Proces pielęgnowania w niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Pacjentka w wieku 67 lat zgłosiła się do szpitala z objawami nasilającej się duszności, osłabienia, obrzęków kończyn dolnych, a przy tym łatwo się męczyła. W czasie badania na Oddziale Kardiologicznym zauważono sinice dystalnych części ciała, żylaki i zmiany troficzne skóry podudzi. Chora miała znaczną nadwagę, oddech płytki przyspieszony, tętno niemiarowe 98u/m., RR- 180/95 mm Hg, nie gorączkowała.
Leczyła się w Poradni Kardiologicznej, lecz niesystematycznie. Od 2 tygodni nie przyjmowała leków. Jest osobą samotną, mieszka w mieście, ma wygodne mieszkanie. Nie pali papierosów, nie pije alkoholu, kawy. Opiekuje się nią sąsiadka.
DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
CEL OPIEKI,
PLAN DZIAŁAŃ
REALIZACJA PLANU
OCENA DZIAŁAŃ PIELĘGNIARSKICH
1. Utrudnione oddychanie spowodowane zmianami chorobowymi u układzie krążenia. Duszność, oddech płytki przyspieszony.
Ułatwienie oddychania.
Zmniejszenie duszności.
-ułożenie pacjentki w wygodnej z wybranej z wykorzystaniem udogodnień pozycji:
· wysokiej (Flowlera) lub półwysokiej (Semi Flowlera)
· wysokiej z pochyleniem do przodu,
· wysokiej z opuszczonymi nogami.
- zapewnienie prawidłowego mikroklimatu sali poprzez:
· wietrzenie,
· utrzymanie wilgotności powietrza w granicach 50-70%
· utrzymanie temperatury 18-200 C
- zapewnienie luźniej bielizny osobistej,
- podawanie tlenu przez maskę w ilości
5 l/m
-obserwacja, pomiar i dokumentacja tętna, oddechu, RR co 1 godz.,
- obserwacja zabarwienia skóry,
-stała obecność personelu medycznego przy chorej,
- pouczenie pacjentki o sposobie oddychania:
· nauczanie i zachęcanie do gimnastyki oddechowej,
· nauczanie relaksacji i technik rozluźniających
- zachowanie spokoju i opanowania,
- oklepywanie i pomoc przy odkrztuszaniu i odpluwaniu,
- oszczędzanie chorej wysiłku poprzez:
· pozostawienie chorej w łóżku.
· wykonanie toalety ciała przez personel lub z jego pomocą,
· pomoc w prześcielaniu lub prześcielanie przez personel łóżka,
· karmienie chorej powoli, w małych ilościach lub pomoc w karmieniu przez wykwalifikowa-ny personel.
- zapewnienie diety lekkostrawnej,
- obserwacja regularności wypróżnień.
Po zastosowanych zabiegach duszność się znacznie zmniejszyła. Chora lepiej oddycha.
2.Wystąpienie sinicy obwodowej, będącej następstwem procesu chorobowego.
Polepszenie krążenia obwodowego.
-ciepłe okrycie stóp i nóg, założenie skarpetek nieuciskających kończyn,
- zapewnienie piżamy z długimi rękawami
Kończyny są lepiej ukrwione, sinica zmniejszyła się, lecz nie ustąpiła.
3. wystąpienie obrzęków wynikających z zastoju chłonki i krwi żylnej.
Zmniejszenie obrzęków poprzez stworzenie warunków do odpływu chłonki i krwi żylnej. Zapobieganie powikłaniom:
· zakażeniu,
· narastaniu obrzęków.
- pobudzenie krążenia ćwiczeniami biernymi i czynnymi:
· zapewnienie pacjentce wygodnego i miękkiego łóżka, czystej, suchej, luźnej, bawełnianej bielizny osobistej i pościelowej.
· Staranne prześcielenie łóżka,
· dokładne, delikatne mycie, osuszanie skóry w miejscu obrzęków oraz smarowanie cienką warstwą tłustych maści (Wazelina, Linomag).
- zachowanie ostrożności przy poruszaniu i dotykaniu miejsc obrzękniętych, (nie wolno ich masować i wykonywać w te miejsca iniekcji),
- w przypadku powstania pęknięć w miejscu obrzęków wykonywanie opatrunków aseptycznych,
- ułożenie kończyn obrzękniętych wyżej,
- obserwacja i pomiar obrzęków przez kontrolę:
· masy ciała,
· pomiaru obwodu obrzęków,
· bilansu płynów,
· dobowej zbiórki moczu,
- zapewnienie diety wysokobiałkowej,
- ograniczenie chlorku sodowego i wody w diecie.
Obrzęki nieco się zmniejszyły lecz nie ustąpiły.
4. Przyspieszone, niemiarowe tętno powodujące niepokój u pacjentki.
Przywrócenie miarowości tętna. Uspokojenie chorej.
- obserwacja, pomiar tętna w zależności od stanu pacjentki i odnotowanie w karcie obserwacyjnej,
- obserwacja wyglądu i zachowania pacjentki,
- zapewnienie spokoju, ciszy, rozmowa z chorą,
- farmakoterapia na zlecenie lekarza.
Chora spokojniejsza. Tętno miarowe.
5. Występowanie bólu kończyny dolnej spowodowane zakrzepowym zapaleniem żył powierzchniowych.
Zmniejszenie bólu. Zlikwidowanie stanu zapalnego.
- nieruchomienie kończyny na szynie Browna,
- ograniczenie wysiłku przez pomoc w toalecie ciała, przyjmowaniu posiłków, w załatwianiu potrzeb fizjologicznych,
- stosowanie okładu na kończynę,
- na zlecenie lekarza:
· podawanie Heparyny we wlewie ciągłym,
· podawanie leków p/bólowych,
· codzienna kontrola wskaźnika protrombino-wego i czasu APTT.
Stan zapalny i ból kończyny dolnej ustąpiły.
6. Ograniczenie samodzielności w wykonywaniu podstawowych czynności higienicznych z powodu unieruchomienia kończyny na szynie Browna.
Pomoc w utrzymaniu higieny. Zwiększenie możliwości samoopieki.
- pomoc w wykonywaniu toalety (podawanie miski z wodą, przyborów toaletowych, uczesanie chorej),
- nacieranie skóry pleców i pośladków spirytusem,
- zmiana pozycji chorej,
- zmiana bielizny osobistej i pościelowej,
- nacieranie podudzi Linomagiem lub Wazeliną,
- zachęcanie chorej do ćwiczeń czynnych w łóżku,
- rozmowa i motywowanie pacjentki do jak największej samoopieki.
7. Ryzyko powstawanie odleżyn na skutek unieruchomienia w łóżku.
Niedopuszczenie po powstania odleżyn.
- dokładne mycie i osuszanie ciała,
- nacieranie spirytusem i oklepywanie,
- ułożenie w łóżku w wygodnej pozycji (półsiedzącej),
- bardzo dokładne ścielenie łóżka bez pozostawiania fałdów i zmarszczek,
- stosowanie udogodnień (kliny, wałki) pod pięty i pośladki,
- rozgraniczenie gazikami bezpośrednio stykających się dwóch powierzchni ciała
np. pod piersiami,
- stosowanie materacy przeciwodleżynowych zmiennociśnieniowych,
- zapewnienie równowagi białkowej (odpowiednia dieta),
- w przypadku powstania odle...
jaguscikaga