………………………………………………
Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Stanowisko
Pracodawca, reprezentant pracodawcy
(przełożony)
Adres
ZGODA PRACOWNIKA NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM TELEPRACY
1. W związku z wykonywaniem pracy w formie telepracy, zgodnie z postanowieniami art. 6714 § 2 k.p., na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ………… oraz na podstawie umowy o wzajemnych obowiązkach pracodawcy i pracownika zawartej w dniu …………, wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli w moim miejscu zamieszkania w zakresie*:
● wykonywania pracy,
● instalacji, inwentaryzacji, konserwacji, serwisu lub naprawy powierzonego pracownikowi sprzętu,
● bezpieczeństwa i higieny pracy.
2. Jednocześnie informuję, że otrzymałem informację o zakresie kontroli oraz o osobie (osobach), które są upoważnione do przeprowadzenia czynności kontrolnych w zakresie wskazanym w informacji z dnia ………….
3. Ponadto informuję, że w dniu planowanej kontroli, w moim miejscu zamieszkania będę mógł najbardziej udostępnić je dla czynności kontrolne w godzinach ………….
Data i podpis pracownika
* niepotrzebne skreślić
orfeusz15