zproblematyki.pdf

motorycznych, percepcyjnych,

pamięciowych, informacyjnych i innych.

Wiedza o diagnozowaniu mózgu

powstawała następująco, u niektórych

osób po uszkodzeniach mózgu stwierdzono

niedowłady połowicze, zmiany zachowania

czy inne objawy. W części tych

przypadków analizowano badania

anatomopatologiczne, mechanizm

uszkodzenia mózgu i sprawdzano, która

okolica została uszkodzona. RozwaŜano

brak specyficzności lub specyficzność

danego objawu. Obserwowano czy dany

objaw ma charakter zmienny,

krótkotrwały, jednodniowy czy teŜ jest

stały (por. Gamska, Maruszewski 1973).

Zastanawiano się czy jest właściwy dla

uszkodzenia konkretnej okolicy mózgowej

czy teŜ jest ogólnomózgowy

neurodynamiczny, czy ma charakter

podstawowy czy teŜ jest objawem

wtórnym, reaktywnym a moŜe i

psychogennym (por. Łuria 1976;

DobrzańskaSocha 1977; Klimkowski,

SobolewskaBogacz 1987).

Badacze interesujący się psychicznymi

wykładnikami uszkodzenia mózgu

opisywali i analizowali

współwystępujące objawy uszkodzenia

róŜnych okolic mózgu, łączyli je ze

sobą, rozwaŜali teŜ czy u ich podstawy

leŜy jeden osiowy objaw. Tą drogą

wyróŜniono zespoły: czołowe, skroniowe,

ciemieniowe, potyliczne, prawo,

lewopółkulowe itp. a przy bardziej

drobiazgowej analizie wypukłoczołowe,

podstawnoczołowe, przyśrodkowoczołowe

itd. (por. McFarland 1983; McCarthy,

Warrington 1990). W oparciu o taki tok

postępowania wykazano, iŜ zaburzenia

rozumienia i wypowiadania słów są

sygnałem uszkodzenia lewej półkuli

mózgu, upośledzenie praktycznego

aspektu mowy objawem uszkodzenia prawej

Studia z psychologii w KUL. Tom 9

red.: P. Francuz, P. Oleś, W.

Otrębski Lublin: RW KUL 1998 s.

397424

Michał Steuden

Katedra Psychologii Klinicznej i

Osobowości Instytut Psychologii KUL

Z PROBLEMATYKI DIAGNOZY

NEUROPSYCHOLOGICZNEJ

Wprowadzenie

Współczesna diagnostyka uszkodzeń

mózgu bazuje na badaniu

neuropsychologicznym, instrumentalnym i

neurologicznym. W miarę upływu lat

zmienia się uŜyteczność poszczególnych

typów diagnozy co zainspirowało ten

artykuł. Przedmiotem niniejszych

rozwaŜań są teŜ zalety, ograniczenia i

wady diagnozy.

Diagnostyka neuropsychologiczna

syndromologiczna

Diagnostyka zespołów

neuropsychologicznych bazuje na

doświadczeniu codziennym, na

oczywistości niektórych zjawisk, a wiec

na tym, iŜ pewne objawy, nie są moŜliwe

u osób zdrowych. Jest to, więc typowa

diagnostyką jakościową — sprowadza się

do poszukiwania u badanych specyficznych

objawów z zakresu mowy, procesów

okolicy skroniowej, charakterystyczne

dla uszkodzenia okolicy ciemieniowej są

zaburzenia przestrzenne, zaburzenia

planowania wskazują na uszkodzenie

okolic czołowych itp. (Bradshaw,

Mattingley 1995). Zwrócono teŜ uwagę na

to, iŜ generatory funkcji są uzaleŜnione

od wielu okolic mózgowych. Pasywne

słuchanie dźwięków środowiskowych

aktywuje prawą korę słuchową, obszar

tylnego wzgórza, dolny obszar

ciemieniowy, przedni obszar wyspy i wie

czko czołowe. Proces kategoryzacji

dźwięków natomiast wiąŜe się z aktywacją

lewostronnych obszarów czołowych,

środkowoskroniowych i dolno ciemienio

wych (Engelien, Silbersweig, Stern i

inni 1995). Dane te zdają się sugerować

słuszność poglądów, w myśl, których,

zlokalizowanie obszaru uszkodzenia i po

twierdzenie łączącego się z nim

zaburzenia lub braku danej funkcji, nie

oznacza jednoznacznego zlokalizowania

generatora funkcji a więc obszaru jej

tworzenia się.

Inny nurt badawczy zmierzał ku

analizie przypadków osób mających zabu

rzenie wybranego aspektu rozwaŜanej

funkcji mózgowej, uzyskiwane dane

porównywano ze sobą, i tworzono

modele poszczególnych funkcji. Dzięki

takiemu postępowaniu moŜna było

utworzyć hipotetyczne modele: pamięci,

procesów informacyjnych czy innych.

Udało się takŜe przyporządkowywać

niektóre elementy modeli do określonych

okolic mózgowych. W dziedzinie analizy

funkcji mózgowych notowano spore

sukcesy przy opisywaniu funkcji

zaburzeń mowy (por, Łuria 1976;

PrzesmyckaKamińska 1980; Kądzielawa

1983, 1996), pamięci (por. Łuria 1976;

Łuczywek 1991), zespołów lekcewaŜenia,

pomijania stronnego (por. Łuria 1976;

Steuden 1994b; Domańska 1996, Herzyk

1996) itp.

centralnych i głębokich (Benson 1985).

Zaburzenie pisma zaleŜnie od ich cha

rakteru mogą wskazywać na uszkodzenie

okolicy czołowej, obszaru ciemieniowego

lub skroniowego (Benson 1984). Jeśli

wskazówką lokalizacyjną u badanego

chorego jest zaburzenie rozpoznawania

przez niego twarzy (agnozja twarzy) to

moŜemy przypuszczać, iŜ ognisko

chorobowe połoŜone jest gdzieś

obszarze tylnobrzusznoprzyśrodkowym

prawej półkuli mózgu (Sergent, Ohta,

MacDonald 1992). Pojawienie się

zespołu Fregoliego, lub Capgras moŜe

się wiązać z uszkodzeniem fragmentu

mózgu połoŜonego w prawej okolicy

potylicznej, lewej okolicy

potylicznej, struktur płatów

czołowych, lub moŜe w wszystkich tych

obszarach (Steuden 1992a). Podawany w

większości podręczników opis typowego

dla uszkodzenia lewej okolicy

ciemieniowej zespołu Gerstmanna.

okazał się małowartościowym, ujawnia się

rzadko i wydaje się on być wyrazem sumy

róŜnych zaburzeń (Heimburger, Demeyer,

Reitan 1964; Varney 1984; Mazzoni,

Pardossi, Cantini i inni 1990), moŜe

się pojawić takŜe po uszkodzeniu prawej

półkuli mózgu (Moore, Saver, Johnson i

inni 1991). Utrata zdolności do

kierowania samym sobą zespół utraty

autonomii i pojawienie się zaleŜności

środowiskowej uznane za objaw

uszkodzenia płatów czołowych

(Lhermitte 1983; 1986), mogą się takŜe

uwidocznić przy uszkodzeniu wzgórza

wzrokowego i okolicy ciemieniowo

skroniowej (Eslinger, Warner, Lynn i

inni 1991; Shallice, Burgess, Schon i

inni 1989).

W oparciu o te rozwaŜania moŜna

wnioskować, iŜ wartość lokalizacyjna

niektórych

Krytyczna

ocena

diagnostyki

syndromologicznej

Zwrócono uwagę na zawodność niektórych

pewników neuropsychologicznych.

Stwierdzono brak dokładnych relacji

pomiędzy rodzajami afazji a uszkodzeniem

zwykłe odpowiedzialnych za ich

pojawienie się pól mózgowych (Bogen,

Bogen 1976; Murdoch 1988). Opisano

pojawianie się afazji Broca po

uszkodzeniu pola typowego dla

wystąpienia afazji Wernickego (Daffner,

Schomer, Cosgrove i inni 1991).

Udowodniono, iŜ posługując się objawem

afazji Broca lub Wernickego (jako

wskaźnikiem uszkodzenia mózgu powinno

się rozwaŜać obszar 4x5 cm połoŜony w

płacie czołowym, skroniowym lub ciemie

niowym, który moŜe być połoŜony korowo

lub w głębokich strukturach podkorowych,

co do którego nie moŜna być w pełni

przekonanym czy jest połoŜony w lewej

czy w prawej półkuli (Bogen, Bogen

1976; Murdoch 1988; Daffner, Schomer,

Cosgrove i inni 1991). Afazja całkowita

moŜe pojawić się po uszkodzeniu róŜnych

okolic kory czołowoskroniowo

ciemieniowej (Vingolo, Frediani,

Boccardi i inni 1986), uszkodzeniu

róŜnych struktur podkorowych (Okuda,

Tanaka, Tachibana i inni 1994). Afazja

dynamiczna Łurii, której obecność wiąŜe

się zwykle z uszkodzeniem okolicy

czołowej lewej moŜe pojawić się przy

uszkodzeniu prawej półkuli móŜdŜku

(Marien, Saerens, Nanhoe i inni 1996).

Upośledzenie umiejętności czytania

nawet po szczegółowej analizie rodzaju

deficytu u chorego moŜe dać

niejednoznaczne wskazówki lokalizacyjne,

rozwaŜać bowiem naleŜy uszkodzenie w

obszarach przednich mózgu, tylnych,

objawów

neuropsychologicznych, czy teŜ swoistość

lokalizacyjna objawów i syndromów

neuropsychologicznych jest nikła. Błąd

diagnostyczny moŜe być równy odległości

płatów czołowych od potylicznych (1416

cm) bądź odległości pomiędzy strukturami

lewo i prawopółkulowymi (561014 cm).

Pomimo wysiłków i istniejących juŜ

moŜliwości technicznych, nie udało się

ustalić dokładnej relacji pomiędzy

strukturami mózgowymi a funkcjami

neuropsychologicznymi (Hopkins, Gale,

Johnson i inni 1995). Nie udało się teŜ

dokonać współczesnej weryfikacji teorii

neuropsychologicznych Lashley'a,

Goldsteina, Kleista, Łurii czy innych

autorów. Czyli jak dotąd nie ustalono

rozmiarów takiego minimalnego

uszkodzenia tkanki mózgowej, które

powodować moŜe powstawanie objawów

afatycznych, zaburzenia pisma, myślenia,

pamięci, intelektu itp. Nie udało się

teŜ ustalić dokładnej lokalizacji

obszarów krytycznych tzn. takich,

których uszkodzenie musi spowodować

ich wystąpienie.

dostępne były jedynie dane uzyskiwane

z operacji neurochirurgicznych i

pośmiertne badania chorych. Testy

neuropsychologiczne sprowadzają się do

tego, iŜ badany ma coś powiedzieć,

narysować," spostrzec, coś zrobić a

więc wykonać jakieś działanie stąd mogą

one słuŜyć jedynie do ujawniania

efektywność pracy_ mózgu. Walorem badań

testowych ma być analizowanie w katego

riach ilościowych jakościowych objawów

uszkodzenia mózgu.

Uznanie wartości wyników testowych

dla lokalizowania uszkodzeń mózgu było

prostą konsekwencją prymatu teorii

ścisłej lokalizacji funkcji mózgowych

Kleista (1934, za: Łuria 1976) i

Nielsena (1946) wśród neurologów i

neuropsychologów. Teorii, wzbogaconej z

czasem wnioskami wynikłymi z konstruktu

teoretycznego funkcji elementarnych

Łurii (1976), koncepcji modularnej

(Fodor 1983) i teorii telefonicznej

organizacji funkcji mózgowych

(Konorski 1969). Z poglądów tych

wynikało to, iŜ róŜne uszkodzenia mózgu

mogą dać odmienne objawy

neuropsychologiczne. Pojawienie się

jakiegoś pojedynczego objawu nie

Diagnostyka neuropsychologiczna

oparta o testy

Dla celów diagnostycznych tworzono

eksperymenty, próby a ostatecznie

testy, których celem było stwierdzenie

czy u badanego istnieją „cechy uszkodze

nia mózgu i jakie jest ich znaczenie

dla funkcjonowania jednostki, a takŜe

celem rozróŜnienie czy są to objawy

pierwotne czy wtórne reaktywne. Zapo

trzebowanie na tego typu instrumenty

było na początku stulecia ogromne, gdyŜ

neurologia dysponowała tylko niewieloma

metodami weryfikacyjnymi, praktycznie

oznacza konieczności pojawienia się

innego objawu, a takŜe i tego, iŜ w

jakiś sposób do danego objawu moŜna

przypisać określone miejsce uszkodzenia

mózgu.

Testy przeznaczone do diagnostyki

uszkodzeń układu nerwowego zwykle dzieli

się na testy przesiewowe, testy

przeznaczone do wykrywania

specyficznych rodzajów deficytów oraz

baterie testowe, "Istotą testów

przesiewowych jest to, iŜ przy nieduŜym

wysiłku, w relatywnie krótkim okresie

czasu moŜna uzyskać wyniki świadczące o

istnieniu organicznego uszkodzenia

układu nerwowego. Do testów

przesiewowych zalicza się: Test Pamięci

Wzrokowej Bentona (1955), Test Pamięci

Figur Geometrycznych Graham i Kendall

(1960), Test Lauretty Bender (1938, por.

Stanik 1977), oraz stanowiące część

Baterii Testowej Halsteada: Test

Rysowania Drogi (Reitan 1958) i Test

Przesiewowy HalsteadaWepmana dla

Diagnozy Afazji (Kądzielawa, Bolewska,

Mroziak i inni 1987).

Wyniki testów przesiewowych mogą

ukierunkować postępowanie w kierunku

diagnostyki zaburzeń intelektu,

osobowości, pamięci, uwagi, zaburzeń

świadomości itp.

Wśród dostępnych na terenie Polski

relatywnie prostych i krótkich testów

często uŜywane są następujące: Test

Tworzenia Opowiadania (Pontius 1984),

Testy Płynności Słownej wymienianie

rzeczowników na daną literę (Kolb,

Whishaw 1983), Test Płynności Rysunkowej

tworzenie rysunków nierealnych (Jones

Gotman 1991), Test Hermanna Rorschacha

(por. ChojnackaSzawłowka 1993), Test

Labiryntów (Porteus 1951; Elithorn

1955), Test Zamku Hanoi (Rezai,

Andreasen, Allingeri inni 1993), Test

Klocków Grassiego (Grassi 1950), Test

Sortowania Przedmiotów (Goldstein,

Scheerer 1941, s. 81), Test Sortowania

Kolorowych Form (Goldstein, Scheerer

1941, s. 110), Test Sortowania Kart

Wisconsin (Berg 1948, Steuden 1992b),

Testy Wielokrotnego Odejmowania cyfr

(Rylander 1949), Test Kolorowych Słów

Stroopa (Koss, Ober, Delis 1984),

Testy Łurii (Łuria 1976), Test Figury

ReyÓsterrieth złoŜona figura geomet

ryczna (Taylor 1969), Testy do Badania

Przestrzeni Osobistej nazywanie

części ciała ludzkiego na schemacie

(Semmes, Weinstein i inni 1963), Test

MMPI (Black, Black 1982).

W celu umoŜliwienia sprawdzenia

szerokiego spektrum jakiś wybranych

funkcji, moŜliwych objawów, bądź

udzielenia odpowiedzi na pytanie czy u

badanego występują, czy teŜ nie

występują, objawy charakterystyczne dla

uszkodzenia mózgu tworzono zestawy

prostych testów, z czasem dopracowywano

wartość diagnostyczną takiego złoŜenia.

W ten sposób powstawały baterie testo

we. Grupę baterii testowych uŜywanych

w neuropsychologii tworzą m inn. Testy

Afazji Minnesota Test for Differential

Diagnosis of Aphasia (Schuell 1973),

Krakowska Neurolingwistyczna Bateria

(Pąchalska, Kaczmarek, Knapik 1995),

Bateria Testowa Warda Halsteada,

Bateria Testowa LuriaNebraska Testy

Inteligencji Wechslera (Wechsler

1958). Największe zainteresowanie wśród

neuropsychologów budzi obecnie Bateria

Halsteada, testy Wechslera oraz

Bateria LuriaNebraska Ward Halstead

(1947) spośród znanych mu

diagnostycznych testów po szczegółowej

analizie wybrał dziesięć. Wybrane

testy stosował łącznie do kaŜdego z

chorych gdyŜ uwaŜał, iŜ w ten sposób

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: