Bezdech.doc

artykuł:

ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER
Wpływ nocnej hipoksemii w przebiegu zespołu bezdechu śródsennego na czynność drogi wzrokowej

Neurol Neurochir Pol 2005; 39, 3: 181–187

autorzy: Maria Ejma, Anna Brzecka, Ryszard Podemski, Marta Misiuk-Hojło,

> poleć artykuł znajomemu


pliki w formacie PDF związane z artykułem:

> Wpływ nocnej.pdf  [0.17 MB]


treść artykułu:

Adres do korespondencji: dr med. Maria Ejma, Klinika Neurologii, Akademia Medyczna, ul. Traugutta 116, 50-420 Wrocław, faks + 48 71 342 49 19, e-mail: profrpo@neurol.am.wroc.pl
Pracę otrzymano: 22.07.2004, przyjęto do druku: 5.03.2005




Wstęp
Zespół obturacyjnego bezdechu śródsennego (OBŚ) powstaje na skutek wielokrotnie powtarzających się w czasie snu okresów niedrożności i upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych [1]. Jego głównym objawem jest głośne chrapanie, które wskazuje na niedostateczny przepływ powietrza przez drogi oddechowe [2]. Częściowa lub całkowita obturacja dróg oddechowych w czasie snu u chorych z zespołem OBŚ prowadzi do niedotlenienia krwi tętniczej.
Wzrokowe potencjały wywołane (WPW), które stanowią odpowiedź kory płatów potylicznych na generowane w sposób kontrolowany bodźce wzrokowe o określonych parametrach, są jednym z obiektywnych i czułych wskaźników zaburzeń funkcji analizatora wzrokowego. Zasadniczym elementem wzrokowej odpowiedzi wywołanej o potwierdzonym, istotnym znaczeniu diagnostycznym jest pozytywna fala P100, generowana w korze potylicznej położonej w pobliżu projekcyjnych pól wzrokowych. Fala P100, niemal w pełni powtarzalna w warunkach fizjologicznych, poprzedzona jest składowymi, które charakteryzują się niższą amplitudą, niestałym występowaniem i pochodzą z różnych poziomów drogi wzrokowej (komórek siatkówki, nerwu wzrokowego, ciała kolankowatego bocznego i promienistości wzrokowej) [3].
Mając na uwadze szczególną podatność układu wzrokowego na niedotlenienie krwi tętniczej, podjęto badania WPW, mające na celu określenie wpływu nocnej hipoksemii na stan czynnościowy drogi wzrokowej u chorych z zespołem OBŚ.
Materiał i metody
Materiał kliniczny stanowiło 35 mężczyzn w wieku od 25 do 65 lat (średnio 48±10 lat) z zespołem OBŚ, u których wskaźnik bezdechu (tj. liczba bezdechów śródsennych przypadająca średnio na godzinę snu) wynosił od 10 do 70 (średnio 48±19). U wszystkich chorych wskaźnik masy ciała (BMI) wskazywał na nadwagę lub otyłość i wynosił od 28 do 48,1 (średnio 38±5). Jedenastu chorych było leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Grupę kontrolną stanowiło 50 odpowiednio dobranych osób zdrowych.
W badanych grupach przeprowadzono rutynowo badanie neurologiczne i okulistyczne. U 22 chorych nie było odchyleń w stanie neurologicznym, u 13 stwierdzono cechy polineuropatii czuciowo-ruchowej o niewielkim nasileniu i u 6 obecność objawów deliberacyjnych.
Badanie okulistyczne obejmowało ocenę ostrości wzroku, dna oka oraz orientacyjne badanie pola widzenia; u 21 chorych dodatkowo dokonano oceny szczegółów dna oka w biomikroskopie, pomiaru ciśnienia śródgałkowego oraz oceny pola widzenia przy pomocy perymetru Octopus. W przypadku zmian w polu widzenia badanie powtarzano dwukrotnie. U 3 chorych badanie okulistyczne wykazało zaburzenia w polu widzenia: kwadrantowe ubytki pola widzenia (n=1), koncentryczne zwężenie pola widzenia (n=1) oraz mroczki paracentralne (n=1).
Rozpoznanie zespołu OBŚ ustalano na podstawie badania metodą niepełnej polisomnografii za pomocą aparatu PolyMesam. W czasie snu nocnego rejestrowano częstość bezdechów śródsennych i oznaczano średnie wysycenie krwi tętniczej tlenem (SaO2) w czasie zaburzeń oddechowych. U 18 chorych przeprowadzono także pełne badanie polisomnograficzne (PSG), pozwalające na analizę elektrofizjologicznej struktury snu (z rejestracją elektroencefalogramu, elektromiogramu z mięśnia bródkowego i elektrookulogramu), z jednoczesną oceną czynności oddechowej (badanie przepływu powietrza przez nos i jamę ustną, analiza ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha, ciągły zapis SaO2). Sen NREM (non-rapid eye movements) i REM (rapid eye movements) odróżniano na podstawie kryteriów Rechtschaffena i Kalesa [4]. Oznaczano wskaźnik bezdechu, średni i najdłuższy czas trwania bezdechów w czasie snu NREM i REM oraz średnie i najniższe SaO2 w czasie bezdechów śródsennych. Nasilenie senności dziennej oceniano na podstawie 24-punktowej skali senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS).
Badanie WPW przeprowadzano w czasie czuwania, w godzinach rannych, posługując się aparatem firmy Nicolet (CA-1000). Stymulowano kolejno oko prawe, a następnie lewe za pomocą odwracalnego wzorca czarno-białej szachownicy, wyświetlanego na ekranie monitora (kontrast: ponad 90%, rozmiar całego obrazu: 18O x 22O, rozmiar pól: 1.1O). Uśrednione odpowiedzi wzrokowe rejestrowano, umieszczając aktywną, powierzchniową elektrodę w okolicy potylicznej w linii środkowej, w punkcie Oz. Analizie poddano latencję dodatniej fali P100, amplitudę zespołu fal P100/N120 mierzonego od szczytu do szczytu oraz różnicę latencji P100 powstających w wyniku stymulacji prawego i lewego oka. Jako wartości nieprawidłowe przyjęto latencję przekraczającą średnią uzyskaną w grupie kontrolnej zwiększoną o trzykrotne odchylenie standardowe oraz amplitudę różniącą się o ponad 50% między prawym a lewym okiem. Uzyskane dane opracowano statystycznie za pomocą testu t-Studenta.
Wyniki
Średnia latencja fali P100 w grupie chorych z zespołem OBŚ wynosiła 117,0 ms i była znamiennie dłuższa (p<0,001) niż u osób zdrowych, u których wynosiła 104,3 ms. Średnia różnica latencji między prawym a lewym okiem oraz amplituda fali P100 nie różniły się istotnie w obu grupach (tab. 1.). U 14 chorych latencja fali P100 mieściła się w granicach normy, a u 21 pozostałych (60%) była nieprawidłowa, tzn. po stymulacji przynajmniej jednego oka wynosiła ponad 118 ms. Średnia amplituda odpowiedzi wzrokowej (P100/N120) u chorych była niższa niż u osób zdrowych z grupy kontrolnej, jednak różnica ta nie była istotna.
U chorych z wydłużoną latencją fali P100 w porównaniu z chorymi, u których latencja fali P100 była prawidłowa, stwierdzono bardziej nasiloną senność dzienną mierzoną w skali ESS (14,7 w porównaniu z 7,8 pkt), większy wskaźnik bezdechu (53 w porównaniu z 40) i mniejsze średnie SaO2 (46% w porównaniu z 69%) w czasie zaburzeń oddechowych w okresie snu. Wiek i stopień otyłości były w porównywanych grupach podobne (tab. 2.). W 13-osobowej grupie chorych z klinicznymi objawami polineuropatii u 10 latencja fali P100 była wydłużona.
U 19 chorych, u których przeprowadzono pełne badanie PSG, porównano wyniki badań klinicznych, strukturę elektrofizjologiczną snu, częstość oraz czas trwania bezdechów śródsennych, ponadto średnie i najniższe wartości SaO2 oddzielnie w czasie snu NREM i REM w grupach z wydłużonym (>118 ms) i prawidłowym czasem latencji fali P100. Stwierdzono, że w grupie z wydłużonym czasem latencji fali P100 było mniejsze średnie SaO2 w czasie bezdechów podczas snu REM (53 w porównaniu z 80%) oraz mniejsze było minimalne SaO2 w czasie bezdechów podczas snu NREM i REM (64 i 46% w porównaniu z 78 i 69%) (tab. 3.). Współczynnik korelacji latencji fali P100 z BMI wynosił 0,16.
U 3 chorych, u których wynik badania okulistycznego był nieprawidłowy, stwierdzono wydłużenie latencji fali P100 (maksymalnie do 132 ms).
Omówienie
Spadek wysycenia tlenem krwi tętniczej jest najważniejszym bezpośrednim następstwem bezdechów śródsennych. Stopień niedotlenienia spowodowanego bezdechami śródsennymi zależy od nasilenia otyłości, współistniejących zaburzeń wentylacyjnych płuc, wyjściowego poziomu SaO2 w czasie czuwania oraz od częstości i czasu trwania bezdechów [5].
Poddany analizie własny materiał obejmował w większości (80%) chorych z ciężką postacią zespołu OBŚ, u których wskaźnik bezdechu przekraczał 30. W badanej grupie średnie SaO2 w okresach desaturacji krwi tętniczej spowodowanych bezdechami śródsennymi wynosiło 80±9%, natomiast u chorych, u których latencja fali P100 była wydłużona, średnie SaO2 w czasie bezdechów śródsennych wynosiło zaledwie 77±9%. W badaniu metodą niepełnej, jak i pełnej PSG wykazano, że u chorych z wydłużoną latencją fali P100 SaO2 w czasie bezdechów śródsennych było mniejsze niż u chorych z prawidłową latencją P100. Pełne badanie PSG wykazało ponadto, że istotny wpływ na wydłużenie latencji P100 miały okresy niedotlenienia krwi tętniczej, występujące zarówno w czasie snu NREM, jak i REM. U niektórych chorych z nieprawidłowymi odpowiedziami wzrokowymi zdarzały się pojedyncze bezdechy śródsenne, które powodowały skrajne niedotlenienie krwi tętniczej i SaO2 obniżało się wówczas do tak niskich wartości, jak 53±15% w czasie snu NREM i 46±15% w czasie snu REM. U wszystkich chorych, u których latencja fali P100 była wydłużona, bezdechy śródsenne powtarzały się co najmniej 20 razy na godzinę snu, a przeciętny wskaźnik bezdechu wynosił w tej grupie 53±17. Oznacza to, że chorzy szczególnie narażeni na wielokrotnie nawracającą, znaczną hipoksemię w czasie snu mieli nieprawidłowe WPW. Dotychczasowe obserwacje wykazały, że spowodowane bezdechami śródsennymi niedotlenienie krwi tętniczej wraz z współwystępującymi w tym czasie zaburzeniami hemodynamicznymi i pobudzeniem układu współczulnego mogą prowadzić do powikłań sercowo-naczyniowych, w tym także do niedokrwienia układu nerwowego i udarów mózgu [2,6–9].
Następstwem wielokrotnie powtarzających się bezdechów śródsennych jest wzmożona senność dzienna. W 24-punktowej skali ESS o wzmożonej senności w ciągu dnia świadczy wynik powyżej 8 pkt, natomiast wynik powyżej 12 pkt oznacza patologiczną senność [10]. U chorych z wydłużoną latencją fali P100 średni wynik badania senności (15±6 pkt) wskazywał na patologiczną hipersomnię.
U wszystkich chorych z zespołem OBŚ stwierdzono zaburzenia elektrofizjologicznej struktury snu. Badanie PSG wykazało, że w badanej grupie zdecydowaną większość czasu snu stanowił sen NREM. Było to spowodowane wielokrotnymi przebudzeniami, prowokowanymi przedłużającym się bezdechem. Przebudzenia te, z reguły kilkusekundowe (ryc. 1.) i nieuświadamiane sobie przez chorych, powodują wprawdzie zakończenie bezdechu, ale jednocześnie wywołują zjawiska niepożądane w postaci fragmentacji i spłycenia snu, a także nadmiernego pobudzenia układu współczulnego [11]. Wydłużenie latencji fali P100 nie zależało jednak od wywołanej zaburzeniami oddechowymi fragmentacji snu, ponieważ w grupach z wydłużoną i z prawidłową latencją fali P100 struktura elektrofizjologiczna snu oraz częstość i czas trwania bezdechów śródsennych były podobne.
Opublikowane w 1991 r. badania Wadstroma i wsp. [12] wykazały, że otyłość nie wywiera wpływu na wynik badania WPW. Takiej zależności nie było również w naszym materiale. U wszystkich chorych z OBŚ stwierdzono nadwagę, a u 33 (96%) otyłość z BMI wynoszącym co najmniej 30. Jednak analiza porównawcza, obejmująca wydłużone latencje P100 i stopień nadwagi, nie wykazała istotnych korelacji.
U niemal 30% chorych wykazano kliniczne objawy polineuropatii o niewielkim nasileniu (osłabienie lub brak odruchów głębokich, zaburzenia czucia powierzchniowego w odsiebnych odcinkach kończyn). U większości tych chorych (10 z 13) latencja fali P100 była wydłużona, co może wskazywać na wspólne, niedokrwienne podłoże uszkodzenia zarówno drogi wzrokowej, jak i nerwów obwodowych. Jednym z czynników patogenetycznych polineuropatii może być w tych przypadkach przewlekłe niedotlenienie krwi tętniczej. Związek między hipoksemią a czynnością nerwów obwodowych obserwowano m.in. u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, u których ciągle utrzymuje się niedotlenienie krwi tętniczej [13]. Istnieją również doniesienia, w których wykazano uszkodzenie nerwów obwodowych u chorych z OBŚ, gdzie niedostateczne wysycenie tlenem występuje okresowo [14–16]. Kliniczne objawy łagodnej polineuropatii stwierdzano nawet u ok. 70% chorych, a badania neurograficzne wykazywały przede wszystkim uszkodzenie aksonalne, którego nasilenie korelowało z procentowym spadkiem SaO2 w porze nocnej [14,15].
Doniesienia na temat potencjałów wywołanych w zespole OBŚ są nieliczne i dotyczą głównie potencjałów o długiej latencji, odnoszących się do czynności poznawczych [17–20]. Wykazano, że u chorych z zespołem OBŚ przewlekła nawracająca hipoksemia w czasie snu wywołuje zaburzenia czynności mózgu, które nie ustępują po leczeniu zapobiegającym występowaniu bezdechów śródsennych [21]. Stwierdzono również, że na amplitudę fali P300 może wpływać niedobór snu [22]. Nasze badania obejmujące analizę latencji fali P100 wskazały, że przewlekła, nawracająca hipoksemia w czasie snu powoduje zaburzenia transmisji bodźców w drodze wzrokowej. Zarejestrowane zmiany nie wynikają bowiem z zaburzeń uwagi, lecz prawdopodobnie są następstwem niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego. Świadczą o tym również inne przeprowadzone w ostatnich latach badania, które sugerują, że OBŚ może odgrywać istotną rolę w patogenezie neuropatii nerwu wzrokowego [23,24]. U chorych z oczną niedokrwienną neuropatią stwierdzono częste występowanie zespołu bezdechu śródsennego [25]. W tych przypadkach czynnikiem uszkadzającym nerw wzrokowy mogą być powtarzające się okresy hipoksemii w czasie snu [26]. Badania WPW u chorych z neuropatią nerwu wzrokowego wykazywały najczęściej zmniejszenie amplitudy odpowiedzi wywołanej, rzadziej natomiast wydłużenie latencji fali P100. Stwierdzono, że zmniejszenie amplitudy w tych przypadkach zależy od stopnia upośledzenia widzenia środkowego oraz zawężenia pola widzenia [27,28]. Rejestrowano również jednoczesne zmniejszenie amplitudy i wydłużenie latencji potencjału P100 [3]. W grupie chorych z częściowym zanikiem nerwu wzrokowego o różnym podłożu (uszkodzenie naczyniowe, zapalne, toksyczne, urazowe) wydłużenie latencji P100 występowało tylko w przypadkach uszkodzenia naczyniowego lub zapalnego [27]. Wykazane w naszym materiale wydłużenie latencji z niewielkim zmniejszeniem amplitudy fali P100 może potwierdzać niedokrwienne podłoże uszkodzenia nerwu wzrokowego u chorych z zespołem OBŚ. W tej grupie nie było istotnych zaburzeń widzenia, a także znamiennego zawężenia pola widzenia, co może tłumaczyć tylko niewielkie zmniejszenie amplitudy fali P100.
Biorąc powyższe pod uwagę, zasadne wydaje się zwrócenie uwagi na jeszcze jedno z powikłań zespołu bezdechu śródsennego, jakim może być nieprawidłowa czynność układu wzrokowego.
Wnioski
1. U ponad połowy chorych z zespołem OBŚ występują elektrofizjologiczne cechy upośledzenia funkcji drogi wzrokowej, którym towarzyszą często objawy uszkodzenia nerwów obwodowych.
2. Zaburzenia czynności drogi wzrokowej w zespole OBŚ są zapewne związane z niedostatecznym wysyceniem tlenem krwi tętniczej w wyniku bezdechów śródsennych.