtkankowych.
Każda żółtaczka oznacza zaburzenie podstawowych procesów metabolicznych i jest poważną chorobą. Leczenie żółtaczki zależy od wywołującej jej przyczyny czyli rodzaju żółtaczki. Do rozpoznania rodzaju żółtaczki służą dane z wywiadu, objawy i badania laboratoryjne.
Żółtaczka mechaniczna, zarówno kamicza jak i nowotworowa, cechują się:
· Ciemnym zabarwieniem moczu,
· Odbarwieniem kału, który jest jasnoszary,
· Niskim stężeniem lub brakiem urobilinogenu w moczu,
· Podwyższonym stężeniem miedzi w surowicy,
· Próby wątrobowe i stężenie są nie zmienione.
Długotrwała żółtaczka mechaniczna może spowodować uszkodzenia komórek wątroby i wtedy próby wątrobowe mogą ulec pewnemu podwyższeniu.
Można też rozróżnić czy przyczyną zatkania jest kamień czy nowotwór.
Żółtaczka mechaniczna spowodowana kamieniem wyróżnia się tym że:
· Występuje po napadzie kolki,
· Jest krótkotrwała – ustępuje po kilku dniach,
· Stężenie bilirubiny nie przekracza 10 mg/%
Żółtaczka mechaniczna spowodowana nowotworem:
· Pojawia się bezbólowo,
· Stężenie bilirubiny wzrasta do 15-20mg/%
· Jest stała nie ustępuje bez operacji,
· Znaczy świąd skórny- widać zadrapania na skórze.
Żółtaczka spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby:
· Może być poprzedzona dolegliwościami rzekomogrypowymi,
· Nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest różne,
· Mocz jest ciemny, a kał jasny ( jak w żółtaczce mechanicznej),
· Antygen Hbs jest obecny,
· Próba tymolowa
· AlAT i AspAT
· Żelazo w surowicy
· Urobilinogen w moczu
· Gamma-globuliny
( podkreślone są podwyższone)
2.Kamica pęcherzyka żółciowego
W naszej strefie geograficznej kamica pęcherzyka żółciowego występuje bardzo często. U kobiet zdarza się 4 – krotnie częściej niżu mężczyzn oraz jej częstość wzrasta z wiekiem ( powyżej 60 roku życia – u połowy populacji).
Kamica żółciowa ( cholelithiasis) jest jednym z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej. Występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Najczęstszym miejscem powstawania kamieni jest pęcherzyk żółciowy, skąd kamienie mogą przemieszczać się do przewodów żółciowych. Kamienie mają różną wielkość i kształt, tworzą się ze składników żółci, m.in. z cholesterolu, bilirubiny i wapnia. Najbardziej typowym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa, zwana też kolką wątrobową. Wywołują ją skurcze pęcherzyka i dróg żółciowych spowodowane podrażnieniami przez przesuwający się kamień żółciowy.
OBJAWY:
· Nagły, silny ból w prawym podżebrzu, który promieniuje do pleców i pod prawą łopatkę i często trwa wiele godzin.
· Obrona mięśniowa w prawym nadbrzuszu
· W końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić wymioty ( podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi.
Kamica przewodowa ( choledocholithiasis)jest następstwem przedostania się drobnych złogów – najczęściej podczas ataku kolki – przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego. W niewielkiej liczbie przypadków złogi powstają w przewodzie również pierwotnie.
· Żółtaczka mechaniczna po napadzie kolki spowodowana zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez kamień.
· Pobolewania w prawym nadbrzuszu po spożyciu niektórych potraw ( zwłaszcza tłustych).
· Powtarzające się ataki kolki wątrobowej.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ( cholecystitis acuta) jest następstwem odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstającego pod wpływem zmian biochemicznych żółci, drażnienia kamieniami, wzrostu ciśnienia i rozciągania ściany pęcherzyka, a także bakteryjnego zapalenia żółci, która nie odpływa z powodu przeszkody ( np. zatkanie kamieniem).
· Bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka
· Obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza
· Wzrost temp ciała ( 38 - 39˚C)
· Leukocytoza
· Wzdęcia brzucha
· Nudności lub wymioty
Ostre zapalenie dróg żółciowych ( cholangitis acuta) to groźne dla życia powikłanie kamicy żółciowej wywołane infekcją bakteryjną, rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności.
· Ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej ( prawe podżebrze)
· Możliwość wystąpienia żółtaczki mechanicznej
· Wysoka przerywana gorączka z dreszczami
· Możliwość wystąpienia objawów wstrząsu
3. Leczenie:
· Leczenie nieoperacyjne – polega na stosowaniu diety, leków przeciwbólowych i leków parasympatykolitycznych (powodujących rozkurcz mięśni gładkich przewodów i zwieraczy) – przynosi ulgę w dolegliwościach lecz nie usuwa przyczyn choroby.
· Leczenie śródoperacyjne- w wątpliwych wypadkach wykonuje się śródoperacyjną cholangiografię.
· Leczenie operacyjne:
Wskazania do operacji:
v Wskazania do nagłej operacji:
- żółciowe zapalenie otrzewnej
- ostre zapalenie dróg żółciowych z deszczami
v wskazanie do pilnej operacji:
- żółtaczka zaporowa
- ostre zapalenie pęcherzyka
v wskazanie do operacji w czasie wybranym przez pacjenta:
- powtarzające się napady kolki
- przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Zależnie od stopnia rozwoju choroby wykonuje się następujące operacji:
· Cholecystektomię, czyli wycięcie pęcherzyka żółciowego w kamicy ograniczonej do pęcherzyka żółciowego techniką laparoskopwą lub sposobem tradycyjnym po otwarciu jamy brzusznej.
· Cholecystektomię i choledochotomię, czyli rozcięcie przewodu żółciowego wspólnego w kamicy przewodowej.
· Sfinkterotomia, czyli nacięcie zwieracza brodawki większej dwunastnicy będącej ujściem przewodu żółciowego wspólnego. Sfinkterotomię można wykonywać przez operacyjne otwarcie brzucha ( laparotomię ) i nacięcie dwunastnicy.
Po operacji wykonuje się zewnętrzny drenaż przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu drenu Kehra znanego też pod nazwą T – drenu. Dren Kehra stosuje się zawsze po wykonaniu eksploracji przewodu żółciowego wspólnego. Jest to męka, gumowa rurka w kształcie litery T, której ramię poprzeczne jest umieszczone w przewodzie, a ramie pionowe wyprowadzone przez skórę na zewnątrz i połączone zbiornikiem.
4. Diagnostyka
1. Ultrasonografia – badanie, które z 90% dokładnością umożliwia rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego, wykrycie pogrubienia ściany pęcherzyka i poszerzenie przewodów żółciowych, uwidacznia również złogi w przewodzie żółciowym wspólnym.
2. Endoskopia cholangiopankreatografia wsteczna ( ECPW) lub ERCP polega na wprowadzeniu do dwunastnicy duodenoskopu z boczną optyką i przeprowadzenia cewnika polietylenowego do kanału brodawki Vatera. Przez cewnik podaje się środek cieniujący, dzięki któremu uwidaczniają się zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, które obserwuje się na ekranie monitora rentgenowskiego. Obraz można zarejestrować wykonując zdjęcie RTG. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce kamicy przewodowej i żółtaczki, umożliwia rozpoznanie umiejscowienia zmian chorobowych i kwalifikacji do leczenia. Wykonanie ERCP może być ściśle powiązanie z jednoczesną terapią rozpoznanych schorzeń, np. jest możliwe wykonanie poszerzenia lub protezowania zwężeń dróg żółciowych w celu zapewnienia odpływu żółci. W przypadku zwężenia dróg żółciowych wykonuje się papillotomię ( nacięcie brodawki Vatera) w celu ułatwienia wykonania tych zabiegów. Podczas wykonywania ECPW można również usunąć kamienie z dróg żółciowych.
3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wątroby pozwala na pobranie materiału do badania histopatologicznego.
4. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają na dokładne uwidocznienie zmian chorobowych i określenie zakresu i rodzaju operacji.
5. Cholangiografia przezskórna jest badaniem wykonywanym w ramach radiologii interwencyjnej, polega na wstrzyknięciu środka cieniującego w celu uwidocznienia przewodów żółciowych zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych i wykonaniu zdjęcia RTG. W przypadku gdy badania USG i ECPW nie są możliwe do wykonania metoda ta jest użyteczna dla stwierdzenia obecności zewnątrzwątrobowej przeszkody mechanicznej jako przyczyny żółtaczki. W badaniu tym możliwe jest jednoczesne wykonanie zewnętrznego przezskórnego drenażu dróg żółciowych w celu odbarczenia żółtaczki, jak również zakładanie wewnątrzprzewodowych stenów sylikonowych lub nawet metalowych samorozprężalnych z dostępu przezskórnego, przezwątroboego.
6. Badania laboratoryjne: morfologia, poziom elektrolitów, glukozy, mocznika, bilirubiny, cholesterolu, określenie aktywności enzymów – poziom amylazy, fosfatazy zasadowej, aminotransferazy asparaginowej, alaminowej, gammaglutamylotranspeptydazy, oznaczenia czynników krzepnięcia krwi.
Opieka pielęgniarki nad pacjentem przed zabiegiem operacyjnym.
1. Zmniejszenia niepokoju i zapewnieni choremu bezpieczeństwa poprzez nawiązanie kontaktu z chorym i wyjaśnienie mu celu pobytu w szpitalu, umożliwienie kontaktu z rodziną,
2. Informowanie pacjenta o celu i rodzaju wykonywania zabiegów pielęgniarskich.
3. Dostarczenie pacjentowi informacji na temat zabiegu operacyjnego.
4. Umożliwienie kontaktu z lekarzem i wyjaśnienie zaproponowanej techniki wykonania zabiegu operacyjnego.
5. Zmniejszenia dolegliwości bólowych poprzez podawanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich i obserwacja pacjęta w kierunku działania podanych leków.
6. Obserwacja bólu ( charakter, natężenia, czas trwania).
7. Obserwacja pacjęta w kierunku objawów odwodniania organizmu.
8. Podanie choremu drogą dożylną płynów infuzyjnych oraz uzupełnienie elektrolitów w zależności od wyników badań laboratoryjnych zgodnie z kartą zleceń.
9. Wprowadzenie sądy do żołądka na zlecenie i zgodnie z przyjętą procedurą oraz poinformowanie o celowości pozostawienie jej.
10. Obarczenie przez sondę zalegającej treści żołądkowej, obserwacja ilości i wyglądu.
11. Prowadzenie karty bilansu płynów.
12. Zapobieganie nadmiernemu wysychaniu błony śluzowej nosa i jamy ustnej przez natłuszczanie i nawilżanie.
13. Poinformowanie chorego o zaplanowanych badaniach: USG, badaniach laboratoryjnych krwi wyjaśnienie celu i sposobu ich wykonywania oraz zachowania się w czasie ich wykonywania i po nich zgodnie z przyjętą procedurą.
14. Przygotowanie chorego do cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW):
- poinformowanie chorego o celu, przygotowaniu, przebiegu i postępowaniu po badaniu
- przeprowadzenie wywiadu z chorym na temat schorzeń i objawów współistniejących ( utrudnionego połykania, duszności spoczynkowej, nasilonych dolegliwości choroby niedokrwiennej serca, tętniaka aorty, uczulenia na leki) w celu zapobiegania możliwym powikłaniom.
- Poinformowanie chorego o pozostaniu na czczo co najmniej 6 godz. przed badaniem
- Założenie welflonu, umożliwiającego podawanie leków droga dożylną podczas badania
- Poinformowanie pacjenta o opróżnieniu pęcherza moczowego przed badaniem
- Poinformowanie chorego o usunięciu protez zębowych i ich zabezpieczeniu
-...
ariadna291