Neuroanatomia i głowa (27 ćwiczeń semestralnie)Zasady: w semestrze są 3 zaliczenia 20-punktowe, pod postacią pięciopytaniowych sprawdzianów pisemnych z pytaniami opisowymi. Każde pytanie punktujemy w skali 0-4. Maksymalna ocenę za pytanie dostaje się wyjściowo, podczas sprawdzania odejmujemy 0,5 pt za drobniejsze błędy i braki, 1 pkt za poważniejsze i odpowiednio pomniejszamy „kapitał początkowy”. Minimum zaliczeniowe w pierwszym semestrze to 11 pkt, w drugim, ponieważ wzrasta Państwa doświadczenie i umiejętność nauki – 12 pkt. Wyniki zaliczenia są nieobojętne dla egzaminu końcowego (szczegóły co do premii przedstawią asystenci). Drugi termin zaliczenia ma formę ustną, nastąpi po zakończeniu ćwiczeń. Trzy pytania i trzy, przynajmniej poprawne, odpowiedzi są warunkiem minimalnym sukcesu. Trzeci i ostatni termin będzie miał miejsce jako sprawdzian w formie 20-pytaniowego testu o sumie zerowej (w tej formie odbędzie się też 100-punktowy egzamin końcowy – część teoretyczna). Do zaliczenia ćwiczeń z anatomii potrzebny jest komplet zaliczeń. Brak zaliczenia semestralnego ćwiczeń z anatomii powoduje zwykle ocenę niedostateczną w pierwszym terminie egzaminacyjnym. Jeżeli nastąpią jakieś istotne zmiany w tym systemie zaliczeń, zostaniecie Państwo o nich niezwłocznie powiadomieni przez asystentów.
Uwaga – ze względu na specyfikę neuroanatomii, drugie zaliczenie obejmuje także program pierwszego, a trzecie – pierwszego i drugiego. Rzecz w tym, że układ nerwowy jest całością funkcjonalną – takie tematy jak drogi nerwowe, opony, miejsca wyjścia nn. z czaszki i kręgosłupa, zakres unerwienia, funkcje integracyjne, częściowo unaczynienie (zwłaszcza rdzenia kręgowego) itp. są niepodzielne . Nadto, zrozumienie zagadnień kolejnych nie jest możliwe bez dobrej znajomości wcześniejszych, i wreszcie – często wracamy do zagadnień już przerobionych, aby przedstawić szerszy kontekst jakiejś funkcji lub struktury. Np. o czuciu głębokim z aparatu ruchu rozmawiamy stosunkowo późno i wówczas musimy wrócić do przerabianego już móżdżku, ucha, oka, śródmózgowia i kory, aby omówić neuronalną kontrolę ruchu. Inny przykład - nie możemy np. pytać o miejsce odejścia n. czaszkowego, tylko od pnia mózgu do wyjścia z czaszki, ale już nie o miejsce wyjścia z czaszki, czy czynnościowy wachlarz rodzajów włókien aferentnych. Pytania o anatomiczny zakres unerwienia odnoszą się nawet do treści poznanych w pierwszym semestrze (unerwienie skóry, narządów, mm. i grup mięśniowych)! Staramy się nie nadużywać tej zasady (zwykle np. w drugim teście 1-2 pytania odnoszą się do wcześniejszego programu pierwszego testu), ale uniknąć jej nie sposób.
1) Tkanka nerwowa, tkanka glejowa, synapsy. Ośrodkowy układ nerwowy i jego podział. Budowa komórki nerwowej: ciało i organelle, akson, dendryty. Niektóre specjalne neurony: komórki Betza, Purkinjego, rzekomojednobiegunowe. Synapsa i płytka nerwowo-mięśniowa. Neuromediatory. Neuroglej – funkcje: podporowa, izolacyjna, usuwanie debris, regulacja środowiska neuronalnego, wydzielanie do i pobieranie z płynu MR, tworzenie myeliny. Astrocyty, oligodendrocyty, mikroglej, komórki wyściółki. Znaczenie pojęć: ośrodkowy układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, substancja szara, biała, jądra podkorowe, pojęcie drogi dwu-, trzy-. wieloneuronowej, zwoje, sploty, nerwy, aferentny, eferentny, ipsilateralny, kontralateralny, rostralny i kaudalny. Pojęcie neuronu ośrodkowego i obwodowego. Ośrodkowy układ nerwowy i jego podział (kliniczny i embriologiczny) . Podział kliniczny, mniej precyzyjny wyróżnia mózg (półkule) i nieparzysty pień mózgu. Podział embriologiczny, obowiązujący na anatomii, opiera się o rozwój ośrodkowego układu nerwowego (faza płytki, rynienki, trzech pęcherzyków pierwotnych, pięciu pęcherzyków wtórnych, zgięcia mostowego, intensywnego rozwoju półkul) . Pęcherzyki pierwotne: prosensephalon, mesencephalon, rhombencephalon. Pęcherzyki wtórne: telencephalon (kresomózgowie), diencephalon (międzymózgowie), mesencephalon (śródmózgowie), metencephalon (tyłomózgowie wtórne), myelencephalon (rdzeniomózgowie). Podział na pięć pęcherzyków wtórnych jest kluczowej wagi, ponieważ jest też anatomicznym podziałem mózgowia dorosłego. Student powinien mieć na uwadze, że wskazanie elementów należących do określonej części mózgowia oraz przypisanie dowolnej struktury do określonej części mózgowia ma podstawowe znaczenie i podczas uczenia się, trzeba na to zwracać pilną uwagę.
2. Mózgowie jako całość. Umiejętność identyfikacji elementów widocznych na zewnątrz mózgowia (podział kory na płaty i zakręty na następnym ćwiczeniu) oraz w przekroju strzałkowym i przyporządkowanie ich do określonej części OUN wg podziału embriologicznego. Opony mózgowia i rdzenia kręgowego. Unaczynienie i unerwienie opon. Opony mózgowia i rdzenia kręgowego. Opona twarda i jej twory: sierp mózgu i móżdżku, namiot móżdżku, przestrzeń nad- i podnamiotowa, wcięcie namiotu, sierp móżdżku, przepona siodła. Znaczenie kliniczne w/w struktur (konsekwencje przemieszczeń i ucisku pnia mózgu we wcięciu namiotu lub w otworze wielkim) . Zatoki żylne opony twardej, ziarnistości pajęczynówki. Unaczynienie i unerwienie opony twardej (nerwy V, X) . Kliniczne znaczenie tętnicy oponowej środkowej – jej przebieg i standardowy dostęp trepanacyjny (schemat Kroenleina) . Unaczynienie opon (ani jedno naczynie oponowe nie przechodzi do mózgowia, te dwa obszary są całkowicie oddzielone) : oponowa przednia od sitowej przedniej, od ocznej, od szyjnej wwnętrznej, oponowa środkowa (od szczękowej) : jej gałęzie: przednia i ciemieniowa obficie się rozkrzewiają, oponowa tylna od gardłowej wstępującej, g. oponowa od t. kręgowej, g.oponowa od t. potylicznej. Odszukiwanie gg. oponowej środkowej wg schematu Kroenleina: gałąź przednia t. opon. środkowej na skrzyżowaniu: pionowa linia przez śr. łuku jarzmowego, pozioma linia przez górną krawędź oczodołu, gałaź tylna (ciemieniowa) t. opon. środkowej na skrzyżowaniu: pionowa linia po tylnej kraw. wyrostka sutkowatego, pozioma linia biegnąca przez górną krawędź oczodołu. Uwaga - wyznacznkiem poziomu jest linia frankfurcka (dolny brzeg oczodołu, górny brzeg przew. słuch. zewn.) Potencjalna przestrzeń nad- i „podtwardówkowa”. Opona pajęcza, jej beleczki i ich rola mechaniczna. Zbiorniki płynu mózgowo-rdzeniowego. Kosmki opony pajęczej, ich rola we wchłanianiu płynu MR. Przestrzenie okołonaczyniowe (Virchowa-Robina) . Opony rdzenia kręgowego. Potencjalna przestrzeń nadtwardówkowa w czaszce i rzeczywista w kanale kręgowym. Zawartość przestrzeni nadtwardówkowej. Pajęczynówka i zbiornik lędźwiowy płynu MR. Więzadło ząbkowane i przegroda tylna, nić końcowa. Warunki anatomiczne do pobierania płynu MR. Kresomózgowie. Płaty (w tym limbiczny), zakręty i bruzdy. Granice płatów, umiejętność wskazania zakrętów danego płata. Mikroskopowa budowa substancji szarej i białej (podstawy) Korę można podzielić wedle ilości i struktury warstw, na: isocortex (sześciowarstwowa) i allocortex (mniej, niż sześć warstw – do tej grupy należy przede wszystkim kora węchowa i hipokamp). Nie wymagamy od studentów podziału na archicortex, paleocortex, ani szczegółowego podziału wg Brodmanna.Ośrodki czynnościowe w korze mózgowej: ruchów dowolnych, czucia ogólnego, ruchowy mowy (odkrył go i opisał francuski badacz Paul Broca) , czuciowy mowy (odkrył go i opisał wrocławianin – Carl Wernicke), smaku, wzroku, słuchu,węchu kora przedczołowa = czyli przedni / czołowy ośrodek kojarzeniowy = (prefrontal cortex) – najkrócej „planowanie, pamięć, motywacja”tylny albo ciemieniowo-skroniowo-potyliczny ośrodek kojarzeniowy – najkrócej „kalkulacja i porównywanie w najszerszym rozumieniu”układ limbiczny, formacja hipokampa i przypisane do nich funkcje – „cechowanie emocjonalne” i pamięć
3. Budowa wewnętrzna półkul – substancja szara: ciało migdałowate, przedmurze, jądra podstawne: jądro ogoniaste, jądro soczewkowate, (nie wymagamy od studentów znajomości jąder: niskowzgórzowego i podstawnego wielkokomórkowego). Wg definicji jest jądrem każde zgrupowanie ciał komórkowych neuronów poza korą i poza obwodowym układem nerwowym. Jądra podstawy to zatem wszystkie takie skupiska u podstawy półkul. Uwaga jednak - współcześnie termin jądra podstawy stosuje się do tworów, których schorzenia powodują tzw. objawy pozapiramidowe. Do tej grupy zaliczamy dziś: jądro ogoniaste, soczewkowate (skorupa i gałka blada), jądro podwzgórzowe, istota czarna. Termin prążkowie oznacza jądro ogoniaste + skorupę jądra soczewkowatego o podobnym pochodzeniu embrionalnym i funkcji (neostriatum) . Gałka blada (globus pallidum) jest filogenetycznie starsza i funkcjonalnie nieco odmienna. Jądra podstawy odpowiadają za niezmiernie ważny element sterowania ruchem – napięcie mięśniowe. Mimowolne ruchy oraz zmiany napięcia mięśni są charakterystyczne dla chorób jąder podstawy.Budowa wewnętrzna półkul – substancja biała. Drogi kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe – precyzyjne definicje, przykłady poszczególnych dróg. Torebka wewnętrza, zewnętrzna, ostatnia. Torebka wewnętrzna musi być przez studenta postrzegana we wszystkich płaszczyznach – a więc w związku z czołowymi i strzałkowymi przekrojami pokazującymi wieniec promienisty (corona radiata). Wyróżniamy pięć części torebki wewnętrznej: ramię przednie, kolano, ramię tylne, część podsoczewkową i zasoczewkową – należy ogólnie wskazać jakie drogi przechodzą przez poszczególne części.Spoidła mózgowia: wielkie, przednie, tylne, sklepienia, uzdeczek.Drogi kojarzeniowe krótkie i długie – przykłady. Płyn mózgowo-rdzeniowy – skład i funkcja. Powstawanie płynu mózgowo-rdzeniowego w splotach naczyniówkowych wszystkich komór. Wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez ziarnistości pajęczynówki do zatok żylnych opony twardej. Komory boczne i komora trzecia – wytwarzanie i krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Rogi komór bocznych. Ściany komór i otwory łączące.
4. Międzymózgowie (wzgórze, podwzgórze, nadwzgórze i podwzgórze) . Międzymózgowie i jego podział: epithalamus, thalamus, subthalamus, hypothalamus. Epithalamus – nadwzgórze. Szyszynka i jej produkt – antygonadotropowa melatonina. Uzdeczki, jądro uzdeczki. Subthalamus – niskowzgórze. To właściwie okolica a nie wyraźna struktura morfologiczna. Leży poniżej wzgórza, bocznie do podwzgórza, przyśrodkowo do konarów. Zaliczamy: przednią (rostralną) część jądra czerwiennego i istoty czarnej, jądro niskowzgórzowe (Luysa) należace do układu pozapiramidowego i zona incerta – prawdopodobnie kontynuacja rostralna tworu siatkowatego śródmózgowia o niepewnej funkcji. Wzgórze - szara masa jest podzielona cienką blaszką lamina medullaris interna na liczne przedziały. Wyróżnia się obecnie kilkadziesiąt jąder wzgórza, przy czym nazewnictwo i podziały są bardzo niepewne, tak jak wiedza o czynności tych jąder. Czynnościowo wyróżniamy jądra: - specyficzne (o względnie dobrze poznanej funkcji) : ciała kolankowatego bocznego (droga wzrokowa), ciała kolankowatego przyśrodkowego (droga słuchowa), VPL (ventral posterolateral) – od wstęgi przyśrodkowej do kory somatosensorycznej, VPM (ventral posteromedial) – od tractus trigeminothalamicus do kory somatosensorycznej, VL/VA (vetral lateral i ventral anterior) od móżdżku i zwojów podstawy do kory ruchowej, AV (anteroventral) – od ciał suteczkowatych do zakrętu obręczy. Ponadto asocjacyjne, niespecyficzne, podkorowe.
5. Podwzgórze. Niewielki ciężar kilku gramów, a zasadnicze znaczenie dla funkcji autonomicznych, endokrynnych, emocjonalnych, somatycznych. Płaszczyznami czołowymi region ponad przysadką dzielimy na trzy części: nadwzrokową (supraoptic) nad skrzyżowaniem, guzową (tuberal) – sam guz popielaty i nad nim, suteczkowatą (mammillary) – ciała suteczkowate i nad nimi. Dodatkowy podział uzyskuje się prowadząc dwie płaszczyzny przystrzałkowe przez sklepienia (fornix) zbiegające do hipokampa. Obie boczne strefy zawierają głównie rozproszone komórki wśród włókien nerwowych (jądro boczne) . Jądra występują głównie w strefie przyśrodkowej. W części przyśrodkowo-nadwzrokowej: jądra nadwzrokowe (neurosekrecyjne), przykomorowe (neurosekrecyjne), nadskrzyżowaniowe (dostaje bodźce wprost od siatkówki i bierze udział w regulacji rytmów dobowych), jądro przednie. W części przyśrodkowo-guzowej: dorsomedialis, ventromedialis i na dnie zachyłka lejka – infundibularis (arcuatus) . W części przyśrodkowo-suteczkowej – kompleks jąder ciała suteczkowatego i nucleus hypothalamic posterior. Do podwzgórza dochodzą głównie bodźce z płata czołowego, limbicznego (autonomiczne i somatyczne aspekty stanów afektywnych) oraz z tworu siatkowatego i przywodociągowej substancji szarej (autonomiczna i somatyczna informacja z ciała). Podwzgórze czynnościowo. W podwzgórzu odkryto wiele „ośrodków” związanych z emocjami i popędami: jedzenie i picie, zachowania seksualne, regulacja temperatury i pracy jelit itd., ale ... podobne efekty można osiągnąć drażniąc rozmaite miejsca w pniu mózgu (drażnienie określonej okolicy ropoczyna tylko bieg wydarzeń, który uruchamia połączenia tej okolicy z innymi obszarami mózgu) . Wydaje się, że przednie części podwzgórza związane są z wywoływaniem odpowiedzi parasympatycznych, tylne – sympatycznych.Wpływ podwzgorza na przysadkę. Przysadka składa się z dwóch części – 1) tylną, czyli neuroprzysadkę stanowi lejek i płat tylny, 2) przednią, czyli przysadkę gruczołową stanowi płat przedni. Wpływ podwzgórza na każdą z tych części jest inny – wpływ na tylną - poprzez zjawisko neurosekrecji z nucleus supraopticus i nucleus paraventricularis. Neurosekrecja stymuluje powstawanie 1) wazopresyny (ADH) zwiększającej reabsorbcję wody w nerce, 2) oxytocyny o działaniu kurczliwym na macicę i m. gładkie w gruczole sutkowym. Wpływ na przednią część przysadki odbywa się za pośrednictwem krwi przepłukującej wzgórze, czyli przez tzw. krążenie wrotne podwzgórzowo-przysadkowe. Tt. podwzgórzowe górne dostarczają krew do podwzgórza i dzielą się na sieć naczyń włosowatych (tzw. splot pierwotny) w pobliżu wyniosłości przyśrodkowej (median eminence), czyli początku lejka. Początkowo, jak to zwykle bywa, kapilary przechodzą w większe naczynia żylne zbiegające wzdłuż lejka do przedniej częsci przysadki. Tam, co już jest niezwykłe, zbiegające naczynia powtórnie rozpadają się na sieć włosowatą rozproszoną wśród komórek przedniego płata (tzw. splot wtórny). Na czym polega znaczenie takiego właśnie ukrwienia? Gdyby krew z podwzgórza odpływała normalnie do całego krwioobiegu, zawarte w niej substancje pobudzające przysadkę docierałyby do niej po opłynięciu całego ciała, rozcieńczone w całej objętości krwi krążącej. Tymczasem rozcieńczają się jedynie w kilku mililitrach krwi opływającej podwzgórze i docierają do przedniego płata, który mają stymulować. Aby uzyskać ten sam poziom stymulatorów bez krążenia wrotnego, podwzgórze musiałoby prodkować ponad tysiąc razy większe ilości produktów. Uwaga – termin „krążenie wrotne” pochodzi od „wrót wątroby” - tam uchodzi żyła wrotna powstająca z kapilar opływających jelita i śledzionę i rozpadająca się potem znów na kapilary w wątrobie (naczynie włosowate – duże naczynie – naczynie włosowate). Krążenie przysadki jest podobne do wrotnego (naczynie włosowate – większe naczynia – naczynie włosowate) – stąd nazwa, ale z wrotami wątroby nie ma już nic wspólnego.Hormony przedniego płata przysadki – wymienić, wskazać pełne brzmienie skrótowych nazw oraz cel oddziaływania: TSH (Thyreo-stimulating hormone – pobudzanie tarczycy do wydzielania jej hormonów), FSH (Follicle-stimulating hormone – wzrost pęcherzyków jajowych u kobiet i formowanie plemników u mężczyzn), LH (Luteinizing hormone – owulacja a potem tworzenie corpus luteum u kobiet, stymulacja produkcji estrogenów i progesteronu, u mężczyzn stymulacja produkcji testosteronu – stąd inna nazwa = ICSH = interstitial cell-stimulating hormone), GH (Growth hormone, także STH = Somatotrophic hormone, najobficiej produkowany hormon przysadkowy, niezbędny dla osiągnięcia dorosłego wzrostu i w licznych przemianach metabolicznych), PRL (Prolactin – stymulator laktacji poporodowej, a u kobiet przed porodem i mężczyzn – być może stymulator układu odpornościowego), ACTH (Adrenal corticotrophic hormone – fizjologiczna stymulacja kory nadnercza). Rola MSH (melanocyte stimulating hormone), LPH (Lipotrophic hormone) i in. hormonów przedniego płata nie jest u czlowieka definitywnie ustalona.Trzecia komora, jej położenie, otwory łączące z komorami bocznymi, zachyłki.
6. Pień mózgu (śródmózgowie, most, rdzeń przedłużony) . Śródmózgowie (mesencephalon) jest kontynuacją śródmózgowia płodowego o tej samej nazwie łacińskiej, na tyłomózgowie wtórne (metencephalon) składają się most (pons – dawnym anatomom przypominał weneckie wypukłe mostki nad kanałami, sądzono, że spina połowy móżdżku) i móżdżek (cerebellum), z rdzeniomózgowia powstaje rdzeń przedłużony. Elementy budowy zewnętrznej pnia mózgu - wszystkie. Budowa pnia mózgu na przekrojach poprzecznych przez wzgórki górne, dolne, most, zasuwkę, skrzyżowanie piramid. Elementy: pęczek smukły i klinowaty i ich jądra, skrzyżowanie piramid, włókna łukowate wewnętrzne, wstęga przyśrodkowa (więcej przy drodze sluchowej), jądro oliwki, konary móżdżku dolne, środkowe, górne (por. kolejne ćwiczenie), jądro czerwienne, istota czarna, nakrywka, pokrywa, wodociąg. Miejsca wyjścia i jądra nn. czaszkowych w pniu mózgu. Jądra ruchowe i czuciowe nerwów czaszkowych leżą w grzbietowej części pnia mózgu, w dnie komory czwartej. Jądra czuciowe leżą bardziej bocznie, ruchowe przyśrodkowo. Część brzuszną pnia mózgu tworzą włókna nerwowe (zwłaszcza zstępujące) o początku w korze mózgu (korowo-rdzeniowe, korowo-jądrowe, korowo-siatkowe, korowo-mostowe) . Komora czwarta, dno komory czwartej. Strop komory czwartej to móżdżek, konary móżdżku oraz zasłony rdzeniowe i splot naczyniówkowy. Dno komory czwartej to dół równoległoboczny. Podział i elementy strukturalne rozróżnialne na dnie dołu równoległobocznego w trójkącie górnym i dolnym – ważne. Lokalizacja jąder nn. czazkowych w pniu mózgu – ważne.
7. Móżdżek. Twór siatkowaty. Robak i półkule, powierzchnia górna i dolna. Podział morfologiczny na płaty: płat przedni, szczelina pierwsza, płat środkowo-tylny (s. półkule móżdżku, piramida i czopek robaka), szczelina tylno-boczna, płat grudkowo-kłaczkowy (grudka + kłaczek). Migdałki móżdżku (tonsillae cerebelli s. cerebellares – ich najniższe położenie ze wszystkich struktur móżdżku ma znaczenie w nadciśnieniu śródczaszkowym...
pajro