1
KARDIOLOGIA
Badania dodatkowe układu krążenia
Badania inwazyjne i nieinwazyjne:
· 24 godzinny zapis EKG (metoda Hitlera),
· Badanie radiologiczne klatki piersiowej (ocena serca – wielkość i położenie, krążenie płucne)
· Echokardiografia (USG serca z efektem fonicznym), wykonujemy UKG – prawidłowość funkcjonowania zastawek, wielkość i wygląd serca, rzut serca. Wyróżniamy:
o Badanie dopplerowskie – falą ciągłą (kolorowe),
o Badanie dopplerowskie – falą ciągłą i pulsującą.
· Echokardiografia przez przełykowa.
Zastosowanie kliniczne echokardiografii:
· Jest wartościową metodą przy ocenie struktur i funkcji serca, a powtarzanie badań umożliwia obiektywną ocenę przebiegu choroby,
· Dopplerowska echokardiografia kolorowa jest …….
· Scyntygrafia perfuzyjne – podanie tlenu w czasie próby wysiłkowej lub jednocześnie z lekami rozszerzającymi naczynia, pola niedokrwienia widoczne – „pola zimne”,
· Angioplastyka – dożylne podanie technetu, można ocenić: czynność lewej komory, ruchomość ścian, odcinkowe zaburzenia kurczliwości, falę zwrotną przez zastawki, frakcję wyrzutową komór,
· Cewnikowanie serca – wprowadza się cewnik przez żyłę i tętnicę w dole łokciowym lub pachwinowym,
· Wentrykulografia lewej komory,
· Selektywna koronografia – cewnikowanie ujścia każdej z tętnic wieńcowych.
CHOROBY NIEDOKRWIENE SERCA
Definicja: Stan czynnościowego lub trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego wywołany zachwianiem równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego, a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, co jest spowodowane zmianami strukturalnymi i (lub) zaburzeniami czynnościowymi w krążeniu wieńcowym.
Czynniki wpływające na zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen:
1. Częstość i miarowość pracy serca,
2. Napięcie ścian komór pod koniec fazy rozkurczu i wysokość ciśnienia,
3. Kurczliwość mięśnia sercowego,
4. Wysokość ciśnienia tętniczego.
Rezerwa wieńcowa – pojęcie związane ze zwiększonym przepływem krwi przez tętnice wieńcowe w czasie wysiłku na skutek ich rozszerzenia.
Przyczyny zmniejszenia rezerwy wieńcowej:
1. Zwężenie ograniczne naczyń wieńcowych,
2. Nieprawidłowa czynność tętnic wieńcowych,
3. Niedostateczny dopływ krwi do serca.
Choroba wieńcowa = choroba niedokrwienna serca = niewydolność wieńcowa
Patogeneza choroby niedokrwiennej serca – identyczna jak w przebiegu miażdżycy:
1. Czynniki wewnątrzpochodne:
a. Uwarunkowania genetyczne,
b. Płeć męska,
c. Wiek powyżej 40 lat.
2. Czynniki zewnątrzpochodne:
a. Palenie papierosów,
b. Dieta bogatoenergetyczna,
c. Brak wysiłku fizycznego,
d. Stres.
„Duże” czynniki zagrożenia chorobami niedokrwiennymi serca:
1. Nadciśnienie tętnicze (powyżej 160/95),
2. Hiperlipidemia (cholesterol >200mg%, trójglicerydy >150mg%),
3. Palenie papierosów
4. Cukrzyca
Dusznica bolesna stabilna (Dławica piersiowa) – przewlekła postać zespołu niedokrwienia mięśnia sercowego.
Dusznica bolesna niestabilna – ostra lub podostra, zespół niedokrwienia mięśnia sercowego bez zawału serca.
Zawał mięśnia sercowego – martwica mięśnia sercowego spowodowana ostrym zespołem niedokrwiennym.
Niedokrwienie na tle skurczu tętnic wieńcowych nosi nazwę Dusznicy Bolesnej Naczyniospatycznej bądź Odmiennej.
Podział choroby niedokrwiennej serca:
1. Przewlekła choroba niedokrwienna serca w postaci przewlekłej niewydolności wieńcowej:
a. Dusznica bolesna stabilna,
b. Nieme niedokrwienie,
2. Choroba niedokrwienna serca w postaci prostej lub ostrej niewydolności wieńcowej:
a. Dusznica bolesna niestabilna:
i. Wysiłkowa,
ii. Spoczynkowa,
b. Dusznica bolesna odmienna,
c. Zawał serca,
3. Nagły zgon sercowy,
4. Choroba niedokrwienna serca z obrazem klinicznym niewydolności serca,
5. Choroba niedokrwienna serca z obrazem klinicznym zaburzeń rytmu serca.
Ból wieńcowy:
1. Lokalizacja,
2. Promieniowanie,
3. Czas trwania,
4. Charakter,
5. Okoliczności powstania,
6. Sposób ustępowania.
Zmiany w EKG:
1. Poziome lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST, o co najmniej 1 mm trwające minimum 0,08s,
2. Obniżenie odcinka ST skośnie ku górze o minimum 2mm,
3. Załamek T wysoki, symetryczny, kończysty lub płaski odwrócony,
4. Łukowate, wysokie uniesienie odcinka ST (fala Pardee),
5. Głębokie i szerokie załamki Q (większe niż 0,03s)
Badania dodatkowe w chorobie niedokrwiennej serca:
1. Próba wysiłkowa na ergometrie rowerowym lub bieżni ruchomej,
2. 24 godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera,
3. Wysiłkowe ……..
Nietypowe postacie choroby niedokrwiennej serca:
1. Dusznica bolesna Prinzmetala,
2. Angina decubitus,
3. Second – wind angina,
4. Sileni angina.
Leczenie choroby niedokrwiennej serca:
1. Leczenie zachowawcze:
a. Zwalczanie czynników ryzyka,
b. Kwas acetylosalicylowy lub ticlopidyna,
c. Azotany,
d. Beta-blokery,
e. Leki blokujące kanały wapniowe,
f. Pomocniczo inhibitory.
2. Leczenie zabiegowe:
a. Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa – PACA,
b. Pomostowanie naczyń wieńcowych (tzw. Bajbasy).
ELEKTROKARDIOGRAFIA
Elektrokardiografia - Jest metodą obrazowania zmienności potencjału elektrycznego wytworzonego przez serce.
Elektrokardiogram - Jest graficznym zapisem właściwości i kierunku zmian tego potencjału w czasie. Upływ czasu wyraża przesuw taśmy rejestrującej zapis, a zmiany potencjału są obrazowane poprzez wielkości i kierunek wychyleń krzywej zapisu.
Źródłem energii elektrycznej serca jest metabolizm komórki mięśnia sercowego. Rejestrowane w czasie badania EKG różnice potencjałów są sumą zjawisk elektrycznych zachodzących w poszczególnych komórkach mięśniowych.
Układ przewodzący mięśnia sercowego
1. Węzeł zatokowo-przedsionkowy (S.A.),
2. Węzeł przedsionkowo-komorowy (AV),
3. Pęczek przedsionkowo-komorowy Hisa,
4. Prawa odnoga pęczka Hisa,
5. Włókna Parkiniego,
6. Lewa odnoga pęczka Hisa,
7. Wiązkaq przednia lewej odnogi pęczka Hisa,
8. Wiązka tylna lewej odnogi pęczka Hisa.
Rejestracja EKG - Potencjały elektryczne generowane przez serce odbiera się za pomocą odprowadzeń, które nazwano „jednobiegunowymi” i „dwubiegunowymi”. W odprowadzeniach jednobiegunowych elektrodą badającą jest elektroda dodatnia, którą umieszcza się w miejscu badanego potencjału. Drugą elektrodą jest elektroda obojętna o napięciu równym zero. W odprowadzeniach dwubiegunowych elektrody umieszczone są w punktach o różnym potencjale i rejestrują różnice potencjałów między dwoma punktami.
Rutynowy elektrokardiogram - Jest to standardowo wykonywany spoczynkowy zapis EKG, obejmujący 12 odprowadzeń:
1. 3 odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe,
2. 3 odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe,
3. 6 odprowadzeń przed sercowych jednobiegunowych.
Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe:
1. Odprowadzenie I rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy: lewym przedramieniem (+) a prawym przedramieniem (-),
2. Odprowadzenie II rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy: lewym podudziem (+) a prawym przedramieniem (-),
3. Odprowadzenie II rejestruje różnicę potencjałów: pomiędzy lewym podudziem (+) a lewym przedramieniem (-).
Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe:
1. Odprowadzenie aVR – z prawej kończyny górnej,
2. Odprowadzenie aVL – z lewej kończyny górnej,
3. Odprowadzenie aVF – z lewej kończyny dolnej.
• Prawa ręka – przewód czerwony,
• Lewa ręka – przewód żółty,
• Lewa noga – przewód zielony,
• Prawa noga – przewód czarny (jest przewodem obojętnym, uziemiającym).
Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercową - Rejestrują bezwzględną wartość potencjału w punktach leżących na klatce piersiowej.
1. Odprowadzenie V1 – w 4 międzyżebrzu przy prawym brzegu mostka (elektroda czerwona),
2. Odprowadzenie V2 – w 4 międzyżebrzu przy lewym brzegu mostka (elektroda żółta),
3. Odprowadzenie V3 – w połowie odległości między punktami V2 i V4 (elektroda zielona),
4. Odprowadzenie – V4 w 5 międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej (elektroda brązowa),
5. Odprowadzenie V5 – na poziomie V4 w linii pachowej przedniej lewej (elektroda czarna),
6. Odprowadzenie V6 – na poziomie V4 w linii pachowej środkowej lewej (elektroda fioletowa).
Przed badaniem należy ustawić żądaną szybkość przesuwu papieru, oraz sprawdzić czułość aparatu poprzez włączenie przycisku wybranego napięcia i przycisku testowego, czyli cechy. Cecha powinna być zaznaczona na każdym odcinku badania EKG. Służy ona obiektywnym i porównawczym pomiarom amplitudy załamków. Dla ułatwienia obliczeń wzmacniacz amplitudy jest ustawiony tak, aby cecha wynosiła 1 cm dla 1mV. (1 mm = 0,1 mV).
Powszechnie stosuje się dwie szybkości przesuwu papieru: 25mm/s i 50mm/s. rzadziej stosowane to 10mm/s i 100mm/s. stosowany papier zaopatrzony jest w podziałkę milimetrową.
1. Przy szybkości 25mm/s: 1mm=0,04s, 5mm=0,2s,
2. Przy szybkości 50mm/s: 1mm=0,02s, 5mm=0,1s,
3. Przy szybkości 10mm/2: 1mm=0,1s, 5mm=0,5s.
Znając szybkość przesuwu papieru można obliczyć czas trwania poszczególnych załamków, odcinków i odstępów, a także czas trwania jednej ewolucji sercowej. Posługując się tymi samymi danymi możemy też obliczyć częstość rytmu serca na minutę. Przy miarowym rytmie najdokładniejszy wynik uzyskamy stosując następujący wzór:
1. Dla przesuwu 25mm/s – 1500:x,
2. Dla przesuwu 50mm/s – 3000:x,
3. Dla przesuwu 10mm/s – 600:x
Gdzie x= długość odstępu RR w milimetrach.
Krzywa EKG składa się z wychyleń od linii podstawowej (izoelektronicznej), które nazywamy załamkami oraz z zawartych między nimi odcinków. Część krzywej obejmującą odcinek i sąsiadujący z nim załamek nazywamy odstępem.
Część przedsionkowa elektrokardiogramu złożona jest z załamka P i odcinka PQ.
Część komorowa – z załamka QRS, odcinka ST oraz załamka T.
Linia izoelektryczna - To linia pozioma zarejestrowana w czasie, gdy w sercu nie stwierdza się pobudzenia (aktywności). W stosunku do niej określa się przemieszczenie wszystkich odcinków i amplitudę załamków.
Załamek P - Jest wyrazem depolaryzacji mięśnia przedsionków. Czas trwania prawidłowego załamka wynosi od 0,04 do 0,11s, a amplituda do 2,5mm (0,25mV) w odprowadzeniach kończynowych i do 3 mm (0,3mV) w odprowadzeniach przedsercowych.
Odcinek PQ - Jest to część krzywej EKG mierzona od końca załamka P do początku pierwszego wychylenia zespołu QRS. Prawidłowo czas jego trwania wynosi 0,04-0,10s. Wyraża przewodzenie bodźca przez węzeł a-v, pęczek Hisa, jego odnogi oraz włókna Purkinjego. Przebiega w linii izoelektrycznej.
Odstęp PQ - Jest mierzony od początku P do początku zespołu QRS. Prawidłowo czas jego trwania wynosi 0,12-0,20s.
Zespół QRS - Jest wyrazem depolaryzacji mięśnia komór. Składa się z załamków oznaczonych literami Q, R, S. czas trwania zespołu wynosi 0,06-0,10s. Amplituda zespołu w odprowadzeniach kończynowych wynosi 5-24mm, w odprowadzeniach przedsercowych 8-24mm.
Załamek Q - Pierwszy ujemny załamek zespołu (przed załamkiem R). Często jest nieobecny.
Załamek R - Pierwszy dodatni załamek zespołu.
Załamek S - Pierwszy, po załamku R, ujemny załamek zespołu.
Punkt łączący J - Jest to punkt, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek ST. Prawidłowo przemieszczenie punktu J nie powinno przekraczać 1mm w górę lub w dół od linii izoelektrycznej w żadnym odprowadzeniu.
Odcinek ST - Jest to część krzywej EKG mierzona od końca zespołu QRS do początku załamka T. jest wyrazem początkowej fazy repolaryzacji mięśnia komór. Czas jego trwania wynosi 0,02-0,12s. Prawidłowo przebiega w lini izoelektrycznej.
Załamek T - Jest wyrazem końcowej fazy repolaryzacji mięśnia komór. Czas trwania załamka T wynosi 0,12-0,16s. Amplituda wynosi do 6 mm w odprowadzeniach kończynowych i do 10 mm w odprowadzeniach przedsercowych.
Odstęp QT - Jest mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T. wyraża czas trwania potencjału czynnościowego (depolaryzacji i repolaryzacji komór). Czas trwania odstępu QT zależy między innymi od częstości rytmu serca, jednak nie powinien przekraczać 0,40s.
Załamek U - Spotykany jest w około 25% zapisów EKG. Występuje bezpośrednio po załamku T, wyprzedzając załamek P następnego cyklu.
Odcinek TP - Jest to część krzywej EKG mierzona od końca załamka T do początku następnego załamka P. odpowiada okresowi, w którym komory i przedsionki znajdują się w rozkurczu. Przebiega w linii izoelektrycznej.
Odstęp RR - Jest to odległość pomiędzy wierzchołkami dwu kolejnych załamków R. jest wyrazem czasu trwania jednej ewolucji serca. W prawidłowym rytmie zatokowym różnice między dwoma odstępami RR nie przekraczają 0,16s. Jest wykorzystywany do obliczenia częstotliwości rytmu serca.
Odstęp PP - Jest to odległość pomiędzy wierzchołkami dwu kolejnych załamków P. w przypadku miarowego rytmu zatokowego odstęp PP jest równy odstępowi RR.
ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
Zawał mięśnia sercowego – jest to stan chorobowy, w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego na czas wystarczająco długi, aby wytworzyła się martwica.
Etiologia:
1. 90% zmiany miażdżycowe,
2. Pozostałe 10% to:
a. Zator,
b. Obrzęk zapalny,
c. Uraz,
d. Wstrząs.
Objawy kliniczne:
1. Ból wieńcowy trwający ponad 20-30 minut lub stale narastający, o dużym nasileniu nie występujący po intratach,
2....
medicine