5
Wywiad Lekarski: schemat zbierania wywiadu lekarskiego.
1) Dane osobowe:
- nazwisko i imię,
- płeć,
- wiek,
- data przyjęcia chorego do szpitala.
2) Główne dolegliwości:
- przyczyna zgłoszenia do szpitala,
- ważniejsze zauważone przez chorego objawy,
- przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów,
- dynamika choroby,
- cechy zgłoszonych objawów (np. rodzaj bólu).
3) Dotychczasowy przebieg choroby:
- określenie czasu początku choroby,
- częstość występowania dolegliwości,
- dotychczasowa opieka lekarska.
4) Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów.
5) Dotychczasowe leczenie:
- stosowane leki
- systematyczność przyjmowania leków.
6) Przebyte choroby lub operacje:
7) Hospitalizacje.
8) Wywiad ginekologiczny (dla kobiet):
- przybliżony czas pierwszej miesiączki,
- liczba ciąży,
- porody (czy siłami natury, czy cięcie cesarskie),
- charakterystyka krwawień miesiączkowych,
- ostatnia miesiączka.
9) Wywiad socjalny:
- warunki mieszkaniowe,
- miejsce zamieszkania
- praca zawodowa.
10) Wywiad rodzinny:
- wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa i dzieci.
11) Uczulenia:
- leki,
- pokarm,
- sierść zwierząt,
- substancje chemiczne,
- pyłki roślin.
12) Szczepienia.
13) Używki:
- alkohol,
- narkotyki,
-papierosy.
BADANIA FIZYKALNE (Podstawy)
Warunki subiektywne – to nawiązanie psychicznego kontaktu ….
Należy:
1) Wyjaśnić choremu –cel, schemat i metodę badania.
2) Swoim zachowaniem wyrażać życzliwość, kulturę i kompetencje.
3) Informować badanego o zamierzonych kolejnych czynnościach.
4) Uprzedzać o możliwościach wywołania przykrego odczucia lub nawet bólu.
5) Przeprowadzać badanie w warunkach umożliwiających zachowanie intymności pacjenta.
Plan Badań:
1) Zaburzenie przytomności:
- stany przebiegające z krótkotrwałą utratą świadomości,
- przyczyną są zaburzenia czynności układu krążenia:
· Zaburzenia czynności układu naczyniowego (np. omdlenie, zapaść artostatyczna, zespół zatoki szyjnej, wstrząs),
· Zaburzenia czynności serca (np. niektóre wady serca, choroby wieńcowe, choroby nadciśnieniowe, zespół płucno – sercowy, napadowy częstoskurcz komorowy, zespół MAS [Morgagiego – Adama – Stokesa).
- stany przebiegające z długotrwałą utratą świadomości:
· Pierwotne zmiany umiejscowione w mózgu:
o Krwotok do mózgu
o Zator lub zakrzep tętnicy mózgu,
o Krwotoki pod i nadtwardówkowe.
· Choroby umiejscowione poza mózgiem:
o Zaburzenia przemiany materii (śpiączka cukrzycowa, hipoglikemiczna, wątrobowa),
o Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego,
o Ostre choroby zakaźne,
o Ostre zatrucia.
2) Chód chorego:
- Przyczyny zmiany chodu:
o Ból,
o Zmiany kostne,
o Zmiany stawowe,
o Zmiany mięśniowe,
o Przyczyny neurogenne i psychogenne,
o Protezy.
3) Układ ciała w pozycji leżącej:
o Wysokie ułożenie chorego (pozycja siedząca – duszności pochodzenia sercowego),
o Poziome ułożenie chorego (duszności pochodzenia płucnego),
o Ortopnoe (pozycja siedząca z podparciem),
o Opisthotonus (wygięcie kręgosłupa ku przodowi pacjenta opiera się na łóżku tylko potylicą i pośladkami)
o Pozycja skulona (ból w obrębie jamy brzusznej).
4) Typy budowy ciała:
o Asteniczny,
o Alfetyczny,
o Pikniczny.
5) Objawy życiowe:
o Tętno,
o Częstość oddechów,
o Ciśnienie tętnicze,
o Temperatura ciała.
Badanie Skóry I Tkanki Podskórnej:
1) Ocena skóry:
o Barwa,
o Napięcie i sprężystość,
o Cechy i rodzaje zmian ogniskowych (rozległość i umiejscowienie, barwa, spoistość, stosunek do otaczającej zdrowej skóry)
o Stopień wilgotności.
2) Zabarwienie skóry:
o Bladość skóry (zaburzenia w przepływie krwi przez skórę, zmiany w składzie krwi) np. omdlenie, wstrząs, niedokrwistość.
o Zaczerwienienie skóry (czerwienica),
o Sinica skóry (choroby serca lub płuc, czynnościowe zaburzenie naczyniowe)
o Centralna,
o Obwodowa.
o Zażółcenie skóry,
o Ciemnobrązowa skóra (genetyczne, światło słoneczne, ciąża),
o Bielactwo (zmniejszenie ilości melaniny)
o Pierwotne,
o Wtórne.
3) Ocena tkanki podskórnej:
o Stopień rozwoju (grubość fałdy poniżej łopatki),
o Cechy obrzęku.
Obrzęk – jest to nagromadzenie nadmiernej ilości wody w tkance śródmiękiszowej.
Rodzaje obrzęku:
1) Obrzęki uogólnione:
· Niedobór białek (choroba głodowa, wyniszczenie nowotworowe, uszkodzenie wątroby),
· Obrzęki sercowe (niewydolność serca),
· Zaburzenie gospodarki wodno – elektrolitowej (hipokaliema, zatrucia ciążowe),
· Zaburzenia endokrynne (obrzęk śluzówek, wtórny hiperaldosteronizm),
· Obrzęki jatrogenne (leczenie kortyzonem),
· Alergie,
· Znaczna otyłość (zespół Pickwicka)
2) Obrzęki miejscowe:
· Obrzęki sercowe (niewydolność, zastój żylny, żylakowatość, zespół zakrzepowy, zapalenie żył),
· Zastój chłonki (zastój pierwotny, guzy zapalne),
· Obrzęki naczynioruchowe (zapalenie nerwów obwodowych, porażenie połowicze, obrzęk Qunickego),
· Obrzęk zapalny mięśniowy (ropień, ropowica),
· Obrzęki narządów (obrzęk płuc, obrzęk mózgu),
· Obrzęk z nieznanych przyczyn.
WĘZŁY CHŁONNE:
1) Grupa węzłów chłonnych obwodowych:
· Karkowe,
· Przyuszne,
· Kąta żuchwy,
· Podbrzusze,
· Podbródkowe,
· Szyjne,
· Nadobojczykowe,
· Podobojczykowe,
· Pachowe,
· Łokciowe,
· Podkolanowe,
· Pachwinowe.
2) Cechy powiększonych węzłów chłonnych:
· Wielkość,
· Spoistość,
· Ruchomość,
· Powierzchnia,
· Bolesność,
· Łączenie w pakiety.
OKOLICE TOPOGRAFICZNE GŁOWY:
1) Czołowa,
2) Ciemieniowa,
3) Potyliczna,
4) Skroniowa,
5) Nosowa,
6) Szczękowa dolna,
7) Szczękowa górna,
8) Policzkowa.
Oglądanie czaszki:
· Ocena wielkości czaszki i proporcji jej wymiarów,
· Zmiany w owłosieniu,
· Oglądanie twarzy.
W badaniu oczu oceniamy:
1) Zewnętrzne cechy oka (skórę dookoła oczu, powieki, spojówkę, twardówkę, rogówkę),
2) Ustawienie i ruch gałek ocznych,
3) Ostrość wzroku,
4) Pole widzenia,
5) Ciśnienie śródgałkowe,
6) Odruchy ironiczne na światło i akomodację,
7) Dno oka – badanie polega na oglądaniu wziernikiem nerwu wzrokowego, naczyń siatkówki, plamki i przyległych obszarów siatkówki.
Objawy patologiczne:
1) Wytrzeszcz gałek ocznych,
2) Nadmierne wpadnięcie gałki ocznej do oczodołu,
3) Żółte zabarwienie twardówki,
4) Opadanie górnej powieki,
5) Oczopląs,
6) Objawy Graefego,
...
medicine