Farmakoterapia w psychiatrii.pdf

Psychiatria

PRACA POGLĄDOWA

tom 5, nr 1, 30–35

ISSN 1732–9841

Łukasz Święcicki

II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Farmakoterapia w psychiatrii

Pharmacotherapy in psychiatry

Abstract

This paper deals with the pharmacotherapy position in the modern psychiatry, especially in the treatment of affective

disorders and schizophrenia. Despite some significant limitations pharmacotherapy is and, in the future which could be

potentially predicted, will be a main stream of the treatment of psychotic disorders. One should not however forget about

alternative therapeutic methods, and pharmacotherapy should not to be overestimate. Psychiatry 2008; 5: 30–35

key words: pharmacotherapy, affective disorders, schizophrenia

Psychiatria jako dziedzina szczególna

Od połowy XX wieku farmakoterapia jest głównym

nurtem w psychiatrii. Mniej więcej w tym samym cza-

sie wprowadzono na rynek pierwszy lek przeciwde-

presyjny — imipraminę, i pierwszy lek przeciwpsycho-

tyczny — chloropromazynę. Mimo że, wbrew nadzie-

jom, które wiązano wówczas z obiema tymi substan-

cjami, nie spowodowały one ostatecznego rozwiąza-

nia problemów ze zdrowiem psychicznym, niewątpli-

wie były przełomem. Wydawało się, że nic nie stoi na

przeszkodzie, aby psychiatria poszła przetartym już

szlakiem innych dziedzin medycyny i stanęła „na moc-

nym biologicznym gruncie”. Jednak po około 60 la-

tach nadal się tak nie stało. Co gorsza, pojawiły się

ostatnio głosy, jak choćby broszura Moncrief [1], po-

wątpiewające w celowość leczenia biologicznego za-

burzeń psychicznych (czy też może w biologiczny cha-

rakter tych zaburzeń). Część autorów sugeruje, że przy-

czyny wielkiej popularności farmakoterapii w psychiatrii

mają charakter marketingowy, a nie naukowy. Opinie

takie można oczywiście dezawuować jako stronnicze

czy nie w pełni przemyślane. Nie można jednak przejść

nad nimi do porządku dziennego. Sprawą niezwykłej

wagi jest udzielenie jak najpoważniejszej odpowiedzi

na pytanie, czy rzeczywiście farmakoterapia jest istot-

na dla psychiatrii. Sam fakt powszechnego stosowa-

nia leków nie stanowi tu oczywiście argumentu decy-

dującego, ponieważ prawda naukowa nie jest czymś,

co przegłosowuje się w demokratycznym głosowaniu.

Liczby przemawiają zdecydowanie na korzyść farma-

koterapii, trzeba jednak pamiętać, że część z tych liczb

to budżety firm farmaceutycznych — może to więc

być argument na rzecz przeciwników leków.

Jakie są źródła tych kontrowersji? Myślę, że jednym

z głównych jest niezwykła (w porównaniu z innymi

obszarami medycyny) istota zaburzeń psychicznych.

Istota zaburzeń psychicznych

Z jednej strony mam głębokie przekonanie (ma ono

charakter intuicyjny, niepoparty żadnymi szczególny-

mi dowodami, choć oczywiście można by wymienić

wiele takich dowodów), że przynajmniej większa część

zaburzeń psychicznych ma podłoże biologiczne. Pod-

łoże to na obecnym etapie badań naukowych nie jest

do końca poznane, jednak kolejne wyniki badań pod-

stawowych systematycznie wskazują na występowa-

nie u osób chorych różnych strukturalnych i funkcjo-

nalnych anomalii w zakresie ośrodkowego układu

nerwowego. W tym sensie psychiatria jest jedynie czę-

ścią neurologii, obejmującą te jej zakresy, których ze

względu na niedostatek odpowiednio czułych metod

jak dotąd dostatecznie nie zbadano. Ten aspekt za-

gadnienia jest szczególnie chętnie podkreślany w ta-

kich krajach, jak Stany Zjednoczone, gdzie zdobycie

Adres do korespondencji:

dr hab. med. Łukasz Święcicki

Instytut Psychiatrii i Neurologii

ul. Sobieskiego 9

02–957 Warszawa

e-mail: swiecick@ipin.edu.pl

www.psychiatria.viamedica.pl

Łukasz Święcicki, Farmakoterapia w psychiatrii

funduszy od firmy ubezpieczeniowej zależy w dużym

stopniu od możliwości wykazania, że mamy do czy-

nienia z chorobą, a nie „wymysłem”. Stąd też autorzy

amerykańscy bardzo lubią pokazywać wyniki badań

SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomogra-

phy ), na których na przykład w mózgach chorych na

schizofrenię można zobaczyć świecące plamki (prze-

praszam za tak laickie sformułowanie, ale przecież wła-

śnie to widzą na tych obrazach urzędnicy z firmy ubez-

pieczeniowej), których u osób zdrowych nie ma. Fakt,

że tego typu dowody na biologiczną naturę zaburzeń

psychicznych są wykorzystywane do celów instrumen-

talnych, nie odbiera im wcale mocy naukowej, choć

osłabia je w sensie psychologicznym.

Z drugiej jednak strony nie da się ukryć, że to nie „mó-

zgowe anomalie” stanowią o istocie choroby psychicz-

nej. Widoczne przejawy zaburzeń są bardzo różnorod-

ne i bogate — dotyczą bardzo wielu zakresów funkcjo-

nowania rodzinnego, zawodowego, społecznego itd.

W każdym z tych zakresów dochodzi do nieuchron-

nych interakcji. Innymi słowy — to czy pewnego typu

biologiczna anomalia spowoduje takie czy inne następ-

stwa, może zależeć nie tylko i nie przede wszystkim od

rodzaju lub wielkości tej anomalii, ale także od innych

czynników o charakterze społecznym bądź też psycho-

logicznym. Ma to niezwykłe znaczenie, ponieważ wła-

śnie wspomniane następstwa mogą być lub nie obja-

wami zaburzeń psychicznych oraz być lub nie trakto-

wane jako objawy takich zaburzeń. Nie wolno bowiem

zapominać o tym, że szeroko pojęte zachowania nie

mają dokładnie określonej wartości bezwzględnej. Coś,

co w jednym społeczeństwie i w jednej kulturze jest

jednoznacznie uważane za chorobę, w innej może być

wariantem normy — na przykład homoseksualizm

— w klasyfikacji ICD-9 ( International Statistical Classifi-

cation of Disease and Related Health Problems, IX Edi-

tion ) homoseksualizm był parafilią — czyli zaburzeniem,

choć niekoniecznie chorobą, ale tu tak naprawdę róż-

nica jest bardzo subtelna. W ICD-10 ( International Sta-

tistical Classification of Disease and Related Health Pro-

blems, X Edition ) homoseksualizm w ogóle nie wystę-

puje, ponieważ w międzyczasie uznano go za wariant

normy. A teraz wyobraźmy sobie, że ktoś prowadzi ści-

śle biologiczne badania, w wyniku których okazuje się

— czysto hipotetycznie — że u osób o orientacji ho-

moseksualnej występują określone, stricte biologiczne

anomalie mózgu. W obecnej sytuacji nic z tego nie

wynika, ponieważ badany stan realny (bycie homosek-

sualistą) nie jest obecnie uznawany za patologię (nie

jest więc patologią). Czy podobna sytuacja byłaby moż-

liwa w kardiologii, urologii czy onkologii? Nie bardzo

można sobie to wyobrazić.

Chciałbym być jednoznacznie i dobrze zrozumiany.

Nie wypowiadam się co do tego, czy jakiś stan fak-

tyczny jest patologią czy nie. Zupełnie nie o to mi cho-

dzi. Chciałbym jedynie zwrócić uwagę, że w psychia-

trii kwestia uznania czegoś za patologię może być

w większym stopniu sprawą dyskusji niż w innych dzie-

dzinach medycyny.

Podsumowując tę część wywodu — ze względu na

bogactwo i niejednoznaczność patologii psychiatrycz-

nej nie można się spodziewać, aby w warstwie czysto

praktycznej obraz był bardziej klarowny czy też bar-

dziej płaski. Inaczej mówiąc, skomplikowane proble-

my, ze względu na swą naturę, zwykle wymagają

skomplikowanych rozwiązań z samej swojej natury.

W wydanej pod koniec XX wieku Kronice Medycyny

umieszczono wiele odważnych przewidywań dotyczą-

cych najbliższej przyszłości medycyny. Niektóre z nich

niestety nie sprawdziły się — sądzono na przykład, że

do 2006 roku zostanie zwalczony AIDS, a do 2007

roku — „w pełni opanowana arterioskleroza” [2].

W przypadku chorób psychicznych autorzy dali me-

dycynie większe fory, przewidując „możliwość wyle-

czenia schizofrenii” na rok 2020. Pozostało więc jesz-

cze trochę czasu i można by mieć pewne nadzieje,

gdyby tylko futurolodzy jasno określili, co mają na

myśli, pisząc o wyleczeniu schizofrenii. Tymczasem

wydaje się, że pod koniec 2007 roku eksperci w dzie-

dzinie psychiatrii nie potrafiliby nawet zgodnie orzec,

co właściwie rozumieją przez określenie „schizofre-

nia”. Jak więc można w tej sytuacji oczekiwać, że wy-

leczymy coś, czego nie potrafimy w pełni określić?

Wydaje się, że jest to jeden z istotnych powodów, dla

których, mimo całego optymizmu związanego z nie-

wątpliwym rozwojem farmakoterapii zaburzeń psy-

chicznych, nie można kategorycznie orzec, że cały pro-

blem tkwi w znalezieniu właściwych leków.

Psychofarmakoterapia — podejście

biologiczne a podejście szerokie

Mimo że wielu psychiatrom nie podoba się to, psy-

chiatria nie jest taką samą dziedziną medycyny jak

inne. W jednym z moich artykułów posłużyłem się po-

równaniem, które chciałbym tu powtórzyć, ponieważ

przynajmniej częściowo wskazuje na istotę problemu

— gdyby psychiatria była taką samą dziedziną medy-

cyny jak urologia, należałoby oczekiwać od urologów,

że zajmą się wszystkimi problemami związanymi z od-

dawaniem moczu — począwszy od oddawania mo-

czu w miejscu niedozwolonym, a skończywszy na za-

burzeniach w oddawaniu moczu związanych z prze-

rostem prostaty. Samo postawienie sprawy w ten spo-

sób wydaje się groteskowe, a przecież bez żadnej prze-

www.psychiatria.viamedica.pl

Psychiatria 2008, tom 5, nr 1

sady można stwierdzić, że takie są właśnie oczekiwa-

nia wobec psychiatrii i takie też często są ambicje sa-

mych psychiatrów. Przy takim zakresie i stopniu zło-

żoności problemów są jedynie dwa wyjścia z sytuacji

— albo skrajny redukcjonizm, uprawiany niekiedy

w celach chyba głównie publicystycznych, i sprowa-

dzenie psychiatrii jedynie do „psychiatrii biologicznej”,

albo próba szerokiego spojrzenia na wiele różnych

aspektów zaburzeń. W pierwszym z tych podejść far-

makoterapia (lub inna metoda leczenia biologiczne-

go) może być oczywiście uważana za panaceum. Na-

stępstwem jest opracowywanie coraz wymyślniejszych

algorytmów przewidujących szczegółowe postępowa-

nie w każdej niemal sytuacji klinicznej. Podejście to

sprawdza się świetnie w podręcznikach i poradnikach,

jest akceptowane przez przemysł farmaceutyczny, ale

także lubiane przez firmy ubezpieczeniowe, ponieważ

pozwala, przynajmniej na papierze, na dokładne poli-

czenie czasu leczenia i jego kosztów. Problem polega

jednak na tym, że kusząco proste podejście biologicz-

ne nie sprawdza się w praktyce — owszem, sprawdza

się w sytuacjach typowych, ale w psychiatrii niewiele

jest rzeczywiście typowych sytuacji.

Podejście drugie, szerokie, uwzględniające inne niż

biologiczne tło zaburzeń, to znaczy także aspekty psy-

chologiczne i społeczne, wydaje się choćby intuicyjnie

właściwsze. Problem w tym, że również bardzo trud-

ne. W rzeczywistości podstawowe systemy klasyfika-

cyjne — ICD ( International Statistical Classification

of Disease and Related Health Problems ) i DSM ( Dia-

gnostic and Satistical Manual of Mental Disorders )

w swoich najnowszych wersjach przewidują tak zwaną

diagnostykę wieloosiową, czyli właśnie uwzględnia-

nie wielu aspektów zaburzenia — a skoro taka wielo-

osiowość jest przewidziana w diagnostyce, to, logicz-

nie, także i w terapii. Tu zaczynają się jednak trudno-

ści. Metody terapii psychologicznych są znacznie go-

rzej zbadane niż farmakoterapia, na ogół brakuje twar-

dych dowodów na ich skuteczność (choć oczywiście

praktyka jednoznacznie na taką skuteczność wskazu-

je), stąd też i firmy ubezpieczeniowe mają znacznie

mniejszą ochotę na refundację, co z kolei powoduje,

że psychoterapie są rzadziej oceniane poprawnie me-

todologicznie i tak krąg się zamyka. Z oddziaływania-

mi społecznymi jest jeszcze gorzej. Choć wpływ śro-

dowiska jest bardzo często ogromny, równie często

pozostaje poza zasięgiem lekarza, terapeuty czy też

zespołu terapeutycznego.

Jak wynika z tego krótkiego przeglądu możliwych do

stosowania metod, jedno z dwóch podejść nie jest

całkiem słuszne, ale możliwe do praktycznego wyko-

rzystania, drugie za to, zupełnie słuszne, ale niezu-

pełnie możliwe. W rezultacie okazuje się, że farmako-

terapia jest podstawowym nurtem oddziaływania nie-

koniecznie z powodu swej adekwatności, ale dlatego,

że jej prawidłowe stosowanie jest najbardziej praw-

dopodobne. Nie posunąłbym się do tego, by nazwać

farmakoterapię zaburzeń psychicznych złem koniecz-

nym, ponieważ nie uważam, aby była złem, myślę jed-

nak, że każdy lekarz stosujący w terapii zaburzeń psy-

chicznych środki farmakologiczne musi bezwzględnie

mieć świadomość ograniczeń wynikających z takiego

podejścia. Nie można z konieczności czynić cnoty,

wmawiając sobie i innym, że podejście biologiczne jest

jedynym możliwym i słusznym. Zgadzam się, że po-

dejście takie pozwala na rozwiązanie części proble-

mów, równocześnie jednak z całą pewnością nie roz-

wiązuje wszystkich.

Szczególne problemy związane

ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych

W opracowaniach poświęconych stosowaniu leków

przeciwdepresyjnych (LPD) poświęca się zwykle dużo

uwagi (zupełnie słusznie) dawkom, preparatom, inte-

rakcjom, a zdecydowanie mniej (i to niesłusznie) szcze-

gólnym problemom związanym ze stosowaniem tych

środków. O ile rzeczą zupełnie oczywistą jest, że LPD

służą do leczenia depresji, o tyle znacznie mniej jasne

jest to, jakie właściwie depresje powinno się za ich

pomocą leczyć. Być może nie wszyscy zdają sobie spra-

wę z tego, że w okresie wprowadzania na rynek LPD

oceniane są głównie w populacji osób z depresją

w przebiegu zaburzenia depresyjnego nawracające-

go (czy też według starej nomenklatury — choroby

afektywnej jednobiegunowej) lub pojedynczym epi-

zodem depresyjnym. Osoby z chorobą afektywną dwu-

biegunową (z depresją w przebiegu CHAD) nie są

zwykle do tych badań kwalifikowane. Stąd też, for-

malnie rzecz biorąc, jest znacznie mniej dowodów na

skuteczność LPD w terapii depresji w przebiegu CHAD

niż mogłoby się wydawać. Podkreślam, że chodzi tu

głównie o względy formalne, gdyż na podstawie wy-

ników wielu badań prospektywnych wyraźnie wska-

zano, że początkowe rozpoznanie CHAJ jest bardzo

często błędne. Po upływie kilkunastu lat u niemal 50%

osób z takim rozpoznaniem wstępnym zmienia się

ono na CHAD. Oznacza to, że mimo wstępnych zało-

żeń w badaniach skuteczności LPD w rzeczywistości

bierze udział istotna liczebnie grupa osób z CHAD,

które nie jest jednak poprawnie rozpoznane. W efekcie

trudno jest jednak orzec, czy i które LPD są naprawdę

skuteczne w terapii CHAD. Do niedawna obowiązy-

wała zasada, że LPD w ogóle nie powinny być stoso-

wane w leczeniu depresji w przebiegu CHAD. Zasada

www.psychiatria.viamedica.pl

Łukasz Święcicki, Farmakoterapia w psychiatrii

ta obowiązywała jednak tylko na piśmie, ponieważ

praktyka kliniczna była pod tym względem zupełnie

inna i leki z tej grupy były u takich pacjentów stoso-

wane powszechnie. Obecnie także teoretyczne podej-

ście uległo urealnieniu. Nie sposób nie przyznać, że

depresje w przebiegu CHAD mają ciężki przebieg,

a u wielu, o ile nie u większości, chorych stanowią

jeden z głównych przejawów klinicznych choroby. Licz-

ne prace Akiskala i zespołu jego współpracowników

wskazują, że fazy depresyjne stanowią nawet powy-

żej 70% wszystkich faz chorobowych w CHAD [3].

W tej sytuacji nieuniknione jest pytanie zarówno

o skuteczność LPD w tym konkretnym typie depresji,

jak i o bezpieczeństwo stosowania tych środków.

Część autorów uważa, że podawanie LPD osobom

z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubie-

gunowej (w dalszej części tekstu określanym skróto-

wo jako „osoby z CHAD”) może zwiększać ryzyko po-

pełnienia przez te osoby samobójstwa, czyli sprowa-

dza na tych pacjentów realne niebezpieczeństwo.

Na podstawie wyników badań Yerevanian i wsp. [4]

wskazano, że ryzyko „zachowań samobójczych” jest

istotnie większe w grupie pacjentów z CHAD przyj-

mujących wyłącznie LPD w porównaniu zarówno

z grupą osób przyjmujących jedynie lek normotymicz-

ny, jak i z grupą pacjentów otrzymujących łączoną

kurację lekiem normotymicznym i LPD. Co więcej, tak-

że w grupie pacjentów otrzymujących kurację skoja-

rzoną ryzyko zachowań samobójczych było istotnie

większe niż w grupie przyjmujących jedynie lek nor-

motymiczny. Można by uznać taki wynik za wstrząsa-

jący, gdyby nie istotne wątpliwości dotyczące analizy

ich znaczenia. Badanie Yerevaniana i wsp. miało cha-

rakter retrospektywny i zostało przeprowadzone je-

dynie na podstawie analizy dokumentacji, która nie

była jednak celowo prowadzona w ten sposób, aby

można było ocenić wpływ różnego rodzaju kuracji.

Innymi słowy, analiza dokumentacji nie pozwala na

stwierdzenie, czy pacjenci, którzy otrzymywali LPD, rze-

czywiście czuli się gorzej, dlatego, że dostali takie leki,

czy też wręcz przeciwnie — dostali LPD, ponieważ ich

stan był gorszy niż pozostałych. Praktyka kliniczna

wskazuje, że właśnie ta druga sytuacja jest najbardziej

prawdopodobna. Ze względu na występujące wątpli-

wości, wielu lekarzy psychiatrów nie decyduje się na

podawanie LPD pacjentom z CHAD, których depresja

ma nasilenie łagodne. Dopiero w przypadku wyraź-

nego zwiększenia nasilenia depresji (co bezpośrednio

wiąże się ze zwiększeniem ryzyka samobójstwa) zale-

ca się LPD, co może wywołać mylne wrażenie, zwłasz-

cza przy retrospektywnej analizie danych, że to wła-

śnie podanie LPD pogorszyło sytuację. Na słuszność

takiej interpretacji może wskazywać wynik badania

Aizenberga i wsp. [5] — autorzy, porównując pacjen-

tów z CHAD, którzy usiłowali w okresie poprzedzają-

cym bezpośrednio przyjęcie do szpitala popełnić sa-

mobójstwo, i tych, którzy takich usiłowań nie podej-

mowali, doszli do wniosku wręcz przeciwnego niż

Yerevanian i wsp. — uznali mianowicie, że właśnie

przyjmowanie kuracji skojarzonej składającej się z leku

normotymicznego i LPD stanowiło istotne zabezpie-

czenie przed próbą samobójczą. Metodologia tego

badania, ze względu na porównanie dwóch losowo

dobieranych (kolejne przyjęcia do szpitala) grup, jest

poprawniejsza niż metodologia pierwszej wspomnia-

nej grupy autorów, trzeba jednak pamiętać, że Aizen-

berg i wsp. porównywali głównie osoby nieleczone

z przyjmującymi kuracje skojarzone, a nie osoby przyj-

mujące LPD i leki normotymiczne, co nieco zawęża

możliwości uogólniania uzyskanych wyników.

Inne często wspominane ryzyko związane ze stoso-

waniem LPD u osób z CHAD to ryzyko niekorzystnego

wpływu na przebieg choroby, a zwłaszcza ryzyko in-

dukowania fazy maniakalnej. Zwiększenie ryzyka zmia-

ny fazy podczas kuracji LPD było opisywane wielokrot-

nie. Zjawisko ma dotyczyć zwłaszcza trójpierścienio-

wych leków przeciwdepresyjnych i wenlafaksyny

(SNRI, Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor ),

a w małym stopniu inhibitorów MAO ( monoamino-

oxidase inhibitor ), bupropionu i selektywnych inhibi-

torów wychwytu serotoniny (SSRI, Selective Seroto-

nin Reuptake Inhibitor ). W rzeczywistości rozmiary

zagrożenia są trudne do oceny ze względu na nieja-

sność co do tego, jak często zmiany faz chorobo-

wych w CHAD występują spontanicznie (niewątpliwie

bowiem występują). Można spotkać się z opinią, że

ogromna większość zmian faz to zmiany spontanicz-

ne, a nie indukowane. Altschuler i wsp. [6] zwracają

uwagę, że ryzyko zmiany fazy pod wpływem leczenia

jest znacznie mniejsze w przypadku CHAD typu II w po-

równaniu z CHAD typu I. Warto także przypomnieć

wyniki badania Stolla i wsp. [7] — autorzy stwierdzili,

że indukowane stany maniakalne są znacznie łagod-

niejsze i mają lżejszy przebieg niż manie spontanicz-

ne. Autorzy wysunęli nawet przypuszczenie, że

mamy w tym przypadku do czynienia z różnymi sta-

nami chorobowymi, niesłusznie określanymi jedną

nazwą jako „zaburzenia maniakalne”. Wydaje się, że

może to stanowić argument raczej za ostrożnym, ale

jednak stosowaniem LPD (ostrożność należy zacho-

wać zwłaszcza w przypadku trójcyklicznych leków

przeciwdepresyjnych [TLPD] i wenlafaksyny)

u pacjentów z depresją w przebiegu choroby afek-

tywnej dwubiegunowej.

www.psychiatria.viamedica.pl

Psychiatria 2008, tom 5, nr 1

Problemy związane ze stosowaniem leków

przeciwpsychotycznych

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (zwane

również atypowymi) wchodziły na rynek pod hasłem

skuteczniejszego działania zwłaszcza w zakresie tak

zwanych negatywnych objawów schizofrenii oraz

większego bezpieczeństwa. Od początku nie ulegało

wątpliwości, że leki te są droższe od klasycznych neuro-

leptyków, jednak korzyści związane z ich stosowa-

niem miały być przeciwwagą tej niedogodności.

Na podstawie wyników opublikowanych ostatnio ba-

dań można, zdaje się, podważyć prawdziwość takich

poglądów. Autorzy jednego z badań — Goldberg

i wsp. [8] — zastanawiali się nad tym, czy podawanie

olanzapiny i risperidonu rzeczywiście w specyficzny

sposób wpływa na funkcje poznawcze u osób z pierw-

szym epizodem schizofrenii. Autorzy porównali po-

prawę uzyskaną w zakresie funkcji poznawczych przez

chorych na schizofrenię przyjmujących te leki oraz

przez osoby zdrowe, które nie dostawały leków, ale

były, równie regularnie jak pacjenci, poddawane ba-

daniom. Na podstawie wyników wskazali, że między

grupami nie występuje istotna różnica pod względem

dynamiki zmian. Na tej podstawie autorzy wysunęli

przypuszczenie, że korzystny wpływ na funkcje po-

znawcze wywiera raczej regularne badanie tych funk-

cji niż podawanie risperidonu lub olanzapiny. Opiera-

jąc się na wynikach innego badania, Reilly’ego i wsp.

[9], wykazano, że podawanie olanzapiny i reispreri-

donu wywiera niekorzystny wpływ na pamięć opera-

cyjną u pacjentów z pierwszym epizodem schizofre-

nii. Leczenie przeciwpsychotyczne trwało 6 tygodni.

Z kolei Geabel i wsp. [10] stwierdzili, że leczenie pod-

trzymujące risperidonem jest równie skuteczne jak dłu-

gotrwałe podawanie małej dawki haloperidolu, jeśli

chodzi o zapobieganie nawrotom psychozy. Objawy

pozapiramidowe były jedynie nieznacznie bardziej

nasilone w grupie przyjmujących haloperidol. Auto-

rzy zwracają uwagę na bardzo częste przerywanie le-

czenia (ponad 60%) w ciągu roku trwania badania,

jednak częstość ta była bardzo podobna w obu bada-

nych grupach.

Z kolei porównanie olanazapiny, risperidonu i halo-

peridolu u pacjentów z pierwszym epizodem schizo-

frenii przeprowadzone przez Sadichha i wsp. [11]

wykazało, że podawanie leków przeciwpsychotycznych

drugiej generacji wiąże się z istotnie większym ryzy-

kiem istotnego wzrostu masy ciała w porównaniu

z kuracją haloperidolem. Inni autorzy, Kales i wsp. [12],

ostrzegają przed stosowaniem leków przeciwpsycho-

tycznych w terapii osób z otępieniem, wskazując

na znaczne zwiększenie umieralności w grupie pacjen-

tów przyjmujących leki z tej grupy (22,6–29,1%

w grupie przyjmujących leki przeciwpsychotyczne

w porównaniu z 14,6% przyjmujących inne leki).

Zwiększona umieralność dotyczy zarówno przyjmują-

cych klasyczne neuroleptyki, jak i atypowe leki prze-

ciwpsychotyczne. Rosenheck i wsp. [13] wskazują, że

stosowanie leków przeciwpsychotycznych drugiej ge-

neracji u pacjentów z chorobą Alzheimera nie wywie-

ra korzystnego wpływu na ich jakość życia w porów-

naniu z placebo, natomiast niewątpliwie zwiększa

koszty terapii. Podsumowując, opublikowano

w ostatnim okresie wiele badań, których wyniki kwe-

stionują większą skuteczność leków przeciwpsycho-

tycznych drugiej generacji w porównaniu z klasycznymi

lekami przeciwpsychotycznymi. Wątpliwe wydaje się

zwłaszcza stosowanie leków przeciwpsychotycznych

(zarówno pierwszej, jak i drugiej generacji u pacjentów

z otępieniem).

Podsumowanie

Choć farmakoterapia jest i, w przewidywalnym okre-

sie, prawdopodobnie pozostanie główną metodą le-

czenia w psychiatrii, nie można jednak jej traktować

jako panaceum. Zarówno w zakresie leków przeciw-

depresyjnych, jak i przeciwpsychotycznych (o lekach

stosowanych w terapii otępienia nawet nie wspomi-

nając) niewątpliwie nie dysponujemy środkami o opty-

malnym działaniu. Leki, które są dostępne na rynku,

mają swoje istotne wady i ograniczenia i choć nie ozna-

cza to, że lekarze psychiatrzy nie powinni ich stoso-

wać, niewątpliwie jednak muszą być świadomi istnie-

nia i charakteru tych ograniczeń. Nie można także

w żadnym wypadku przyjmować założenia, że now-

sze znaczy lepsze. W dotychczasowej historii psycho-

farmakoterapii nie ma dowodów na występowanie ja-

kieś prostej linii rozwojowej — oczywiście dysponuje-

my w tej chwili znacznie większą wiedzą i większą

liczbą środków, jednak na ogół nie oznacza to wcale,

że powinniśmy rezygnować z leków starych, ale nadal

bardzo skutecznych. Niezwykle martwi w tym kon-

tekście fakt wycofywania z rynku tak skutecznych

i sprawdzonych leków jak choćby imipramina czy de-

zypramina.

Fragmenty artykułu zostały wykorzystane w przed-

mowie do książki Leki współczesnej terapii. Vade-

mecum 2008. Neurologia i Psychiatria. Wyd. Me-

dical Tribune Polska.

www.psychiatria.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: