HEMATOLOGIA (2).DOC

3

HEMATOLOGIA

KREW

Hematopoeza:

Krew          KOT =     Krzepnięcie

                                          Odporność

                                          Transport

Wszystkie te funkcje wykonują komórki pochodzące od komórki wyjściowej, tzw. komórki macierzystej. Potomstwo pojedynczej komórki = KLON

Komórki poszczególnych klonów komórkowych różnią się od siebie ekspansją określonych genów oraz obecnością zmutowanych genów, regulujących podział komórki, czyli tzw. onkogenów, które, powstały w wyniku mutacji protoonkogenów.

Cechy komórki macierzystej:

·         Samo odnawianie się,

·         Różnicowanie,

·         Proliferacja.

Komórka macierzysta musi być zdolna do wytworzenia tzw. układu samo odnawiającego się, tzn. układu, w którym jest wyjściowa pula komórek macierzystych wytwarzających potomstwo dwojakiego rodzaju:

·         W jedne linii, w której tworzy komórki identyczne do samej siebie,

·         Z tej puli wychodzą komórki ulegające dalszemu różnicowaniu, następuje dojrzewanie.

Samo odnawianie – proces podziałów komórkowych, którym nie towarzyszy istotna zmiana właściwości odtwarzających się komórek, tzn. komórka potomna ma te same właściwości, co komórka wyjściowa.

Różnicowanie – proces stopniowego ograniczenia zdolności komórek macierzystych do wytworzenia różnorodnego potomstwa. Końcowym etapem jest wytworzenie komórek ukierunkowanych, które mają zdolność wytwarzania tylko jednego rodzaju komórek.

Krwinki czerwone, białe i płytki krwi wywodzą się od wspólnej multipotencyjnej komórki macierzystej, które po wielu podziałach i etapach różnicowania daje początek komórkom macierzystym ukierunkowanym.

Przeszczepienie szpiku = przeszczepienie komórek macierzystych

Krwiotwórczej komórce macierzystej niezbędne jest mikro środowisko (zrąb, stroma, podścielisko krwiotwórcze), dopiero wtedy będzie się mogła samo odnawiać i różnicować. Komórkowe podścieliska są róże rodzaje fibroblastów. Komórki podścieliska oprócz części komórkowej ma też macierz zewnątrzkomórkową.

Macierz zewnątrzkomórkowa ma nie tylko charakter mechaniczny. Z jednej strony tworzy strukturę trójwymiarową, a z drugiej strony ma materiał wypełniający – wielocukry. Ma to znaczenie czynnościowe, dlatego, że cytokiny przylegają do tych wielocukrów (zjawisko krynopeksji). Tworzy się miejsce korzystne dla danej linii komórkowej, gdyż komórki gromadzą się w miejscu …

Gdy komórki macierzyste znajdują się we właściwym mikrośrodowisku, to wtedy pojawia się potomstwo. Aby doszło do podziału musi dojść do porozumienia między komórkami.

Komórki porozumiewają się za pomocą cytokin

Składniki krwi:

·         Erytrocyty – wiążą one tlen i dostarczają go tkankom oraz CO2 z tkanek,

·         Leukocyty (nekrofile, eozynofile, bazofile, monocyty, limfocyty),

·         Trombocyty,

·         Osocze.

Przetaczamy krew zgodną w układzie ABO, ale niekoniecznie w układzie RH.

Nekrofile – krążące pochodzą z fizjologicznej puli dojrzałych granulocytów szpiku kostnego. Krążą we krwi przez kilka godzin, przeżywają 4-5 dni. Funkcje: niszczenie mikroorganizmów

Eozynofile – mają czerwono – brunatne ziarnistości cytoplazmatyczne. Funkcje: biorą udział w reakcjach immunologicznych immunologicznych udziałem IgE.

Bazofile i komórki tuczne tkanek – wiążą wybiórczo IgE (Reginy) na swojej powierzchni.

Monocyty – w tkankach przybierają postać makrofagów, które są fagocytami fagocytami modulatorami odpowiedzi immunologicznej.

Limfocyty – T (grasico zależne), B (zależne od szpiku kostnego) warunkują odpowiednio odpowiedz komórkową i humoralną.

HEMOSTAZA:

Jedną z podstawowych właściwości krwi jest zdolność do ograniczenia jej utraty z uszkodzonego naczynia. Zależy ona od współdziałania:

·         Ściany naczyniowej,

·         Płytek krwi,

·         Układu krzepnięcia krwi,

·         Układu fibrynolizy.

Ściana naczyniowa – trzy główne mechanizmy warunkujące aktywność antykoagulacyjną śródbłonków to wytwarzanie prostocykliny, aktywacja białka C i wpływ na proces fibrynolizy.

Płytki krwi – są fragmentami cytoplazmy megakoriocytów szpiku kostnego. Niezaktywowane płytki mają kształt płaskich dysków o średnicy 2-4 µm. Błona płytkowa składa się z trzech warstw i wypukla się do wewnątrz płytki, tworząc otwarty system kanalików, zwiększający powierzchnię fosfolipidową, określoną czynnikiem płytkowym, na której absorbują się czynniki krzepnięcia krwi.

Prawidłowe wartości:

Hemoglobina: kobiety – 12-16g/dl, mężczyźni – 13-17g/dl

Liczba krwinek czerwonych – (RBC) kobiety – 3,8-5,2 t/l, mężczyźni – 4,5-6,0 t/k

Hematokryt – (HMT) – kobiety – 37-47%, mężczyźni 43-53%

Średnia objętość krwinek czerwonych (MVC) 78-97 fl

MCH – miara średniej zawartości Hb w każdej krwince z osobna 26-32 pg

MCHC – średnie stężenie Hb w poszczególnych erytrocytach 31-36g/dl

RDW – miara stopnia zróżnicowania rozmiarów erytrocytów 11,5-14,5%

Liczba retikulocytów 5-15‰

Liczba krwinek białych (WBC) 4-11 tysięcy

Liczba płytek krwi 150-440 tysięcy

Prawidłowy rozmaz krwi obwodowej:

Neutrofile 40-75%

Limfocyty 20-45%

Monocyty 2-8%

Eozofile 1-6%

Bazofile 0,5-1%

Niedokrwistości z niedoboru żelaza

Fe 3-5g, 2/3 Fe w Hb

Zwykła dieta dostarcza ok. 15mg Fe, wchłaniane 5-10% w dwunastnicy i j. czczym. Zapotrzebowanie zwiększa się w okresie ciąży, karmienia piersią i w czasie szybkiego wzrostu. Fe wchłonięte z jelit jest transportowane do krwi, a z białkiem transferyną do szpiku. Ustrój traci ok. 1mg Fe z moczem, kałem, potem oraz z kom. Złuszczającymi się ze skóry.

Kliniczne cechy niedoboru Fe:

·         Narastająca senność i duszność,

·         Ból głowy,

·         Szum w uszach,

·         Zaburzenie smaku,

·         Zmiany skórne i innych nabłonków oraz paznokci,

·         Zapalenie jamy ustnej,

·         Pęknięcia śluzówki w obrębie końcików ust,

·         Zapalenie języka.

Przyczyny:

·         Krwawienie z przewodu pokarmowego (owrzodzenie żołądka, dwunastnicy, żylaki odbytu i przełyku),

·         Dysfunkcja wchłaniania Fe,

·         Zakażenie tengoryjcem dwunastnicy.

Dobowe zapotrzebowanie na Fe:

·         Mężczyźni 1mg,

·         Młodzież 2-3mg,

·         Kobiety (w wieku rozrodczym) 2-3mg, w okresie ciąży 3-4mg,

·         Niemowlęta 1mg.

Czynniki ryzyka rozwoju;

·         Wiek,

·         Płeć,

·         Okres rozrodczy,

·         Nerki (krwiomocz),

·         Przewód pokarmowy,

·         Używanie leków.

Badania:

·         Wywiad,

·         Morfologia i rozmaz + ferytyna w surowicy, wit. B12, foliały,

·         Mocznik, jonogram,

·         Krew w stolcu,

·         Mocz ze środkowego strumienia,

·         Ultrosonografia miednicy,

·         Fiberoskopowe i/lub kontrastowe badania przewodu pokarmowego.

Leczenie:

·         Likwidacja przyczyny – krwawienie z przewodu pokarmowego, zbyt obfitych miesiączek,

·         Uzupełnianie niedoboru (ustne preparaty soli Fe, np. Siarczan żelazowy, glukonian żelazowy)

Niedokrwistości monocytowi

Niedobór witaminy B12. Zapotrzebowanie ok. 1mg, z diety 10-30µg. Wchłanianie odbywa się w jelicie krętym z udziałem czynnika wewnętrznego wydzielania w komórkach okładzinowych żołądka. Wchłanianie ok. 2-3µg na dobę. Częstość występowania choroby w europie 1:10000. Podstawowym mechanizmem prowadzącym do niedoboru witaminy B12 jest autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka. Choroba zdarza się częściej u osób wcześnie siwiejących, mających niebieski oczy i grupę krwi A, oraz u osób z rodzinnymi wywiadami tej chorobie oraz o chorobach, które mogą z nią współistnieć (bielactwo, obrzęk śluzówki, choroba Hashimoto, choroba Addisona, nadnerczy, niedoczynność przytarczyc).

Niedobór kwasu foliowego. Zapotrzebowanie 100-200µg, dieta zawiera 200-300µg. Jest wchłaniany w jelicie cienkim (początkowy odcinek)

Skutki niedoboru witaminy B12 i foliałów:

·         Niedokrwistości megaloblastyczne:

Objawy:

·         Bladość powłok, żółtaczka,

·         W rozmazie krwi owalne makrocyty i granulocyty obojętochłonne o hipersegmentowanym jądrze,

·         Spadek liczby krwinek białych płytek krwi,

·         W szpiku megaloblastyczne erytroblasty.

Przyczyny:

·         Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego związane z dietą,

·         Zaburzenia ich wchłaniania,

·         Zwiększony obrót komórkowy folanów (ciąża),

·         Utrata drogą nerek kwasu foliowego,

·         Leki przeciw drgawkowe, sulfosalazyna.

Badania u pacjentów makarocytozą:

·         Oznaczenie poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego,

·         Badanie czynności wątroby i tarczycy,

·         Liczba retikulocytów,

·         Elektroforeza białek,

·         Badanie szpiku.

Leczenie:

Niedobór kwasu foliowego – doustne preparaty ok. 5mg/dobę. Hemofen F podawanie długo czasowe.

Niedokrwistości hemolityczne.

Autoimmunologiczne niedokrwistość hemolityczna.

Etiologia i patogeneza: Wywołana obecnością przeciwciał przeciwko własnym krwinkom. Wytwarzane one są w dogodnych warunkach (temperatura ciała, niska temperatura).

Objawy:

·         Hemoliza, która może prowadzić do zapaści krążeniowej i śmierci,

·         Żółtaczka,

·         Umiarkowana splenomegalia (powiększenie śledziony).

Badania dodatkowe:

·         Rozmaz krwi – mikrosferocyty (niewłaściwe erytrocyty),

·         Bezpośredni test Coombsa dodatni – wykrywa immunoglobiny.

Postępowanie:

Kortykosteroidalna terapia drogą doustną lub dożylnie w dużych dawkach. W razie braku reakcji splenoktomia (usunięcie śledziony).

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami mechanicznymi w wyniku wysiłku fizycznego, marszu, biegu dochodzi do hemoglobinurii marszowej (uszk. Erytrocytów) albo przez działanie sztucznych zastawek serca.

Objawy: Głównie ze Strony układu krążenia (duszność, szybkie męczenie) – małe dostarczanie tlenu przez erytrocyty.

Badania:

·         W rozmazie krwi obwodowej schizocyty lub akaritocyty uszkodzone mechanicznie.

Postępowanie:

·         Przetaczanie krwi w celu uzupełniania niedoboru erytrocytów,

·         Wymiana zastawek.

Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna.

Jest to niedokrwistość powstająca w skutek uszkodzenia krwinek czerwonych podczas przepływu przez uszkodzone naczynia lub obecności mikrozakrzepów.

TTP – zakrzepowa plamica małopłytkowa.

DIC – rozsiane wewnątrznaczyniowe krzepnięcie wywołane uwalnianiem tromboblastów uruchamiających kaskadę krzepnięcia - prowadzi do uszkodzenia śródbłonka.

Sferocytozy wrodzona:

Objawy – triada:

·         Zmniejszenie oporności osmotycznej krwinek czerwonych,

·         Sferocytozy,

·         Dziedziczenie autosomalne dominujące,

·         Ze strony układu krążenia spowodowane niedokrwistością,

·         Żołądka,

·         Splenomegalia,

·         Kamica żółciowa.

Rozpoznanie – wykrycie triady.

Badanie dodatkowe:

·         Rozmaz krwi – sferocytozy, makrocytoza,

·         Badanie biochemiczne – wysoki poziom bilirubiny i LDL.

Postępowanie:

·         Splenektomia,

·         Przetaczanie krwi.

Jest nieuleczalna. Splenektomia – niedopuszczanie do pogłębiania choroby.

Zaburzenia enzymatyczne krwinek czerwonych.

...