Przewodnik Lekarza 89 - Skład Szczepionek.pdf - ♦♦♦ TAKIE SOBIE RÓŻNOŚCI - alleksa

klinika

Maria Mroziñska, Ewa Bernatowska, Ewa Mik

Skład

i bezpieczeństwo szczepionek

Zapobieganie chorobom poprzez szczepienia owocuje zmniejszeniem czêstoœci wy-

stêpowania chorób w danej populacji i przynosi du¿e oszczêdnoœci. Nadal nie wy-

produkowano szczepionki w 100 proc. skutecznej i bezpiecznej, choæ naukowcy ca-

³y czas do tego d¹¿¹. Powa¿ne odczyny poszczepienne po szczepionkach zarejestro-

wanych w Polsce zdarzaj¹ siê niezwykle rzadko. Dzia³anie szczepionki czêsto

nak³ada siê na objawy choroby, dlatego trudno jest ustaliæ dok³adn¹ czêstoœæ od-

czynów niepo¿¹danych. Równie¿ techniki produkcji szczepionek zmieniaj¹ siê ka¿-

dego roku i s¹ ró¿ne u poszczególnych producentów, st¹d trudnoœci w opracowa-

niu uniwersalnych programów badañ, które porównuj¹ i okreœlaj¹ bezpieczeñstwo

preparatów. Szczepionka przeciw tê¿cowi nie jest t¹ sprzed 50 lat. Bia³ko jaja kurze-

go u¿ywane przy produkcji szczepionki przeciw grypie ró¿ni siê znacznie ka¿dego

roku i u ró¿nych producentów. Szczepionkê przeciw b³onicy Japoñczycy pozbawi-

li ¿elatyny, zaœ do szczepionki przeciw odrze u¿ywaj¹ innej i mniej immunogennej

[1]. W dostêpnych szczepionkach, poza antygenami, znajduj¹ siê równie¿ adju-

wanty, stabilizatory, antybiotyki i inne. Ka¿dy z tych sk³adników mo¿e byæ przyczy-

n¹ niepo¿¹danych odczynów poszczepiennych.

Sk³adniki ka¿dej szczepionki wyszczególnione

s¹ w ulotce umieszczonej w opakowaniu. Takie sa-

me szczepionki produkowane przez ró¿ne firmy

mog¹ ró¿niæ siê aktywnoœci¹, jak te¿ zawartoœci¹

nieczynnych sk³adników (sól fizjologiczna, forma-

lina, inne). G³³ówne sk³³adniikii szczepiionek dziiellii

siiê na 4 grupy:

I antygeny,,

II zawiiesiina,,

III konserwanty,, antybiiotykii ii stabiilliizatory

(pe³³nii¹ zbllii¿on¹ funkcjjê),,

IV adjjuwanty [2]..

dz¹ce z po¿ywki lub biologicznego uk³adu, w któ-

rym szczepionka jest produkowana (biia³³ko jjajja

kurzego,, antygeny jjajja,, ¿ellatyna,, hodowlla tkan-

kowa namna¿ajj¹ca antygen ii iinne). Biia³³ko jjajja ku-

rzego jest sk³adnikiem szczepionek powstaj¹cych

z u¿yciem zarodków kurzych (odra, œwinka, ¿ó³ta

febra, grypa). W bardzo rzadkich przypadkach

szczepionki te mog¹ wyzwalaæ odczyn anafilak-

tyczny lub inne objawy nadwra¿liwoœci [3]. Oso-

by, które przeby³y reakcjê anafilaktyczn¹ po zje-

dzeniu jaja nie powinny otrzymaæ wymienionych

szczepionek. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e niektóre

szczepionki przeciw odrze i œwince otrzymywane

s¹ z u¿yciem hodowli fibroblastów zarodków ku-

rzych; nios¹ one znikome ryzyko reakcji anafilak-

tycznych u osób z nadwra¿liwoœci¹ na bia³ko jaja

kurzego [4]. Obserwowane reakcje na szczepion-

ki zawieraj¹ce bia³ko jaja kurzego najczêœciej

zwi¹zane s¹ z reakcj¹ nadwra¿liwoœci na ¿ellatynê

i rzadko s¹ typu anafilaktycznego [5, 6]. Dlate-

go, w odró¿nieniu od pacjentów po reakcjach ana-

filaktycznych, ci z atopowym zapaleniem skóry

I Antygeny – daj¹ odpornoœæ czynn¹. S¹ to

bia³ka, wielocukry, kwasy nukleinowe patogenu,

które w szczepionkach stanowi¹ równie¿ sk³ado-

w¹ z³o¿onych cz¹stek, atenuowanych wirusów, za-

bitych bakterii [3].

II Zawiiesiina – (woda do iniekcji lub sól fizjo-

logiczna lub z³o¿ona p³ynna hodowla tkankowa)

mo¿e zawieraæ bia³ka lub inne sk³adniki pocho-

88 przewodnik lekarza

klinika

o niewielkim lub œrednim nasileniu zmian i z do-

datnimi reakcjami w testach alergicznych z ¿elaty-

n¹, maj¹ wykonywane szczepienia pe³n¹ dawk¹

szczepionki [7].

Niemal 6 proc. osób, które otrzyma³y dawkê

przypominaj¹c¹ szczepionki przeciw wœciekliŸnie

przechodzi chorobê posurowicz¹, która jest wyni-

kiem uczulenia na ludzkie allbumiiny, ulegaj¹ce

przemianom chemicznym pod wp³ywem substan-

cji u¿ywanych do inaktywacji wirusa w procesie

otrzymywania szczepionki [8].

nie, w którym podkreœlono koniecznoœæ kontynu-

owania szczepieñ szczepionkami zawieraj¹cymi

tiomersal do czasu otrzymania nowych, wolnych

od tego zwi¹zku. Nadal tiomersal jest uprzywilejo-

wany, chocia¿ zgodnie z zapowiedziami, Œwiato-

wa Organizacja Zdrowia (WHO) swoje preferen-

cje przeniesie z czasem na inny, równie skuteczny

stabilizator, gdy tylko znajdzie siê on w powszech-

nym u¿yciu [1]. Czy tiomersal jest szkodliwy?

Liczne badania pokazuj¹, ¿e limity stê¿eñ w orga-

nizmie cz³owieka dotycz¹ metylenu rtêci, a nie ety-

lenu, który zawarty jest w tiomersalu. Badania

wskazuj¹, i¿ ze szkodliwym wp³ywem rtêci na or-

ganizm spotykamy siê po ekspozycji wielokrotnie

wy¿szej ni¿ ta po szczepieniu. Inne badanie, po-

kazuj¹ce wp³yw rtêci po spo¿yciu zanieczyszczo-

nych ryb przez ciê¿arne kobiety, wykaza³o szko-

dliwy wp³yw tego pierwiastka na p³ód [9].

W szczepionkach z³o¿onych, konserwant i sta-

bilizator dodany do jednej ze sk³adowych wp³ywa

na dzia³anie innych, np. tiomersal os³abia dzia³anie

inaktywowanej szczepionki polio kiedy jest sk³ado-

w¹ z³o¿onej: polio +tê¿ec+b³onica+adsorbowany

krztusiec [10]. Jednak po szczepieniu pierwot-

nym (3 dawki) uzyskuje siê oczekiwany ochronny

poziom przeciwcia³ przeciw wirusowi polio [11].

W opakowaniach jednodawkowych unika siê do-

dawania konserwantów do szczepionek [3].

III Konserwanty,, stabiilliizatory ii antybiiotykii..

Œladowe iloœci pierwiastków lub zwi¹zków che-

micznych (rtêci = tiomersal, preparaty immu-

noglobulin) i pewne antybiotyki (neomycyna,

streptomycyna) s¹ sk³adnikami zapobiegaj¹cymi

rozwojowi bakterii lub stabilizuj¹ antygen, przez

co czyni¹ szczepionkê termostabiln¹. Reakcje

alergiczne na te zwi¹zki zdarzaj¹ siê niezwykle

rzadko, dotycz¹ osób uczulonych na te sk³adni-

ki szczepionki.

Konserwanty dodawane s¹ do szczepionki, gdy

jest ryzyko zanieczyszczenia produktu (np. fenoll

do opakowañ wielodawkowych). Poza fenolem in-

ny œrodek konserwuj¹cy to tiiomersall = etylen rtê-

ci, powszechnie u¿ywany przez 30 lat. Nie obser-

wuje siê niepo¿¹danych reakcji alergicznych typu

pierwszego po szczepionkach zawieraj¹cych rtêæ,

nawet wtedy, gdy alergiczne testy skórne z tym

zwi¹zkiem s¹ dodatnie. Nadwra¿liwoœæ na ten

sk³adnik szczepionki jest zwykle typu póŸnego

i nie jest to przeciwwskazanie do podawania tego

typu szczepionek. Jednak Departament Kontroli

¯ywnoœci i Leków (FDA) w 1997 r. wyda³ zale-

cenie usuniêcia zwi¹zków rtêci ze szczepionek po-

wszechnie stosowanych w USA. Takie stanowisko

FDA podyktowane by³o wynikiem analizy ryzyka

przekroczenia dopuszczalnych stê¿eñ rtêci po wie-

lokrotnym podaniu szczepionki. U niemowl¹t ma-

tek zaka¿onych wzw B po podaniu szczepienia

przeciw wzw B, odnotowano przekroczenie do-

puszczalnych stê¿eñ rtêci, w wyniku czego USA

zaniecha³o podawania szczepieñ a¿ do czasu wpro-

wadzenia na rynki szczepionki wolnej od tiomer-

salu. Ta decyzja doprowadzi³a do wzrostu zacho-

rowañ na wzw B wœród noworodków w USA.

Wkrótce (2000 r.) ACIP, wspólnie z innymi me-

dycznymi przedstawicielstwami, wyda³ oœwiadcze-

Stabilizatory zapewniaj¹ stabilnoœæ szczepion-

ki, czyli opornoœæ na zmiany, co czyni j¹ bezpiecz-

n¹ i immunogenn¹. W wielu regionach œwiata nie-

mo¿liwe jest zachowanie zimnego ³añcucha podczas

przechowywania szczepionek, dlatego te¿ szcze-

pionki musz¹ byæ termostabilne. Stosowane stabi-

lizatory to: MgCll 2 ,, MgSo 4 ,, llaktoza,, sorbiitoll,, ¿ella-

tyna,, mlleko,, allbumiiny,, malltoza,, miiód,, hiistydyna,,

heparyna,, dekstroza,, sacharoza,, glliiceroll [12]. So-

lle magnezu w najwiêkszym stopniu spoœród in-

nych stabilizatorów, czyni¹ szczepionkê termosta-

biln¹. Dodane do antygenów polio i odry, da³y

szczepionki, które mog¹ byæ stosowane w krajach

tropikalnych [13]. Niektóre szczepionki ¿ywe

(odra, œwinka, ró¿yczka, ¿ó³ta febra, ospa wietrz-

na) zawieraj¹ ¿elatynê, która jest substancj¹ stabi-

lizuj¹c¹. Osoby, które przeby³y reakcje anafilak-

tyczn¹ po zjedzeniu ¿elatyny, mog¹ doœwiadczyæ

tych samych reakcji po zastosowaniu szczepionki

z tym stabilizatorem. Poszukiwano zwi¹zków po-

miêdzy ¿elatyn¹ pochodzenia wo³owego a choro-

przewodnik lekarza 89

klinika

b¹ Creutzfeldta-Jackoba. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e

szczepionki zawieraj¹ce sk³adniki pochodzenia

zwierzêcego przygotowywane s¹ na podstawie

wszechstronnych badañ materia³ów biologicznych,

w tym na obecnoœæ prionów [14].

Aktualnie rozwa¿a siê zast¹pienie produktów

zwierzêcych nowymi stabilizatorami (aminokwa-

sy, polisacharydy i sole) [3].

próbowano zastosowaæ w szczepionkach przezna-

czonych dla ludzi, jednak z uwagi na du¿¹ liczbê

miejscowych odczynów (nawet ropnie) i powa¿ne

reakcje ogólne (mo¿liwoœæ nowotworzenia), nie

zosta³y dopuszczone przez FDA. A¿ do chwili

obecnej, rolê adjuwantów spe³niaj¹ g³ównie zwi¹z-

ki glinu. S¹ one u¿ywane powszechnie jako czyn-

niki wzmacniaj¹ce immunogennoœæ antygenu, wy-

d³u¿aj¹ te¿ czas dzia³ania szczepionek, poprzez ad-

sorpcjê rozpuszczalnego toksoidu na cz¹steczkach

adjuwantu (efekt precypitacji), umo¿liwiaj¹c¹ uzy-

skanie zjawiska depot antygenu w miejscu podania,

co prowadzi do przed³u¿onego uwalniania tokso-

idu z tkanki [18, 19]. Zwii¹zkii glliinu wzmacniiajj¹

iimmunogennoœæ szczególnie tych antygenów, któ-

re zawieraj¹ inaktywowane (zabite) mikroorgani-

zmy (np. wzw B, b³onica, tê¿ec). W ci¹gu ostat-

nich 5 lat francuscy badacze zidentyfikowali kilka

przypadków nowego, wyró¿niaj¹cego siê obrazem

histopatologicznym zespo³u zwanego MMF (ma-

krofagowe zapalenie powiêzi i miêœni). W bada-

niu pobranej tkanki znajduje siê wiele makrofa-

gów, w których widoczne s¹ liczne kryszta³ki gli-

nu. Wydaje siê najbardziej prawdopodobne, ¿e

z³ogi glinu to adjuwant pochodz¹cy ze szczepio-

nek. Jednak trudno jest wyjaœniæ, co sprawia, ¿e s¹

one odpowiedzialne za niespecyficzny, uogólniony

obraz choroby: ból miêœni, stawów i s³aboœæ miêœni

[5, 20, 21]. Przeprowadzone dotychczas badania

kliniczne, pochodz¹ce z jednego oœrodka, dalekie

s¹ od udowodnienia dzia³añ ogólnych zarówno wo-

dorotlenku glinu, jak i fosforanu glinu. Obecnie

prowadzone s¹ badania kliniczne oceniaj¹ce sku-

tecznoœæ i bezpieczeñstwo innych adjuwantów [2,

22] (3-deacylowany monofosforyl lipidu A z alu-

minium to nowe po³¹czenie daj¹ce adjuwant, któ-

ry w rekombinowanej szczepionce przeciw wzw B

daje szybsz¹ odpowiedŸ i wy¿sze œrednie geome-

tryczne stê¿enia przeciwcia³ ni¿ szczepionka z alu-

minium). Na podstawie wyników badañ klinicz-

nych mo¿na s¹dziæ, ¿e szczepionka ta wzbudzi od-

pornoœæ u osób, które tej odpornoœci nie uzyska³y

po stosowanej konwencjonalnej szczepionce [23].

Równie¿ obiecuj¹ce s¹ wyniki badañ klinicznych

ze szczepionk¹ przeciw grypie zawieraj¹c¹ nowy

adjuwant (skwalen z emulsj¹); wzbudza ona sil-

niej odpornoœæ u osób starszych ni¿ szczepionka

bez adjuwantu [24].

Antybiiotykii (neomycyna, streptomycyna, poli-

myksyna B) w œladowych iloœciach stosuje siê do

produkcji szczepionek wirusowych, w celu zredu-

kowania lub os³abienia wzrostu zanieczyszczeñ ze-

wnêtrznych, które mog¹ wtargn¹æ w ka¿dym eta-

pie namna¿ania wirusa. Wiêkszoœæ reakcji aler-

gicznych na neomycynê to reakcje póŸne typu IV

wg Arthusa ze swêdz¹c¹, grudkowo-plamist¹ wy-

sypk¹ na pod³o¿u rumieniowym, która wystêpuje

po 48–72 godz. w miejscu podania szczepionki.

Taka reakcja typu póŸnego nie jest przeciwwska-

zaniem do dalszego stosowania szczepionki. Jed-

nak osoby, które w przesz³oœci mia³y odczyny ana-

filaktyczne po antybiotyku zastosowanym w szcze-

pionce, nie mog¹ stosowaæ szczepionek

zawieraj¹cych ten antybiotyk [15].

Dla szczepionek zawieraj¹cych oczyszczone pla-

zmidy DNA markerem odró¿niaj¹cym od innych

jest opornoœæ na antybiotyki zawartych w niej mi-

kroorganizmów. Zgodnie z zaleceniami FDA,

w procesie powstawania plazmidów DNA zabra-

nia siê u¿ywania penicyliny i innych antybiotyków

beta-laktamowych, z uwagi na mo¿liwoœæ wyst¹-

pienia silnych reakcji niepo¿¹danych. Antybiotyki

zalecane to kanamycyna i neomycyna [3, 16].

IV Adjjuwanty.. Antygeny w stosowanych szcze-

pionkach maj¹ ró¿n¹ immunogennoœæ. Ma³e pep-

tydy i oczyszczone polisacharydy charakteryzuj¹

siê ma³¹ immunogennoœci¹. Aby spe³nia³y swe za-

danie kliniczne, jedne z nich zosta³y po³¹czone

z immunogennym bia³kiem (szczepionki skoniu-

gowane), do innych dodano adjuwant. Adjuwanty

u¿ywane s¹ od pocz¹tku XX w., jednak mechani-

zmy ich dzia³ania nadal nie s¹ do koñca poznane.

Wiele substancji maj¹cych w³aœciwoœci adjuwan-

tów (zwi¹zki glinu, emulsje oleiste, oczyszczone

lipopolisacharydy, peptydy, liposomy, oczyszczone

saponiny, zwi¹zki polimeryczne) poddaje siê ci¹-

g³ym badaniom, oceniaj¹cym ich w³aœciwoœci [3,

17]. Adjuwanty mineralne i z olejów roœlinnych

90 przewodnik lekarza

Tab.. 1. Sk³ad szczepionek zarejestrowanych w Polsce

Szczepionka Producent Antygen

Konserwant Adjuwant

Stabilizator Antybiotyk Inne

Jajo kurze

ACT-HIB Aventis PRP=10 µg

szczepionka Pasteur

przeciwko Hib

AVAXIM

------- inaktywowany wirus

2-fenoksyetanol wodorotlenek

formaldehyd

szczepionka

wzwA=160 j.a.

glinu

przeciwko wzw A

D.T.COQ

------- DT ≥30 j.m.

tiomersal

wodorotlenek

roztwór buforowy;

szczepionka

TT ≥60 j.m.

glinu

chlorek sodu,

przeciwko b³onicy

inaktywowane

wodorofosforan sodu

tê¿cowi, krztuœcowi

pa³eczki

dwuwodny,

B. pertusis ≥4 j.m.

dwuwodorofosforan

potasu,

woda do wstrzykiwañ

EUVAX B

------- HBsAg B=10 µg

tiomersal

wodorotlenek glinu

chlorek sodu,

szczepionka

wodorofosforan sodu,

przeciwko

dwuwodorofosforan potasu,

wzw B

woda do wstrzykiwañ

Hexavac

------- DT>=30 j.m.

wodorotlenek glinu

medium 199, woda do iniekcji,

szczepionka

TT>=40 j.m.

fosforan dwusodowy,

przeciwko

PT=25 µg

dwuwêglan sodu, inne

b³onicy, tê¿cowi,

FHA=25 µg

krztuœcowi, wzw B,

PRP – 10 µg

Hib, polio

HbsAg – 10 mg

inaktywowany wirus polio

typ 1=40 j antygenu D

inaktywowany wirus polio

typ 2=8 j antygenu D

inaktywowany wirus polio

typ 3=32 j antygenu D

IMOVAX POLIO ------- inaktywowany wirus polio 2-fenoksyetanol

pod³o¿e 199

szczepionka

typ 1=40 DU

woda do iniekcji

przeciwko polio

inaktywowany wirus polio

formaldehyd

typ 2=8 DU

inaktywowany wirus polio

typ 3=32 DU

Tab.. 1. cd.

Szczepionka Producent Antygen

Konserwant Adjuwant Stabilizator Antybiotyk Inne

Jajo kurze

PNEUMO 23 ------- polisacharyd S pneumoniae Fenol

buforowany roztwór soli:

szczepionka

ka¿dego typu (1, 2, 3, 4, 5,

chlorek sodu,

przeciwko

6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,

dwuzasadowy fosforan sodu,

Streptoccocus

11A, 12F, 14,15B, 17F,

jednozasadowy fosforan

pneumoniae

18C, 19A, 19F, 20,

dwusodowy, woda do iniekcji

22F, 23F, 3F) po 25 µg

ROUVAX

------- ¿ywy atenuowany wirus odry

neomycyna

woda do wstrzykiwañ

hodowla

szczepionka

(SCHWARZ)=1000TCID50

albumina ludzka

na zarodkach

przeciwko

kurzych

odrze

RUDIVAX

------- os³abiony wirus ró¿yczki

woda do wstrzykiwañ

szczepionka

=1000 dawek

przeciwko

ró¿yczce

TETRACOQ

DD ≥30 j.m.

2-fenoksyetanol wodorotlenek glinu

neomycyna

medium 199

szczepionka

TT ≥60 j.m.

streptomycyna woda do iniekcji

przeciwko

inaktywowane pa³eczki

polimyksyna B formaldehyd

b³onicy, tê¿cowi,

krztuœca ≥ 4 j.m.

krztuœcowi, polio

inaktywowana szczepionka

przeciw polio typ 1=1 dawka

inaktywowana szczepionka

przeciw polio typ 2=1 dawka

inaktywowana szczepionka

przeciw polio typ 3=1 dawka

TRIMOVAX

------- ¿ywy atenuowany szczep Schwarz

woda do wstrzykiwañ

hodowla na

R.O.R

odry ≥1000>=10 3,0 PFU;

albumina ludzka

zarodkach

szczepionka

¿ywy atenuowany szczep Urabe

kurzych

przeciwko odrze,

wirusa œwinki ≥10 3,7

œwince, ró¿yczce

¿ywy atenuowany szczep Wistar

wirusa ró¿yczki ≥1000

TRIPACEL

------- DT ≥ 30 j.m.

2-fenoksyetanol fosforan glinu

woda do iniekcji

szczepionka

TT ≥60 j.m.

przeciwko

TK=10 µg

b³onicy, tê¿cowi,

PRN=3 µg

krztuœcowi

FHA=5 µg

antygeny fimbrii=5 µg

Przewodnik Lekarza 89 - Skład Szczepionek.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: