Zasady_etyczne_i_cnoty_moralne_w_relacji_lekarz-pacjent.pdf

Jakub Pawlikowski

Zakład Etyki i Filozofii Człowieka

Uniwersytetu Medycznego Lublinie

Zasady etyczne i cnoty moralne w relacji lekarz-pacjent

Wprowadzenie

Medycyna to nie tylko nauka i nie tylko umiejętności manualne albo wiedza o podłożu

biologicznym chorób. To także sztuka odpowiedniego podejścia do człowieka chorego,

okazywania mu wsparcia w trudnych chwilach i rozważnego stosowania wiedzy i

umiejętności medycznych dla dobra chorych. Grupa zawodowa lekarzy od wieków

charakteryzowała się także specyficznym etosem, który w połączeniu z wiedzą medyczną

odgrywał ważną rolę w kształtowaniu społecznego zaufania do tego zawodu.

Celem niniejszej pracy jest opisanie współczesnego modelu zasad, wartości i cnót

etycznych, na jakich powinno opierać się postępowanie lekarza. Cnoty i wartości etyczne

charakteryzujące jakąś grupę społeczną tworzą etos (gr. εθος ) tej grupy, w tym przypadku

etos lekarski. Przez pokolenia ulegał on pewnej ewolucji, zmianie hierarchii zasad, które się

na niego składały, ale zasadnicze wartości pozostały niezmienne. Od samego początku

wymagano od lekarza, aby charakteryzował się też szczególnymi cechami, które wyrażone

zostały chociażby w mitycznej postaci Asklepiosa, jak: mądrość, odwaga, opiekuńczość,

łagodność (po grecku imię „ Ἀ σκληπιός” – Asklepios, oznacza "nieustannie łagodny„). Choć

na wartości moralne i zasady etyczne w praktyce medycznej zwracano już uwagę w

starożytności i średniowieczu, to jednak kodyfikacja tych zasad rozpoczęła się dopiero w XIX

wieku, kiedy powstały pierwsze kodeksy etyki zawodowej (na ziemiach polskich pierwszy

kodeks powstał w roku 1876 w zaborze austriackim, a w roku 1907 przyjęto wspólny kodeks

etyczny dla lekarzy polskich z wszystkich trzech zaborów).

Zasady polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL), jak wskazuje art. 1, wynikają

z ogólnych norm etycznych i zobowiązują lekarza do przestrzegania praw człowieka i dbania

o godność zawodu. Art. 2 mówi o zawodzie lekarza jako o powołaniu, które realizuje się

w ochronie życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganiu chorobom, leczeniu chorych i niesieniu

ulgi w cierpieniu, a najwyższym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego. W tym

miejscu polski KEL odbiega nieco od anglosaskiego podejścia opartego na zasadach prima

facie , które nie wyróżnia nadrzędnej zasady. Podkreśla się również w KEL, że wszelkie

zabiegi powinny być spełniane z należytą starannością (art. 8).

Odnośnie relacji lekarz-pacjent KEL podkreśla, że powinna się ona opierać na

wzajemnym zaufaniu, a lekarz powinien traktować pacjenta życzliwie, kulturalnie,

z poszanowaniem jego godności osobistej 1 i intymności (art. 12). Lekarz powinien przejawiać

również cierpliwość i wyrozumiałość. O takcie i ostrożności w przekazywaniu niekorzystnej

informacji przypomina art. 17 KEL. O respektowaniu autonomii, rzetelnej informacji,

wymogu świadomej zgody i zapewnieniu ciągłości leczenia mówią art. 13-20, a o zachowaniu

tajemnicy art. 23-29. W przypadku ograniczonych środków o ich rozdzieleniu powinny

decydować kryteria medyczne (art.22). [ 1 , 2 ]

Grupa zawodowa lekarzy od wielu wieków przywiązywała też dużą wagę do

kształtowania swojego etosu w kolejnych generacjach medyków. Wyrazem

odpowiedzialności za kształtowanie postaw młodszych kolegów są chociażby przepisy

polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej, który w art. 77 poucza, że „Lekarze nauczający

studentów powinni zaznajamiać ich z Kodeksem Etyki Lekarskiej. Studenci medycyny

powinni zarówno przyswajać sobie jak i respektować zasady zawarte w niniejszym Kodeksie”

a w art. 78 przypomina, że „Lekarze, którzy nauczają studentów lub szkolą lekarzy powinni

swoim postępowaniem stanowić przykład godny naśladowania dla studentów i młodych

lekarzy będących pod ich opieką”. W art. 52 nakazuje z kolei lekarzom okazywać sobie

wzajemny szacunek, a w sposób szczególny ten szacunek należny jest lekarzom seniorom i

byłym nauczycielom.

Współczesny model zasad etycznych w relacji lekarz-pacjent

Pacjent jako osoba powinien być postrzegany nie tylko w swoim wymiarze

biologicznym, a podkreślał to już Hipokrates, kiedy zalecał dbać nie tylko o ciało, ale i duszę

chorego. Pogląd ten był żywy również w średniowieczu i wyrażony został między innymi w

Poszanowanie godności osobistej oznacza poszanowanie osobowości oraz ciała zarówno w trakcie życia jak

i po śmierci oraz niedyskryminację ze względu na wiek, stan majątkowy, wykształcenie, zdrowie, rasę.

Naruszeniem godności pacjenta jest pozbawienie go właściwego leczenia i takie traktowanie, które powoduje

w nim poczucie strachu i poniżenia, mogące doprowadzić do załamania fizycznego i psychicznego (Orzeczenie

Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w Strasbourgu). Godność osobista, cześć i intymność są uznawane

przez Sąd Najwyższy za najważniejsze dobra osobiste. Godność osobista konkretyzuje się w poczuciu własnej

wartości człowieka i oczekiwaniu szacunku ze strony innych ludzi.[2]

pismach Awicenny czy Majmonidesa.[ 3 ] Choć na właściwą relację z pacjentem zwracano

uwagę już w starożytności, to jednak szersza dyskusja na ten temat rozpoczęła się dopiero w

XIX wieku. Thomas Percival domagał się od lekarza przestrzegania zasady życia cnotliwego,

nieuszkodzenia, dobroczynności i sprawiedliwości. W miejsce przesadnego paternalizmu

dziecięcego w relacji do pacjenta cechującego starożytnych i przeciwstawnego mu

autonomizmu dorosłych, proponował paternalizm młodzieńczy, tzn. traktowanie chorego

odpowiednio do sytuacji, w jakiej się znajduje, a więc pacjent powinien być odpowiedzialny

za siebie na tyle, na ile jest to możliwe w jego stanie. Uważał jednak, że w sytuacji konfliktu

zasada dobroczynności i nieszkodzenia dominuje nad prawami i preferencjami pacjentów.[ 4 ]

Współczesne reguły dobrej praktyki medycznej w kwestii dotyczącej relacji lekarz-

pacjent zdominowane są przez model kilku podstawowych zasad (model pryncypializmu),

który wyrasta z pragmatycznej anglosaskiej tradycji. Podstawowymi normami, które powinny

kształtować tę relację, mają być zasady poszanowania autonomii, nieszkodzenia,

dobroczynności i sprawiedliwości.[4] W kontynentalnej tradycji europejskiej, żywy natomiast

był zawsze nurt podkreślający godność osoby ludzkiej jako wartość nadrzędną i postrzegający

człowieka holistyczne (czasem nazywano to podejście integralnym).

Słowo autonomia (gr. autos – samodzielny, gr. nomos – reguła, rząd, prawo) w

starożytnej Grecji było używane w odniesieniu do niezależnych rządów sprawowanych przez

wolne helleńskie miasta-państwa. Później zakres pojęcia rozszerzył się i objął również

niezależność jednostek. Autonomia osoby oznacza niezależność jednostki zarówno od

przymusu ze strony innych, jak i od wewnętrznych ograniczeń uniemożliwiających

rzeczywisty wybór. Beauchamp i Childress działaniem autonomicznym określają akty

intencjonalne, podejmowane ze zrozumieniem i bez wpływu czynników zewnętrznych.

Pierwszy warunek (intencjonalność) jest niestopniowany, natomiast zrozumienie i wolność od

czynników zewnętrznych są stopniowalne, dlatego autonomia również jest stopniowalna. W

związku z tym za czyny autonomiczne należy uznać te, w których sprawca w stopniu

wystarczającym rozumie istotę i cele działania oraz w stopniu wystarczającym jest wolny od

nacisków z zewnątrz. Z zasadą autonomii wiąże się kwestia odpowiedniego i rzetelnego

informowania, uzyskiwania od pacjenta świadomej zgody na zabiegi oraz rozstrzygnięcia, w

jakim stopniu i zakresie pacjent jest kompetentny do podejmowania decyzji. Kwestia

uzyskiwania od pacjenta świadomej zgody na zabiegi wiąże się z kolei z problemem

rzetelnego przekazu informacji oraz oceny kompetencji pacjenta do podejmowania decyzji.

Zasada poszanowania autonomii wymaga zatem nie tylko respektowania decyzji pacjenta, ale

również staranie się o to, aby te decyzje były jak najbardziej autonomiczne. Informacja i

dobrowolność składają się również na świadomą zgodę (obecnie coraz częściej używa się

pojęcia zgoda poinformowana – ang. informed consent ). 2 Od strony etycznej, w procesie

wyrażania przez pacjenta świadomej zgody, ważniejsze niż przekaz samej informacji, jest

autonomiczne przyzwolenie na działanie lekarza (informacja składa się na autonomiczną

decyzję, ale jej istotą jest wyrażenie zgody a nie zdobycie informacji). Dla pacjenta

ujawnienie informacji o leku niekiedy nie jest tak ważne jak porada lekarza w sprawie

wyboru takiej lub innej metody leczenia.[4]

W ramach przekazywanej informacji lekarz powinien uwzględnić: fakty, które są

zazwyczaj ważne dla pacjentów przy podjęciu takiej decyzji; fakty, które są ważne zdaniem

lekarza; zalecenia własne; chęć uzyskania zgody pacjenta na proponowane leczenie; ryzyko

metody; spodziewane korzyści i alternatywne metody leczenia. Zrozumienie przez pacjenta

przekazanej informacji bardziej niekiedy zależy od zadawania pytań, okazywania troski i

stworzenia atmosfery wzajemnego zaufania, niż od samego ujawnienia informacji. Istotnym

jest sposób przekazu, np. inne skutki może wywołać podanie tej samej informacji w

zależności od tego czy jest ona ujęta w terminach opisujących szanse przeżycia po

proponowanym zabiegu czy w terminach opisujących ryzyko śmierci po zabiegu. Ważne jest

również, aby lekarz zwrócił uwagę czy nie różnią się z pacjentem w rozumieniu używanych

terminów. Z kolei przy dobrowolności należy pamiętać, że nie łamie jej wywieranie przez

lekarza wpływu na pacjenta poprzez np. perswazję. Lekarz powinien także zwrócić uwagę na

kompetencje pacjenta uzdalniające go do podjęcia ważnej decyzji. Warunkami tej

kompetencji są: rozumienie treści przekazywanych mu informacji, umiejętność ich oceny w

świetle wyznawanych wartości, pragnienie urzeczywistnienia pewnego skutku oraz swobodne

komunikowanie swych życzeń pracownikom służby zdrowia. 3 Jest możliwa sytuacja, że

pacjent zmienia uprzednio wyrażoną wolę i wtedy poszanowanie jego decyzji wiąże się z

wyborem, którą z tych decyzji respektować. Trzeba wtedy mniejszą uwagę przywiązywać do

tej decyzji, która w mniejszym stopniu wynika z charakteru sprawcy. Wyjątkiem od

obowiązku uzyskania od pacjenta zgody na leczenie jest stan krytyczny pacjenta lub sytuacja,

kiedy zrzekł się on swoich praw lub jest niekompetentny (tzw. przywilej terapeutyczny).[1,4]

Beauchamp i Childress w procesie świadomej zgody wyróżniają warunki wstępne (kompetencja i

dobrowolność), elementy informacji (ujawnienie treści informacji, zalecenie planu działania, rozumienie treści) i

elementy końcowe (decyzja, czyli wybór planu działania i zgoda).[4]

Niektórzy argumentują, że wymagany poziom kompetencji w podejmowaniu decyzji powinien rosnąć

proporcjonalnie do ryzyka, jakie niosą przeprowadzane zabiegi (tzw. koncepcja ruchomej skali). Jeśli ryzyko jest

wysokie – kompetencja powinna być oceniana surowo, jeśli niskie – można wykazać większy stopień tolerancji.

Jednak spotyka się ona z zarzutem niespójności, utożsamiania ryzyka zabiegu z jego trudnością oraz zbytniego

komplikowania kryteriów kompetencji. Jedynie przekonanie lekarzy odnośnie kompetencji pacjenta może ulegać

zmianie w zależności od ryzykowności zabiegu, natomiast rzeczywista kompetencja pacjenta zależy od stopnia

trudności w podjęciu przez niego decyzji.[4]

Zauważalne są bardzo wyraźne różnice w poglądach dotyczących problematyki

informowania chorego o jego stanie zdrowia, pomiędzy lekarzami z Europy i ze Stanów

Zjednoczonych. W tradycji europejskiej często utrzymywano, że w przypadku choroby

zagrażającej życiu pacjenta pierwszeństwo do pełnej informacji o stanie zdrowia ma rodzina,

a nie sam chory. Powyższy pogląd zaczął się zmieniać na przełomie lat osiemdziesiątych i

dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku pod wpływem ratyfikowanych na forum Wspólnoty

Europejskiej aktów prawnych, a zwłaszcza Karty Praw Pacjenta. Pomimo tego w wielu

przypadkach zasada ta praktycznie nadal jest stosowana, zwłaszcza przez pokolenia starszych

lekarzy. W Stanach Zjednoczonych natomiast dużą popularność zdobył model partnerski.

Zgodnie z tą koncepcją choremu przysługuje prawo do pełnej i rzetelnej informacji o swoim

stanie zdrowia i to on decyduje, kto z członków rodziny będzie uprawniony do zapoznania się

z tą informacją.

Zasada poszanowania autonomii, choć współcześnie jest najczęściej podnoszona w

dyskusjach dotyczących relacji lekarz-pacjent, nie jest jedyną zasadą. Niekiedy wzgląd na

autonomię liczy się mniej niż potrzeba współczucia czy okazania dobroci. W warunkach

klinicznych zasada autonomii może często ustępować zasadzie nieszkodzenia lub

dobroczynności, a w sferze polityki społecznej zasadzie sprawiedliwości.

Zasada nieszkodzenia zawarta jest już w starożytnej maksymie primum non nocere .

Nieszkodzenie oznacza intencjonalne powstrzymywanie się od działań krzywdzących oraz

nienarażanie kogoś na szkodę. Niektórzy uważają jednak, że zasada nieszkodzenia i

dobroczynności to tylko dwa aspekty tej samej zasady, czyli byłaby ona niejako negatywnym

ujęciem zasady dbania o dobro pacjenta. Na zasadzie nieszkodzenia wspiera się wiele

szczegółowych reguł moralnych, np. nie zabijaj, nie sprawiaj bólu i cierpienia innym, nie

okaleczaj, nie obrażaj. Zasada nieszkodzenia najczęściej znajduje zastosowanie w decyzjach

dotyczących niepodejmowania lub odstępowania od uporczywej terapii oraz częściowo

(razem z zasadą dobroczynności) w formułowaniu kryterium właściwej opieki. Kryterium

właściwej opieki jest spełnione, jeśli korzyść wynikająca z zakładanych celów uzasadnia

podjęte ryzyko, czyli ryzyko to musi być proporcjonalne do możliwej do uzyskania korzyści.

Zlekceważenie tego kryterium prowadzi do zamierzonego wystawienia pacjentów na

nadmierne ryzyko lub niezamierzonego narażenia ich na niebezpieczeństwo. Naruszeniem tej

zasady może być również stosowanie szkodliwej lub bezużytecznej terapii.[4]

Zasada dobroczynności wymaga działania na rzecz dobra drugiego człowieka. Jest

obecna już w przysiędze Hipokratesa, w której lekarz ślubuje wchodzić do domu chorego

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: