2_zalacznik_1_wzor_wniosku_o_platnosc.pdf

Zał ą cznik nr I

WZÓR

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

1 Wniosek za okres do.....................................................

Data wpływu wniosku:

Podpis i pieczęć:

Nr wniosku:

2 DANE BENEFICJENTA

Nazwa/Imię i nazwisko*:....................................................................................

telefon:......................... faks:....................... e-mail: ........................................

Osoba wyznaczona do kontaktu: :

1)w części dot. postępu finansowego

Imię i nazwisko: ...........................................................................................

telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................

2) w części dot. przebiegu realizacji projektu

Imię i nazwisko: ...........................................................................................

telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................

3. Program Operacyjny:.................................................................................

4. Oś Priorytetowa ......... ..............................................................................

5. Nazwa projektu: .......................................................................................

6. Nr projektu: ...............................................

7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie nr ....................

8. Płatność (zaliczka, pośrednia, końcowa)

9. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ....................... PLN

10. Wnioskowana kwota ........................................................................ PLN

*Niepotrzebneskreślić

INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku

11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem

suma ogółem

w PLN

Potwierdzam ilo ść zał ą czonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.**

Imi ę i nazwisko: ............................................................ data: ................................. podpis: ...................................

** Brak konieczności dokonania potwierdzenia w przypadku, gdy instytucja zarządzająca lub inna właściwa instytucja dopuściła moŜliwość dołączenia

w danym projekcie do wniosku o płatność jedynie zestawienia dokumentów finansowych potwierdzających poniesienie wydatków

(12) DOCHÓD UZYSKANY od złoŜenia poprzedniego wniosku o płatność

Lp. Rodzaj dochodu

Kwota

suma ogółem w PLN:

13. ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI**

Lp.

Źródło

Kwota wydatków

ogółem

Kwota

wydatków

kwalifikowalnych

1=2+3+4

Krajowe środki publiczne:

- budŜet państwa

- budŜet jednostek samorządu terytorialnego

- inne krajowe środki publiczne

Prywatne

6=1+5

suma ogółem:

w tym:

- EBI

** Kwoty wydatków kwalifikowalnych powinny wynikać z kwot wykazanych w kolumnie 8 pkt 11

pomniejszonych o dochód wykazany w pkt 12.

14. ROZLICZENIE KWOTY DOFINANSOWANIA I WKŁADU WŁASNEGO***

dofinansowanie

wkład własny

ogółem

budŜet

państwa

budŜet

jednostki

samorządu

terytorialnego

inne

krajowe

środki

publiczne

środki

prywatne

1. Całkowita wartość projektu

Środki przekazane

dotychczas beneficjentowi

w formie zaliczki

Kwota dotychczas

rozliczonych środków

Kwota otrzymanych transz

pozostała do rozliczenia (2-

Wysokość ostatniej

otrzymanej transzy

(rozliczanej niniejszym

wnioskiem)

6. Kwota do rozliczenia (4+5)

Kwota rozliczona

niniejszym wnioskiem

8. Procent rozliczenia

(7/6)*100

((3+7)/1)*100 ((3+7) /1)*100 ((3+7)/1)*100 ((3+7)/1)*100 ((3+7)/1)*100

Kwota pozostająca do

rozliczenia w kolejnym

wniosku (6-7)

*** Tabela wypełniana w przypadku projektów, w których dofinansowanie przekazywane jest w formie zaliczki.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

15 POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU

Zadania/cele załoŜone w

umowie/decyzji

o dofinansowanie

Stan realizacji

Wydatki przypisane

zadaniom/celom określonym

w harmonogramie

rzeczowo-finansowym

stanowiącym załącznik do

umowy/decyzji o

dofinansowanie

Wydatki od początku realizacji

projektu

% realizacji

ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne

7 =(6/4)*100

Zadanie/etap 1

(nazwa…..)

Zadanie/etap 2

(nazwa….)

W tym wydatki

poniesione na zakup

gruntów

Wydatki poniesione na

mieszkalnictwo

Wydatki związane z

kosztami

pośrednimi/ogólnymi

rozliczanymi ryczałtowo

W tym cross-financing

16. PLANOWANY PRZEBIEG RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOśENIA

KOLEJNEGO WNIOSKU

....................................................................................................................................................................

17. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU***

Nazwa

wska ź nika

Jednostka

miary

wska ź nika

Warto ść

bazowa

mierzona

przed

rozpocz ę ciem

realizacji

projektu

Warto ść docelowa

wska ź nika

okre ś lona w

umowie/decyzji

o dofinansowanie

Warto ść

wska ź nika

osi ą gni ę ta

od zło Ŝ enia

poprzednieg

o wniosku o

płatno ść

przez

beneficjenta

Warto ść

wska ź nika

osi ą gni ę ta

od pocz ą tku

realizacji

projektu

Stopie ń

realizacji

wska ź nika

(%)

7=(6/4)*100

Wska ź niki produktu

Nazwa

wska ź nika

Jednostka

miary

wska ź nika

Warto ść

bazowa mierzona

przez rozpocz ę ciem

realizacji projektu

Warto ść

docelowa

wska ź nika

okre ś lona w

umowie/decyzji

dofinansowanie

Warto ść

wska ź nika

osi ą gni ę ta w

wyniku

zrealizowani

a projektu

Stopie ń realizacji

wska ź nika

(%) 1)

6=((5-3)/(4-3))*100

Wska ź niki rezultatu 2)

*** Tabela wypełniana w przypadku projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego oraz Funduszu Spójności. W przypadku projektów współfinansowanych ze środków

Europejskiego Funduszu Społecznego obowiązują tabele określone przez Instytucję Zarządzającą PO Kapitał

Ludzki. Kolumna 5 w części tabeli dotyczącej wskaźników produktu nie wypełniana w przypadku pierwszego

wniosku o płatność składanego w ramach projektu.

18. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI

PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM

WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO W

PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW

....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

19.HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY

Okres(rok, kwartał)

Planowane wydatki

kwalifikowalne

rok

kwartał

20…

… kwartał

20…

… kwartał

20..

… kwartał