Seminarium
Zaburzenia osobowości.
Zaburzenia osobowości są jednym z najbardziej złożonych i spornych zagadnień współczesnej psychiatrii i psychologii klinicznej.
Z przeglądu literatury przedmiotu wynika, że w dotychczasowych koncepcjach i badaniach nad zaburzeniami osobowości można wyróżnić cztery podstawowe kierunki teoretyczne: konstytucjonalne teorie typologiczne, teorie dynamiczne, teorie systemowe, teorie cech osobowości.
Konstytucjonalne teorie typologiczne, które dominowały począwszy od starożytności do lat czterdziestych naszego stulecia, zakładają biologiczne-dziedziczne i (lub) wrodzone-uwarunkowania osobowości.
Pierwotnym źródłem inspiracji badawczej oraz prób klasyfikacyjnych w odniesieniu do zaburzeń osobowości były koncepcje temperamentu, znane już od czasów Hipokratesa i Galena.
Z głównych typologii konstytucjonalnych, tj.teorii wiążących określone właściwości psychiczne z typem budowy ciała, nawet zasadnicze idee Kretschmera nie znajdują już praktycznego zastosowania.
Teorie dynamiczne wyodrębniają różne mechanizmy osobowości o charakterze sił psychodynamicznych (np.popędy, potrzeby) oraz podkreślają fundamentalne znaczenie procesu wychowania i socjalizacji w formowaniu się zaburzeń osobowościowych.
W tym zakresie największy wkład do interpretacji zaburzeń psychicznych wniosła psychoanaliza klasyczna i kierunki neopsychoanalityczne.
Punktem wyjścia była koncepcja charakteru Freuda, rozwinięta później przez kontynuatorów freudyzmu.
Ujęcie systemowe obejmuje przede wszystkim poznawcze teorie osobowości próbując jednocześnie łączyć w jednym modelu teoretycznym czynniki biologiczne i społeczno-kulturowe, determinujące zarówno prawidłowy, jak i zaburzony rozwój osobowości.
To względnie najnowsze podejście teoretyczna-metodologiczne, wywodzące się przede wszystkim z ogólnej teorii systemów, znajduje się jednak jeszcze, zwłaszcza w odniesieniu do patologii osobowości, na wstępnym etapie opracowań i weryfikacji empirycznych.
Pierwszoplanowym kierunkiem badań nad zaburzeniami osobowości w psychiatrii klinicznej pozostają nadal tzw.teorie cech osobowości, czyli koncepcje opisowe (deskryptywne) .
Takie pojęcie osobowości stanowi bowiem obecnie najwygodniejszą płaszczyznę porozumienia między psychiatrami i psychologami o różnych poglądach teoretycznych oraz w miarę dogodne rozwiązanie diagnostyczna-pragmatyczne.
Stąd np.zwolennicy typologii konstytucjonalnych czy psychoanalitycy mogą również posługiwać się w badaniach naukowych opisem zaburzeń osobowości w kategoriach cech.
Definicje.
Teorie cech osobowości charakteryzują się klasyfikowaniem ludzi z perspektywy ich stałych właściwości (dyspozycji) psychofizycznych, czyli cech.
Cecha to hipotetyczny komponent osobowości, definiowany przez przypisywanie ogólnej nazwy zbiorowi współwystępujących zachowań.
Opisujemy np.daną osobę w kategoriach cech jako nieufną, agresywną, egocentryczną, lękową, chwiejną emocjonalnie itp., zakładając, że pod podanymi nazwami powszechnie rozumie się określone zbiory zachowań.
Podstawę teoretyczną takiego opisowego ujęcia osobowości stanowi fakt względnej stałości niektórych elementów zachowania się człowieka w podobnych sytuacjach oraz regularność i podobieństwu zachowań różnych ludzi, co pozwala wnosić o wspólności ich cech i opisywać za pomocą tych samych pojęć.
Cecha byłaby więc skrótowym opisem pewnych zachowań i jednocześnie ich determinantą, natomiast struktura osobowości-określonym układem (konfiguracją) cech.
liczba definicji osobowości proponowanych na podstawie teorii cech oceniana jest w piśmiennictwie na ponad sto.
Dla celów praktyki klinicznej można zdefiniować osobowość jako wieloczynnikową strukturę dynamiczną, która integruje i reguluje zachowanie się człowieka uraz jego relacje ze światem zewnętrznym.
W myśl założeń teorii cech zaburzenia osobowości to względnie trwałe zahamowanie rozwoju osobowości, przejawiające się zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania jej mechanizmów integracyjna-regulacyjnych.
Według przyjętej obecnie w Polsce, a postulowanej przez Światową Organizację Zdrowia 10 Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Urazów i Przyczyn Zgonów ICD-IO) , przez zaburzenia osobowości rozumie się głęboko utrwalone wzorce zachowań, odbiegające zł przeciętnych wzorów przyjętych w danej kulturze, a charakteryzujące się mało elastycznymi reakcjami na różne sytuacje indywidualne i społeczne oraz trudnościami w wielu zakresach funkcjonowania psychologiczna-społecznego.
Patogeneza i epidemiologia.
Ze względu na fakt, iż w odniesieniu do zaburzeń osobowości większość badań przeprowadzono nad osobowością dyssocjalną (inaczej: psychopatią czy osobowością nieprawidłową) , w tym jedynie zakresie-w porównaniu do innych postaci klinicznych tzw.swoistych zaburzeń osobowości-dysponujemy licznymi, aczkolwiek różnej wartości danymi.
W przybliżeniu ocenia się, że osobowość dyssocjalna występuje u około 3%populacji i 3-10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, zaś wśród więźniów odsetek ten wynosi 20-70%.
Częstsze występowanie osobowości dyssocjalnej u mężczyzn nie znalazło dotychczas przekonywającego wyjaśnienia głównie dlatego, że do dziś nie znamy genezy tej formy zaburzeń osobowości.
Pomijając odmienność poglądów przedstawicieli różnych kierunków psychiatrii dynamicznej (np.psychoanalityków) , panuje raczej powszechne przekonanie o uwarunkowaniach wrodzonych albo dziedzicznych, chociaż koncepcja dziedziczna-środowiskowej etiopatogenezy osobowości dyssocjalnej ma również swoich licznych zwolenników.
Wyniki badań genetycznych, prowadzonych za pomocą analizy rodowodowej porównywania bliźniąt jednojajowych i dwujajowych lub techniki badań adopcyjnych, sugerują zależność występowania osobowości dyssocjalnej od czynników dziedzicznych, ale w badaniach rozpatruje się jedynie zachowania antyspołeczne jako główne kryterium diagnostyczne tego rodzaju zaburzeń osobowości i nie udało się ich wyraźnie metodologicznie oddzielić ud wpływu zmiennych środowiskowych.
Z tych samych powodów niewiele wniosły także badania nad nieprawidłowościami chromosomów płciowych i autosomalnych oraz poziomem testosteronu.
Okazało się, że jedynie mężczyźni z genotypem XYY i jednocześnie bardzo wysokim poziomem testosteronu przejawiają wyraźną skłonność do zachowań agresywnych, ale poza tym nie spełniają żadnych kryteriów diagnostycznych osobowości dyssocjalnej.
Uwarunkowania wrodzone osobowości dyssocjalnej, rozumiane jako różnego typu uszkodzenia układu nerwowego w okresie płodowym lub okołoporodowym, sprowadza się najczęściej do hipotetycznych zmian "mikroorganicznych"w ośrodkowym układzie nerwowym, jakie mają być odpowiedzialne za jego opóźnione dojrzewanie.
Jest to próba łączenia dawnych koncepcji opóżnionego rozwoju układu nerwowego w psychopatii, popartych późniejszymi obserwacjami samorzutnej poprawy zachowań antyspołecznych wraz z wiekiem (tj.około 40, rż.) , z poglądami o organicznej etiologii osobowości dyssojalnej.
Liczne grono zwolenników dziedziczna-środowiskowej patogenezy osobowości dyssocjalnej zwraca natomiast uwagę na istotne znaczenie-oprócz predyspozycji genetycznych-takich uwarunkowań, jak czynniki społeczno-kulturowe i ekonomiczne, patologia struktury rodzinnej, a przede wszystkim zaburzenia relacji rodzice-dziecko.
Wydaje się, że zasadniczym błędem większości badaczy jest utożsamianie osobowości dyssocjalnej wyłącznie z zachowaniami antyspołecznymi.
Stąd, nie kwestionując wartości uzyskanych przez nich wyników, można przyjąć, że koncentrują się one jedynie na ustalaniu przyczyn szeroko rozumianej antysocjalności, tj.zachowań agresywnych, aspołecznych czy przestępnych, a nie rzeczywistych determinant osobowości dyssojalnej.
Uzasadnione wydaje się więc stwierdzenie, że nadal brakuje przekonywających i poprawnych metodologicznie weryfikacji empirycznych w odniesieniu do którejś z hipotez dotyczących patogenezy osobowości dyssocjalnej.
Rozstrzygnięcie tego dylematu pozostaje sprawą otwartą.
Analiza badań epidemiologicznych wskazuje, że swoiste zaburzenia osobowości (zgodnie z mianownictwem ICD-10) występują u około 2,1%-1,8%populacji, ale nieco częściej u ludzi młodych i mężczyzn.
Oburzy z różnymi postaciami zaburzeń osobowości stanowią 5-8%wszystkich zgłaszających się po pomoc do lekarzy różnych specjalności oraz 7,4-50%osób hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych, przy czym procentowo mężczyzn jest wszędzie 3-3 razy więcej.
Podawane dane mają jedynie charakter orientacyjny, gdyż w poszczególnych badaniach stosowano różne kryteria i metody diagnostyczne.
W przeciwieństwie do poważnych kontrowersji dotyczących osobowości dyssocjalnej, panuje na ogół powszechna zgoda co do czynników warunkujących powstawanie pozostałych postaci klinicznych swoistych zaburzeń cech osobowości.
Oprócz temperamentu, traktowanego jednak jako mniej ważny komponent, za podstawowe elementy patogenetyczne przyjmuje się czynniki społeczno-kulturowe, a więc przede wszystkim nieprawidłowości w przebiegu procesów wychowania (rodzina, szkoła) i socjalizacji, głównie w zakresie internalizacji norm społecznych, formowania hierarchii wartości, kształtowania wzorców zachowania się i funkcjonowania w rolach społecznych itp.
Obraz kliniczny i różnicowanie.
W zaburzeniach osobowości i zachowania się dorosłych wyróżnia się zasadniczo trzy grupy psychopatologiczne: 1) swoiste zaburzenia osobowości: 2) mieszane i inne zaburzenia osobowości: 3) trwale zmiany osobowości, nie wynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu
Swoiste zaburzenia osobowości są głębokimi zaburzeniami charakteru i sposobu zachowania się jednostki, obejmującymi zazwyczaj kilka wymiarów (cech) osobowości i prawie zawsze związanymi z zakłóceniem funkcjonowania psychospołecznego.
Podzielono je zgodnie ze zbiorami cech, odpowiadających najczęstszym bądź najbardziej wyrazistym (dominującym) wzorcom zachowań.
Tak opisane typy lub podtypy osobowości, które zresztą nie wykluczają się wzajemnie, a w zakresie niektórych cech nawet nakładają, są raczej powszechnie uznawane za główne postacie zaburzeń osobowości.
Rozpoznając zaburzenia osobowości musimy oczywiście brać pod uwagę wszystkie sfery funkcjonowania jednostki, jednakże należy je odnosić jedynie do tych cech czy wymiarów, których nasilenie osiąga określony stopień.
Do kategorii swoistych zaburzeń osobowości zaliczamy zespoły kliniczne, które spełniają następujące kryteria ogólne: wyraźnie nieprawidłowe postawy i zachowania, wyrażające się w wielu sferach psychicznych i związkach z innymi ludźmi: długotrwałość nieprawidłowych zachowań: wzorzec nieprawidłowego zachowania się jest całościowy i niedostosowany do sytuacji indywidualnych i społecznych: wymienione trudności zawsze pojawiają się w okresie późnego dzieciństwa lub młodzieńczym i utrzymują się nadal w wieku dojrzałym: zaburzenia prowadzą do poczucia subiektywnego cierpienia (dyskomfortu psychicznego) : często, ale nie zawsze, zaburzenia współwystępują z pogorszeniem funkcjonowania w rolach zawodowych i społecznych.
Zgodnie z obrazem klinicznym, swoiste zaburzenia osobowości można podzielić na kilka postaci: osobowość paranoiczną, osobowość schizoidalną, osobowość dyssocjalną, osobowość chwiejną emocjonalnie, osobowość histrioniczną, osobowość anankastyczną, osobowość lękową, osobowość zależną, inne określone zaburzenia osobowości i zaburzenia osobowości bliżej nie określone (BNO) .
Do rozpoznania większości tych form zaburzeń wymagana jest zazwyczaj obecność przynajmniej trzech cech przedstawionych w opisie klinicznym.
Osobowość paranoiczna przejawia się:
brakiem tolerancji na niepowodzenia i brakiem akceptacji (krytykę, odrzucenie) ze strony otoczenia: tendencją do długotrwałego przeżywania przykrości, np.niewybaczania krzywd, zniewag, lekceważenia, niesprawiedliwości: znaczną nadwrażliwością (sensytywność),podejrzliwością i skłonnością do zniekształconego postrzegania rzeczywistości poprzez błędną interpretację obojętnych lub przyjaznych zachowań innych osób jako działań umyślnie wrogich, nieprzyjaznych czy pogardliwych: niewspółmiernym do potrzeb, natarczywym, połączonym nieraz z agresją domaganiem się własnych praw oraz wręcz fanatyczną obroną swoich idei: nawracającymi, nieuzasadnionymi podejrzeniami dotyczącymi wierności seksualnej współmałżonka lub partnera: nadmiernym poczuciem własnej wartości, manifestującym się przecenianiem własnych możliwości, uzdolnień, uprawnień i znaczenia, przekonaniem o swojej wyjątkowości i nieomylności: efektem tego są utrwalone postawy wyższościowe i ksobne: wytrwałą realizacją wytkniętych cel.
Do rej kategorii diagnostycznej zalicza się również jednostki z osobowością ekspansywną paranoiczną, sensytywną paranoiczną, fanatyczną, pieniaczą, reformatorską i paranoidalną, oczywiście po uprzednim wykluczeniu zespołu paranoicznego.
Osobowość schizoidalną cechuje: unikanie bliższych kontaktów emocjonalnych i społecznych, połączone z wyraźną tendencją do samotnictwa i izolacji: brak syntonii (empatii) : ograniczenie zdolności do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności: chłodna rezerwa i dystans w stosunku do otoczenia oraz pewna niewrażliwość na obowiązujące normy i konwencje społeczne (stąd zachowania oceniane jako ekscentryczne, tajemnicze lub dziwacznej: skłonność do fantazjowania, introspekcji i ucieczki we własny świat przeżyć wewnętrznych: reakcje lękowe bądź ksobne w relacjach międzyosobowych.
Czasem niełatwo odróżnić osobowość schizoidalną od osobowości jeszcze prawidłowej, a także od porannej psychozy z grupy zespołów schizofrenicznych.
Osobowość dyssocjalną charakteryzuje: uwala niezdolność do związków uczuciowych z innymi ludźmi: bezosobowy stosunek do życia seksualnego (przedmiotowe traktowanie partnera) brak poczucia winy i wstydu postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia norm, reguł i zobowiązań społecznych: nieumiejętność odraczania satysfakcji (dążenie do natychmiastowego zaspokojenia popędów i potrzeb utrwalone i nieadekwatne zachowania antyspołeczne: autudesuukcyjny wzorzec życia (np.po okresie dobrego przystosowania, a nawet sukcesów, niszczenie dotychczasowych osiągnięć z przyczyn dla otoczenia niezrozumialych) nieumiejętność planowania odległych celów (koncentracja na teraźniejszości, znaczna aktywność dla osiągnięcia celu doraźnego, niezdolność przewidywania skutków własnego postępowania: niezdolność wysnuwania wniosków z doświadczeń ( nieefektywność procesu uczenia się) : nie dające się logicznie wyjaśnić przerywanie każdej podjętej konstruktywnej działalności, zmienność i nietrwałość dążeń: swoisty brak wglądu (, otępienie semantyczne') ,nietypowa lub niezwykła reakcja na alkohol: częste szantażowanie otoczenia samobójstwem tendenja do samouszkodzeń.
Rozpoznania osobowości dyssocjalnej należy dokonywać niezwykle ostrożnie, zawsze wykluczając najpierw nerwicę, upośledzenie umysłowe, organiczne zaburzenia osobowości i zespoły psychotyczne: trzeba też pamiętać, że stwierdzenie jedynie zachowań antyspołecznych nie upoważnia jeszcze do takiej diagnozy.
W osobowości chwiejnej emocjonalnie wyodrębnia się dwa typy zaburzeń osobowości, których cechą wspólną są zachowania impulsywne i brak samokontroli emoji: typ impulsywny oraz typ pograniczny (burderline ).
Typ impulsywny osobowości chwiejnej emocjonalnie przejawia się.
niestabilnością emocjonalną, głownie w formie niestałości i nie dającej się przewidzieć zmienności nastroju: nadmierną drażliwością: skłonnością do wybuchów złości, gniewu, nienawiści, agresji (słownej albo fizycznej) , a niekiedy rozpaczy lub uwielbienia: zachowaniami gwałtownymi lub zagrażającymi otoczeniu przy jednoczesnym braku przewidywania ich konsekwencją tendencją do podtrzymywania zachowań impulsywnych, gdy są krytykowane lub kończą się niepowodzeniem.
Należy podkreślić, że wymienione cechy mogą też być często składnikami zespołu organicznego, a mało nasilone-mieścić się w granicach normy.
Ten typ zaburzeń osobowości obejmuje również takie rozpoznania, jak osobowość eksplozywna i agresywna.
Typ pograniczny osobowości chwiejnej emocjonalnie, bardziej rozpowszechniony pod nazwą, osobowość i pogranicznej" (borderline personalisty) , cechuje się: niezdolnością do kontrolowania zachowań emocjonalnych: skłonnością do działań gwałtownych, prowadzących zwykle do konfliktów z otoczeniem, niezrównoważeniem emocjonalnym: wchodzeniem w intensywne, ale nietrwałe związki z innymi ludźmi impulsywnymi zachowaniami autodestrukcyjnymi: powtarzającymi się samouszkodzeniami lub groxbami samobójczymi stałym uczuciem pustki wewnętrznej: zaburzeniem obrazu własnego, ja", zwłaszcza poczucia tożsamości pozornie dobrym przystosowaniem społecznym.
W diagnozie różnicowej musi się przede wszystkim wykluczyć nietypowy lub subklniczny przebieg psychozy, szczególnie schizofrenii lub zaburzeń afektywnych oraz osobowość dyssocjalną.
Do podstawowych kryteriów diagnostycznych osobowości histrionicznej należą: płytkość, chwiejność i nieautentyczność demonstrowanych uczuć: egocentryzm, nieuwzględnianie potrzeb innych osób (także najbliższych) zmienna, żywa i przesadna emocjonalność, np.częste, nagłe i nieoczekiwane zmiany nastroju, nadmierna ekspresja emocjonalna, uleganie doraźnym emocjom w postępowaniu, nieadekwatne i niewspółmierne do sytuacji reakcje emocjonalne, myślenie życzeniowe: teatralność zachowań i skłonność do dramatyzowania: sugestywność, łatwość ulegania wpływowi innych osób lub okoliczności: zależność od otoczenia: rozległy świat marzeń i fantazji: dążenie do skupiania uwagi na sobie, zyskiwania uznania, podziwu i aprobaty, brak tolerancji na frustrację i krytykę: postawa żądań, wymagań i pretensji wobec ludzi tendencja do manipulowania otoczeniem dla osiągnięcia własnych celów: nieprawidłowości sfery seksualnej (np.zachowania uwodzicielskie, potrzeba silnych podniet, nadpobudliwość lub oziębłość i niedojrzałość seksualna).
Osobowość lękowa (zwana też osobowością lękliwą lub unikającą) charakteryzuje się: uporczywym i wszechogarniającym uczuciem napięcia, niepokoju i lęku: poczuciem niepewności, nieśmiałości, nieprzystosowania, nieatrakcyjności i małej wartości: silnym pragnieniem akceptacji i uznania, a w związku z tym nadmierną wrażliwością na krytykę i odrzucenie, co powoduje zawężenie osobistych więzi społecznych oraz niechęć do wchodzenia w bliższe relacje z ludźmi z obawy przed dezaprobatą: ograniczonym stylem życia uwarunkowanym dominującą potrzebą zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa: ciągłą samokontrolą i przesadnym analizowaniem własnego zachowania się.
W diagnozie różnicowej należy wykluczyć zespół lękowy, bez względu na jego charakter, np.nerwicowy, reaktywny, psychotyczny czy organiczny.
Osobowość zależna objawia się: biernym podporządkowaniem się otoczeniu: bezwolnym opieraniem się na innych w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyzji życiowych, ze skłonnością do częstego przenoszenia na nich odpowiedzialności: nadmierną obawą przed porzuceniem przez osoby bliskie i osamotnieniem: poczuciem niepewności, bezradności, bezsilności i niekompetencji: uległością wobec życzeń i wymagań innych ludzi, zwłaszcza osób starszych lub posiadających autorytet unikaniem trudności uraz łatwym wycofywaniem się z podjętych decyzji i działań: nadwrażliwością na stresy psychiczne i somatyczne: niedostatecznym wypełnianiem codziennych zadań z powodu braku napędu, aktywności, inicjatywy i samodzielności oraz dużej męczliwości i malej zdolności do odczuwania przyjemności.
Do tej postaci zaburzeń osobowości przynależą również jednostki, u których rozpoznaje się osobowość asteniczną, bierną, nieadekwatną lub samoponiżającą się.
Wykład
Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną.
Nerwice.
Definicja i istota.
Pojęcie nerwic zostało stworzone przez angielskiego lekarza Cullena 200 lat temu dla opisu zaburzeń czynnościowych układu nerwowego przy braku strukturalnych zmian w komórkach nerwowych.
Obecnie terminem tym określa się grupę zaburzeń niepsychotycznych o przewlekłym przebiegu, bogatej i różnorodnej symptomatyce, niekiedy intensywnej i sprawiającej choremu poczucie dyskomfortu i znaczne cierpienie.
W ostatniej, 10, wersji Międzynarodowej Klasyfikacji ICD zrezygnowano z klasycznego podziału na nerwice oraz psychozy i używa się określenia, zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną, a także, zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi
W tejże wersji została także wyodrębniona grupa zaburzeń określona jako, reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne"(F 43).
Przyjmuje się, że przyczynami nerwic są psychologiczne konflikty i trudne sytuacje, problemy, których pacjent nie potrafi rozwiązać.
Zaburzenia przejawiają się w sferach postrzegania, przeżywania, myślenia i zachowania.
Objawy dzieli się na psychiczne, cielesne i zachowania, prowadzą one do narastających trudności w stosunkach z ludźmi i pełnieniu określonych ról społecznych.
Objawy i dolegliwości najczęściej przypominają i sprawiają wrażenie zaostrzonych i przesadnych reakcji na trudne problemy występujące u ludzi zdrowych.
Zazwyczaj współwystępowanie licznych objawów jest przyczyną kształtowania się rozmaitych zespołów psychopatologicznych, dominujących w obrazie klinicznym.
Od psychoz nerwice różnią się brakiem zniekształcenia rzeczywistości w postaci omamów i urojeń oraz zachowanym krytycyzmem wobec objawów.
Występują one wprawdzie łatwiej u osób o pewnych wyostrzonych cechach osobowości, ale nie prowadzą do znacznych jej zaburzeń lub rozpadu.
Pojęcie nerwicy, choć niejednoznaczne, nieprecyzyjne i budzące wątpliwości w odniesieniu do nozologicznej odrębności tej grupy zaburzeń, zawiera jednak określoną treść opisową i sugeruje etiopatogenezę tych zaburzeń.
Umożliwia więc ustalenie rozpoznania i inspiruje do podjęcia swoistych działań profilaktycznych oraz leczniczo-rehabilitacyjnych.
To, że objawy i zespoły psychopatologiczne o charakterze nerwicowym występują także w przebiegu innych chorób psychicznych i cielesnych, ponieważ ich wspólnym podłożem są zaburzenia fizjologicznych procesów w ośrodkowym układzie nerwowym i psychologicznych funkcji, nie przekreśla tej możliwości.
Należy jednak pamiętać, że przytoczone kryteria rozpoznawcze mają charakter względny i oparcie się wyłącznie na jednym lub nawet kilku kryteriach w sposób wybiórczy może się przyczynić do popełnienia błędu.
Dopiero uwzględnienie całości informacji zawartych w diagnozie poprzecznej i podłużnej, opisowej i dynamicznej-czyli zawierającej próbę wytłumaczenia genezy i rozwoju nerwicy u konkretnego chorego-umożliwia w większości przypadków postawienie prawidłowego rozpoznania.
Klasyfikacje.
W klasyfikacjach zaburzeń psychicznych istnieje tendencja do zastąpienia podziałów opartych na opisie zespołów psychopatologicznych i zawierających sugestie w stosunku do różnicowego rozpoznania, przez klasyfikacje oparte na kryteriach służących do operacjonalizacji zabiegów diagnostycznych(określenie liczby objawów niezbędnych dla ustalenia rozpoznania, czasu trwania zaburzeń, cechy wykluczającej możliwość określonego rozpoznania).
Przykładem tego typu klasyfikacji jest obowiązująca obecnie w Polsce 10, wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, w której opisano zespoły występujące dość powszechnie i spotykane w praktyce klinicznej(np.zespół natręctw, lękowy, fobijny, depresyjny, dysocjacyjny i pod postacią somatyczną).
W amerykańskiej klasyfikacji DSM zastąpiono kategorię nerwic terminem zaburzeń, opisano zaś zespoły jako:dysocjacyjne, afektywne, lękowe, somatopodobne, naśladownicze, psychoseksualne.
Przyjęto również 5-osiowy system dla poszerzenia informacji o pacjencie:oś pierwsza-kliniczne zespoły psychopatologiczne, druga-zaburzenia osobowości, trzecia-chorzy somatyczne, czwarta-nasilenie stresów psychospołecznych, piąta-najwyższy poziom funkcjonowania adaptywnego w ostatnim roku.
W podziałach krajowych wyróżnia się także nerwice:psychosteniczną, hipochondryczną, reaktywne i rozwojowe, nerwice charakteru, układowe, wegetatywne, seksualne.
W niektórych podziałach uwzględnia się charakter społecznej sytuacji lub motywacji osobniczej, np.nerwica zawodowa, małżeńska, niedzielna, roszczeniowa, odszkodowaniowa, pourazowa itp.
W niektórych podziałach figurują pojęcia, nieprawidłowa reakcja przeżyciowa", w innych, rozwój nerwicowy".
W podziałach psychoanalitycznych kryteria dotyczą fazy rozwoju osobowości, w której wystąpiła, fiksacja libido"(np.analna-edypalna), typ dominujących mechanizmów obronnych(np.prymitywne-złożone), rodzaj konfliktów wewnątrzpsychicznych(np.między superego a id), relacji interpersonalnych(od-do przeciw ludziom).
Dane epidemiologiczne.
Dzięki badaniem epidemiologicznym można sprecyzować dane o rozpowszechnieniu i zachorowalności na zaburzenia nerwicowe:mogą się one także przyczynić do wykrycia czynników etiopatogenetycznych, m.in.określenia wpływów środowiskowych i osobowościowych na ich występowanie.
Badania te nasuwają duże trudności metodologiczne, tym też tłumaczy się duże rozpiętości uzyskanych wyników.
Wskaźnik rozpowszechnienia nerwic w populacji ogólnej wahał się w rozmaitych badaniach od 0,28 do 53,5% średnio w krajach wysokouprzemysłowionych wynosi on 9,38%
Powszechnie przeważają kobiety 1, 5-2:1, w miastach stwierdza się nieco wyższe wskaźniki niż na wsi.
W niektórych badaniach stwierdzono nieco wyższe wskaźniki w populacjach o niższym standardzie społeczno-ekonomicznym, w innych-w grupach rozwiedzionych i owdowiałych.
W praktyce ogólnolekarskiej u 5-15%zgłaszających się stwierdzono zaburzenia nerwicowe.
W psychiatrycznym lecznictwie ambulatoryjnym wskaźnik ten wynosi około 4 0%.
Wskaźnik prawdopodobieństwa zachorowania na nerwicę w ciągu życia wynosi okuło 15%, do lekarzy natomiast zgłasza się nie więcej niż połowa tych chorych.
Badania w zakładach przemysłowych i usługowych potwierdziły prawdopodobieństwo wyżej wymienionych wskaźników i dostarczyły danych o znaczeniu czynników związanych z charakterem i warunkami pracy, które mogą wywierać wpływ na stan zdrowia psychicznego.
Wskaźniki wynoszą od 9 do 45%, w Polsce od 7% do 3 0%.
Etiologia i patogeneza.
Nerwice są zaburzeniami, na powstanie których składa się działanie czynników biologicznych, społeczno-kulturowych i psychologicznych.
Do najistotniejszych sytuacji, które wyzwalają objawy i dolegliwości, zalicza się wymagania otoczenia, obciążenia życiowe i trudności w rozwiązywaniu konfliktów wewnętrznych przewyższających możliwości przystosowawcze jednostki.
Możliwości te zależą z kolei od wielu czynników, z których najważniejszymi są cechy osobowości przedchorobowej.
Wśród czynników kształtujących osobowość należy wymienić uwarunkowania genetyczne, których współudział w kształtowaniu cech lękowych i obsesyjnych wydaje się być znaczący.
Same czynniki genetyczne nie decydują jednak o powstawaniu nerwic, dopiero we współdziałaniu z czynnikami fizycznymi, psychospołecznymi i kulturowymi przyczyniają się do ich genezy.
Odnosi się to także do takich czynników, jak konstytucja, cechy temperamentu, labilność układu nerwowego, płeć(wyższy wskaźnik rozpowszechnienia nerwic wśród kobiet próbuje się niekiedy tłumaczyć większą emocjonalnością, wpływami hormonalnymi itp).
Za rolą uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego przemawiają także dodatnie zależności pomiędzy patologią ciąży i porodu a występowaniem zaburzeń nerwicowych.
Widocznie czynniki genetyczna-konstytucjonalne i działanie czynników patogennych w czasie ciąży i porodu stwarzają podłoże, które wpływa na powstanie mniejszej odporności i większej gotowości do zareagowania na obiektywnie, a zwłaszcza subiektywnie trudne sytuacje zaburzeniami.
U tych jednostek, u których we wczesnym dzieciństwie stwierdza się działanie licznych czynników patogennych, szczególnie rodzinnych, można się spodziewać, żena skutek uczenia społecznego i procesów warunkowania-będą się kształtować nieprawidłowe cechy osobowości i nieadekwatne postawy.
Wśród cech tych najczęściej wymienia się:bierność, zależność od innych, uległość, niepewność, wrażliwość, zmienność, egocentryzm, płytkość uczuciowa, sztywność, agresywność, dominacja.
Cechy te same w sobie, szczególnie pojedyncze, nie stanowią patologii, jednak, tworząc określone konfiguracje, zwiększają prawdopodobieństwo występowania bardziej licznych i różnorodnych trudnych sytuacji i konfliktów.
Nieprzypadkowo więc opisuje się najczęściej pacjentów nerwicowych jako charakteryzujących się podwyższonym poziomem niepokoju, niskim progiem frustracji, zawyżonymi aspiracjami, skupieniem na sobie, mających poczucie niższej wartości, inności i krzywdy oraz żalu do innych.
Podkreśla się także niekiedy niechęć do samoanalizy, nadmierny opór przeciwko postrzeganiu siebie oczyma innych, dążenie do uzyskiwania uczuć pozytywnych i pomocy od innych bez zauważania ich potrzeb, trudności w nawiązywaniu z nimi stosunków part...
ynni2