REHABILITACJA CHORYCH Z USZKODZENIEM OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
1. PRZYCZYNY USZKODZEŃ NERWÓW OBWODOWYCH
· Urazy mechaniczne (ucisk, rozciąganie, rozerwanie, zmiażdżenie, przecięcie nerwu)
· Zakażenia
· Guzy
· Czynniki toksyczne
· Zaburzenia metaboliczne i naczyniowe
2. PODZIAŁ USZKODZEŃ
· Neuropraxia
o Uraz nie powoduje zaburzenia struktury nerwu, jedynie krótkotrwałe zaburzenia jego czynności (np. Przejściowy ucisk)
o Najlżejszy i najlepiej rokujący rodzaj uszkodzenia
· Axonotmesis
o Uraz spowodowany nadciągnięciem, zdławieniem powoduje przerwanie tylko wypustek osiowych (aksonów) bez naruszenia osłonek.
o Regeneracja utrudniona (wskutek długotrwałego ucisku rozwijają się nieodwracalne zmiany (zwłóknienie) w osłonkach nerwu
· Neurotmesis
o Uraz w którym dochodzi do przerwania wypustek osiowych i osłonek nerwu
o Uraz wywołuje najcięższe objawy.
o Gdy akson zostaje przecięty, obwodowy jego odcinek ulega zwyrodnieniu na całej długości tzw. zwyrodnienie wtórne
o Po przecięciu aksonu nie tylko obwodowy, ale i dośrodkowy kikut włókna wraz z komórką ulega zmianom tzw. zwyrodnienie wstępujące. Proces zwyrodnienia rozpoczyna się po 24 godzinach od wystąpienia urazu i trwa około 4 – 8 tygodni, poczym rozpoczyna się regeneracja.
o Im uszkodzenie jest bliższe ciała komórki, tym zmiany są cięższe.
3. REGENERACJA NERWU
· Zasadnicze znacznie w procesie regeneracji na osłonka Schwannna
· U ludzi młodych i zdrowych regeneracja jest szybsza niż u starszych i wyniszczonych
· Im bliżej ośrodkowego układu nerwowego znajduje się uszkodzenie, tym prawdopodobieństwo regeneracji jest mniejsze.
· W nerwach czaszkowych regeneracja jest znikoma Np. w nerwach węchowymi wzrokowym. Wyjątek stanowi część obwodowa nerwu twarzowego.
4. OBJAWY USZKODZENIA NERWÓW OBWODOWYCH
· Objawy ruchowe i czuciowe zależne od rodzaju nerwu
· W uszkodzeniach nerwów ruchowych obserwuje się niedowłady wiotkie,
· W uszkodzeniach nerwów czuciowych obserwujemy – zniesienie czucia
· Zaburzenia odżywcze i naczynioruchowe, parastezje, bóle i kauzalgia pojawiają się w następstwie uszkodzeń nerwów czuciowych i czuciowo – ruchowych, rzadko po urazach nerwów ruchowych.
5. LECZENIE USZKODZEŃ NERWÓW OBWODOWYCH
· Aby umożliwić regenerację nerwu w przypadku przerwania jego ciągłości, trzeba zbliżyć do siebie i zszyć oba odcinki uszkodzonego nerwu.
· Trzeba usunąć blizną, która tworzy przeszkodę dla wyrastających włókien i jest powodem powstawania nerwiaków (neurinoma)
6. OCENA STOPNIA USZKODZENIA NERWU
· Wykonujemy badanie elektromiograficzne
· W przypadku całkowitego przecięcia nerwu nie stwierdza się czynności bioelektrycznej mięśni podczas próby unerwienia dowolnego
7. NERWY SPLOTU RAMIENNEGO
· Nerw promieniowy
o C5 – C8
o Nerw ruchowy
o Unerwia mięsnie prostujące przedramię, rękę i palce
o Włókna czuciowe zaopatrują dolną część ramienia po stronie promieniowej, środek grzbietowej części przedramienia i grzbietową część ręki po stronie promieniowej
o W wyniku porażenia nie można prostować przedramienia ręki i palców i odwodzenia kciuka (RĘKA OPADAJĄCA)
o Odruch z mięśnia trójgłowego i ramienno - promieniowego są zniesione.
o rehabilitacja
§ Rękę zaopatrujemy w specjalną szynę
§ Elektrostymulacja
§ Bierne prostowanie ręki, palców i kciuka w pełnym zakresie ruchu.
§ W miarę poprawy rozpoczynamy ćwiczenia czynne: prostowanie palców oddzielnie i razem, unoszenie palców (dłoń położona na stole), uderzenie palcami o stół (gra na pianinie), rozwieranie palców, popychanie palcami drobnych przedmiotów
§ Zajęcia praktyczne
· Nerw pośrodkowy
o C6 – Th1, głównie C6 – C8
o Nerw czuciowo – ruchowy
o Unerwia ruchowo mięśnie: nawrotny obły, zginacz promieniowy nadgarstka, dłoniowy długi, zginacz powierzchowny palców.
o Czuciowo zaopatruje na powierzchni dłoniowej ręki trzy i pół palca po stronie promieniowej, a na powierzchni grzbietowej: odsiebne paliczków drugiego i trzeciego oraz pół palca czwartego
o Przy uszkodzeniu brak przeciwstawiania kciuka w stosunku do palca małego, brak odwodzenia i zginania kciuka. Upośledzenie zginania wszystkich palców w środkowych stawach międzypaliczkowych oraz kciuka i wskaziciela; niemożliwe jest nawracanie i odwracania ręki.
o Uszkodzenie powoduje zanik mięśni kłębu kciuka
o Powierzchnia dłoniowa ulega spłaszczeniu
o Charakterystyczna RĘKA MAŁPIA (kciuk wyprostowany i odwiedziony leży na tej samej płaszczyźnie co inne palce; zginają się palce V IV i częściowo III)
§ Leczenie rozpoczynamy od ułożenia kończyny w szynie zapewniającej częściowe zgięcie palców oraz odwiedzenie i przeciwstawianie kciuka.
§ Masaż zapobiegający obrzękowi
§ Terapia zajęciowa (układanie klocków, chwytanie i ugniatanie piłek gumowych, podnoszenie i przekładanie drobnych przedmiotów)
§ W przypadku nasilonego bólu – zimne okłady, jonoforeza lignokainowa
· Nerw łokciowy
o Nerw mieszany
o Zaopatruje ruchowo mięsnie powyżej stawu łokciowego: zginacz łokciowy nadgarstka, mięśnie kłębika, mięśnie glistowate po stronie łokciowej, mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe, przywodziciel kciuka.
o Unerwia czuciowo palec V i łokciową połowę palca IV oraz odpowiadającą tym palcom dłoniową i grzbietową część ręki.
o Objawem porażenia jest szponiaste ustawienie ręki (w późniejszym okresie)
o Palec IV i V są nadmiernie wyprostowane w stawach śródręczno – paliczkowych, natomiast zgięte w stawach międzypaliczkowych
o Zginanie kończyny w stawie łokciowym osłabione
o Niemożność odwodzenia i przywodzenia palców
o Przywodzenie kciuka do palca II upośledzone z powodu porażenia przywodziciela kciuka.
§ Szyna korekcyjna
§ Masaż
§ Ruchy bierne
§ Ćwiczenia ruchowe: głównie odwodzenie i przywodzenie palców. (ręka ustawiona na stole w nawróceniu), czynności chwytne i manipulacyjne palców w zakresie życia codziennego (pisanie, wiązanie węzłów, zapinanie guzików itp.)
· Nerw mięśniowo – skórny
o Unerwia wszystkie zginacze ramienia (kruczo – ramienny, dwugłowy ramienia i ramienny krótki)
o Przy uszkodzeniu - osłabienie zgięcia i brak odwracania przedramienia.
o Odruch z mięśnia dwugłowego jest zniesiony
8. SPLOT LĘDŹWIOWO – KRZYŻOWY
· Nerwy strzałkowe
o Nerw strzałkowy głęboki
§ Unerwia prostowniki podudzia (mięśnie: piszczelowy przedni, prostownik długi palców i palucha, prostownik krótki palców i palucha)
§ Przy porażeniu:
· Niemożność zgięcia grzbietowego stopy
· Utrudnienie supinacji
· Niemożność prostowania palców stopy
· Chory nie potrafi chodzić na piętach
o Nerw strzałkowy powierzchowny
o Nerw strzałkowy wspólny
§ L4 – S1
§ Najczęściej ulega uszkodzeniom
§ Zaopatruje we włókna ruchowe prostowniki stopy i we włókna czuciowe zewnętrzną powierzchnię podudzia i stopy
§ Przy uszkodzeniu niemożliwe jest zginanie (prostowanie grzbietowe) stopy oraz palców; brzeg zewnętrzny stopy jest obniżony.
§ Stopa ma ułożenie końsko - szpotawe
§ Pacjent z powodu opadania stopy jest zmuszony do nadmiernego zginania kończyny w kolanie
§ Chód jest brodzący albo bociani
§ Chory nie może stanąć ani chodzić na pięcie
§ Porażone mięśnie ulegają zanikowi
§ Zanik mięśnia piszczelowego przedniego
§ Odruch skokowy jest zachowany
o Rehabilitacja
§ Specjalna szyna zaopatrująca stopę lub obuwie ortopedyczne, utrzymujące stopę pod kątem prostym
§ Ćwiczenia bierne
§ Ćwiczenia czynne, wolne, oporowe kolejno w pozycji leżącej na brzuchu, na boku, klęczącej, siedzącej i stojącej z wykorzystaniem bloczków, sprężyn i sprzętu gimnastycznego
· Nerw kulszowy
o L4-S2
o Dzieli się na nerw strzałkowy wspólny i piszczelowy
o Zaopatruje we włókna mięśnie: dwugłowy uda, półścięgnisty, półbłoniasty i przywodziciel wielki uda.
o Przy uszkodzeniu następuje porażenie wszystkich mięsni stopy i palców oraz zginaczy stawu kolanowego. Chory chodząc unosi wysoko kończynę z powodu opadania stopy.
o Odruch skokowy zniesiony
o Odruch kolanowy zachowany
o Zniesienie czucia na zewnętrznej powierzchni kończyny i na całej stopie z wyjątkiem obszaru na przyśrodkowym brzegu stopy.
o Rehabilitacja jak przy uszkodzeniu nerwu strzałkowego
· Nerw piszczelowy
o L4 – S2
o Zaopatruje we włókna ruchowe zginacze stopy i mięśnie podeszwowe, we włókna czuciowe – tylną i dolną powierzchnię podudzia oraz tylną powierzchnię stopy.
o Przy uszkodzeniu tego nerwu: niemożność zginania podeszwowego stopy i palców
o Chory nie może chodzić ani stać na palcach
o STOPA PIĘTOWA – przykurcz prostowników i zanik krótkich mięśni po stronie podeszwowej stopy
o Odruchy: skokowy i podeszwowy są zniesione
· Nerw udowy
o L2 – L4
o Zaopatruje we włókna ruchowe mięśnie: lędźwiowo – biodrowy, krawiecki, czworogłowy uda.
o Czuciowo unerwia przednią powierzchnię uda oraz wewnętrzną stronę podudzia i stopy.
o Przy uszkodzeniu: niemożność prostowania podudzia, osłabienie zginaczy uda, porażenie mięśnia czworogłowego
o Chory nie może prostować kończyny zgiętej – trudności z wchodzeniem na schody i wstawaniem z krzesła
o W pozycji leżącej na plecach chory nie unosi wyprostowanej kończyny, ponieważ zginanie kończyny w stawie biodrowym jest zależne od mięśnia lędźwiowo – biodrowego, który jest upośledzony
o...
michalsoowa