szuchnik1.pdf

Program rehabilitacji słuchu

osób z implantem ślimakowym

Joanna Szuchnik

1. Wprowadzenie – Co to jest implant ślimakowy?

2. Różnice procesu rehabilitacji w zależności od typu głuchoty prezentowanej przez

pacjenta

3. Czynniki wpływające na poziom percepcji słuchowej będącej podstawą do roz−

woju mowy i języka

4. Zasady i schemat diagnostycznej terapii logopedycznej

5. Udział rodziców w procesie wychowania słuchowo−werbalnego

6. Wychowanie słuchowo−werbalne jako program usprawniający odbiór i produkcję

mowy:

a. wykrywanie dźwięku

b. różnicowanie

c. identyfikacja

d. rozpoznawanie

e. rozumienie

7. Formy oraz zasady realizacji i monitorowania procesu rehabilitacji

8. Podsumowanie

9. Pytania sprawdzające

10. Literatura zalecana

Wprowadzenie – Co to jest implant ślimakowy?

Implant ślimakowy jest protezą słuchu stosowaną w przypadkach głębokiego obustronnego niedosłuchu

odbiorczego, w sytuacji, kiedy pacjent nie ma korzyści ze stosowania tradycyjnych aparatów słuchowych.

Działa on w oparciu o zjawisko wywoływania wrażeń słuchowych przez podrażnianie nerwu słuchowe−

go prądem elektrycznym. Implant ślimakowy, podobnie jak aparat słuchowy – nie przywraca słuchu.

W sposób sztuczny przywraca on zdolność odbierania dźwięków przez system słuchowy. Zasadnicza róż−

nica pomiędzy aparatem słuchowym a implantem ślimakowym polega na tym, że aparat słuchowy wspo−

maga proces słyszenia poprzez wzmacnianie dźwięku, a implant ślimakowy nie powoduje zwiększenia

głośności, lecz dostarcza przetworzony w impulsy elektryczne dźwięk bezpośrednio do zakończeń nerwu

słuchowego. Stąd pacjent zdobywa dostęp do dźwięków mowy w całym zakresie częstotliwości.

Obecnie metodę implantacji ślimakowej uważa się za bezpieczny i skuteczny sposób leczenia głębo−

kich, obustronnych, zmysłowo−nerwowych uszkodzeń słuchu w odpowiednio dobranych przypadkach

u dorosłych i dzieci. Kryteria kwalifikacji do operacji są systematycznie doskonalone i rozszerzane. Dzie−

je się tak na skutek rozwoju technik chirurgicznych, technologii elektronicznej, miniaturyzacji samych

urządzeń, a w konsekwencji pojawienia się nowych możliwości elektrycznej stymulacji nerwu słucho−

wego. Statystyki z roku 1996 wykazywały, że około 17000 osób na całym świecie korzysta z różnych ty−

pów implantów ślimakowych. Obecnie szacuje się, że na świecie żyje około 60 tys. osób implantowa−

nych (2003).

Różnice procesu rehabilitacji w zależności od typu głuchoty prezento−

wanej przez pacjenta

Populacja głuchych stanowi grupę bardzo niejednorodną. Dlatego struktura rehabilitacji musi być dosto−

sowana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Język i mowa dźwiękowa, które są środkiem i narzędziem komunikacji, rozwijają się przede wszyst−

kim na bazie prawidłowo funkcjonującego narządu słuchu. Brak zaspokojenia potrzeby pełnego odbio−

ru słuchowego w przypadku dzieci będących w trakcie rozwoju języka jest zasadniczą przeszkodą do

efektywnego rozwoju mowy. Istotne ograniczenie dopływu informacji prowadzi do zahamowania rozwo−

ju funkcji poznawczych i pełnego rozwoju dziecka. Fakty te najbardziej boleśnie dotykają rodziny dzie−

ci z wrodzoną głęboką utratą słuchu. Jest ich niemało. Od jednego do trzech dzieci na tysiąc rodzi się

„głuche”. Do liczby tej należy dodać dzieci, które utraciły słuch w okresie, kiedy jeszcze nie zakończył

się rozwój mowy, to jest w okresie pre− i perilingwalnym. Pacjentów, którzy utracili słuch w okresie

postlingwalnym , tj. wtedy gdy w pełni rozwinięta mowa została zautomatyzowana, nie dotyczy problem

rozwoju, lecz utraty prostego, właściwego osobom słyszącym sposobu kontaktowania się z otoczeniem.

W tej grupie osób metoda ta stwarza szanse na powrót do środowiska akustycznego oraz zachowanie do−

tychczasowego sposobu porozumiewania się.

Elementy procesu rehabilitacji osoby dorosłej otrzymującej implant ślimakowy obejmują: trening słu−

chowy (łącznie ze wspomaganiem odczytywania mowy z ust), trening produkcji mowy (łącznie z moni−

torowaniem głosu i artykulacji), poradnictwo i okresową ocenę wyników. Trening słuchowy określa się

jako wykorzystywanie nowo nabytego dojścia do informacji słownej dla wspomagania rozumienia mo−

wy. Jasne jest, że strategie rehabilitacyjne powinny być uzależnione od sprawności funkcjonowania sys−

temu implantu ślimakowego. Jeśli więc został zastosowany wszczep jednokanałowy, należy położyć na−

cisk na takie elementy jak: akcent, podział na sylaby, przebieg czasowy mowy. Systemy wielokanałowe

dostarczają także informacji na temat częstotliwości, dlatego nacisk w treningu powinien być położony

na wszystkie cechy dźwięków mowy, jej identyfikację, co w rezultacie prowadzi do swobody w rozumie−

niu przekazu słownego. W stosunku do pacjenta z postlingwalną utratą słuchu należy podjąć takie dzia−

łania, które nauczą go na nowo „słyszeć”, gdyż odbiór dźwięków poprzez implant jest odmienny od sły−

szenia przez normalny system słuchowy, a także odmienny w przypadku wzmocnienia dźwięków przez

aparat słuchowy. Dla wielu osób z głuchotą postlingwalną (w grupie tej znajdują się także dzieci, które

utraciły słuch po opanowaniu mowy), korzystających z systemów implantów wielokanałowych począt−

kowe etapy rehabilitacji mogą być wystarczające, aby pacjent przyzwyczaił się do nowych wrażeń

dźwiękowych wywołanych przez bodźce elektryczne i zestawił je z wcześniej odbieranymi wrażeniami

słuchowymi mającymi określone znaczenie. W tym okresie rehabilitacji terapeuta powinien zastosować

techniki wspomagające umiejętność słuchania i skupiania uwagi na bodźcach, wiążących się z określo−

nymi znaczeniami.

Dzieci z prelingwalnym uszkodzeniem słuchu, u których proces uczenia się mowy i języka został za−

hamowany, wymagają bardziej intensywnego podejścia, które nazwać można wychowaniem słucho−

wym, a które jest w istocie terapią ułatwiającą pracę nad rozwijaniem języka. W tej grupie pacjentów

wprowadzenie wszczepu ślimakowego stworzyło możliwość wykrywania, różnicowania, identyfikacji

(utożsamiania), rozpoznawania i rozumienia dźwięków mowy. Na bazie tych umiejętności dziecko mo−

że rozwinąć systemową sprawność językową w takim zakresie, w jakim nie było to możliwe za pomocą

klasycznych aparatów słuchowych.

Możliwości percepcji dźwięków za pomocą wszczepu są w większości przypadków bardzo duże. Sa−

mo zastosowanie tej techniki nie jest jednak warunkiem wystarczającym do opanowania rozumienia mo−

wy drogą słuchową. Percepcja musi być rozwijana w toku rehabilitacji, której podstawą jest wieloetapo−

wy trening słuchowy (oparty na ćwiczeniach, od prostego różnicowania sygnałów do dostrzegania spe−

cyficznych różnic we wzorcach mowy), prowadzony w oparciu o dźwięki przedmiotowe, lecz przede

wszystkim i jak najszybciej o dźwięki mowy. Należy pamiętać, że dźwięki mowy i dźwięki otoczenia ma−

ją cechy odmienne. Aczkolwiek uczenie się rozróżniania dźwięków z otoczenia może mieć pewne zna−

czenie praktyczne, lecz nie będzie ono miało wyraźnego wpływu na dyskryminację mowy. Logopeda

musi wiedzieć, że chociaż dziecko może być dobrym kandydatem do wszczepu, a następnie go otrzy−

mać, nie ma gwarancji, że będzie ono rozumiało mowę otoczenia bez wartościowej, dobrze zaplanowa−

nej terapii, przebiegającej w określonym, właściwym dla danego dziecka czasie. Należy także brać pod

uwagę fakt, że wszczep ślimakowy otrzymuje dziecko, u którego proces rozwoju mowy przy zastosowa−

niu aparatów słuchowych nie przyniósł oczekiwanych rezultatów. Dysproporcja w rozwoju mowy i ję−

zyka jest u takiego dziecka większa, niż pomiędzy normą rozwojową a dzieckiem, które za pomocą apa−

ratów słuchowych osiągnęło w tym samym czasie oczekiwany postęp. Badania naukowe prowadzone

w wielu ośrodkach implantów ślimakowych na całym świecie pokazują, że wiele dzieci przy spełnieniu

warunku prawidłowej terapii jest w stanie rozumieć mowę w zestawach otwartych jedynie drogą słucho−

wą. Fakt ten jest największą wartością tej nowoczesnej metody, spełnieniem niemożliwych dotychczas

celów. Zatem pacjenci z głuchotą prelingwalną (w większości są to dzieci) potrzebują czegoś więcej niż

prostego wprowadzenia do świata dźwięków. Jednak początkowa faza rehabilitacji polegająca na dostar−

czaniu dziecku dźwięków jest bardzo ważnym jej składnikiem, gdyż musi ono przede wszystkim na−

uczyć się kojarzyć bodźce dźwiękowe z ich znaczeniem. Na tym wczesnym etapie rehabilitacji najważ−

niejszy jest moment, kiedy dziecko zrozumie, że mowa mieści w sobie określone znaczenie i warto się

nią posłużyć w procesie komunikacji.

Czynniki wpływające na poziom percepcji słuchowej będącej podstawą

do rozwoju mowy i języka

Zespół zajmujący się wszczepami ślimakowymi musi jednak pamiętać o tym, że istnieje wiele czynni−

ków, które mają wpływ na tempo i poziom rozwoju mowy, języka, procesów poznawczych i porozumie−

wania się drogą słuchową. Specjaliści powinni użyć swej wiedzy z kompetencją i pozytywną motywacją

na każdym etapie programu wszczepów ślimakowych, zarówno w procesie diagnozy kwalifikacyjnej, jak

i pooperacyjnej diagnostycznej rehabilitacji. Ocena kliniczna kandydata wymaga udziału zespołu spe−

cjalistów z różnych dyscyplin, w tym otolaryngologii, audiologii, akustyki, logopedii, psychologii, surdo−

pedagogiki. Ponadto bardzo ważną rolę przy podejmowaniu decyzji o implantacji pełnią rodzice, a wła−

ściwie całe środowisko rodzinne, w którym dziecko żyje i wychowuje się. W stosunku do dziecka będą−

cego w wieku szkolnym ważną rolę powinni odgrywać nauczyciele, wypowiadając się na temat zasad−

ności zastosowania tej metody leczenia w wypadku konkretnego dziecka. Oni także obserwują i niejako

nadzorują pooperacyjne postępy w nabywaniu języka, wiedzy, funkcjonowaniu poznawczym i społecz−

nym ucznia w szkole.

Cała populacja zaimplantowanych dzieci różni się pod wieloma względami. Takim kryterium podzia−

łu, oprócz wieku oraz momentu utraty słuchu (pre−, peri−, postlingwalnie), jest czas trwania głuchoty do

chwili dokonania implantacji – czyli zakres doświadczeń słuchowych, rodzaj zastosowanego wszczepu

ślimakowego, czas rehabilitacji – mierzony od momentu pierwszego podłączenia procesora mowy, ro−

dzaj komunikacji, metody prowadzenia terapii do momentu implantowania, a także po nim. Inne czyn−

niki, takie jak: poziom inteligencji, wynik elektrostymulacji nerwu słuchowego, przyczyna utraty słuchu,

okres i zakres korzystania z klasycznych aparatów słuchowych, sprawność w zakresie uczenia się, moty−

wacja do pracy w toku zajęć, a zwłaszcza poziom rozwoju mowy i języka różnicują grupę zaimplanto−

wanych dzieci i cechy te muszą być brane pod uwagę w diagnozach cząstkowych wykonywanych przez

specjalistów z wielu dyscyplin klinicznych.

To, co jest wspólne dla tej grupy dzieci, to fakt, że typowy kandydat do wszczepu powinien prezento−

wać głębokie uszkodzenie słuchu typu zmysłowo−nerwowego bez lub z minimalnymi resztkami słuchu.

Ponadto, co jest ważne dla diagnozy logopedycznej, dzieci te w odpowiednio dobranych silnie wzmac−

niających aparatach słuchowych nie odbierają mowy na poziomie konwersacyjnym. Te dzieci, u których

stwierdzono progi wystarczające w zakresie mowy konwersacyjnej, odbierają jedynie niskie częstotliwo−

ści. W trakcie oceny percepcji mowy z aparatami słuchowymi dzieci te mogą uzyskiwać wyniki na po−

ziomie przypadkowym, lecz nie uzyskują oceny dostatecznej, aby można je było uważać za odbierają−

ce cechy mowy ważne dla jej przyswajania.

Zasady i schemat diagnostycznej terapii logopedycznej

Chociaż sprawności mowy i języka nie określają w sposób bezwzględny kandydatury pacjenta, ocena lo−

gopedyczna dziecka przygotowywanego do implantacji ślimakowej, a następnie korzystającego z tej no−

woczesnej protezy słuchowej brana jest pod uwagę zarówno na poziomie kwalifikacji, jak i w trakcie po−

operacyjnej rehabilitacji. Diagnoza w każdym z tych etapów jest procesem, trwa w czasie i składa się

z wielu elementów. Dotyczyć powinna przede wszystkim sposobu porozumiewania się i sprawności ję−

zykowych w zakresie percepcji (odbioru) i ekspresji (nadawania) mowy. Dobór materiału słownego do

oceny odbioru mowy i ekspresji językowej (tzw. mowy biernej i czynnej) uzależniony jest od wieku

dziecka, sposobu porozumiewania, ogólnej kompetencji językowej i rozwoju poznawczego. Język, jakie−

go dziecko jest w stanie użyć, powinien być oceniany we wszystkich 3 płaszczyznach: fonologicznej

(dźwięki + prozodia), syntaktycznej (gramatyka) i leksykalnej (słownictwo). Ponadto do logopedy należy

także ocena sprawności aparatu oddechowego i artykulacyjnego oraz podstawowa ocena jakości głosu.

Bardziej kwalifikowanej oceny w tym zakresie dokonuje lekarz foniatra.

Inaczej mówiąc, diagnoza, jaką przeprowadza logopeda, powinna pomóc mu w uświadomieniu, w ja−

kiej fazie rozwoju mowy i myślenia znajduje się obecnie dziecko: a/ sytuacyjnego, b/ konkretno−wyobra−

żeniowego czy c/ abstrakcyjnego. Analiza zachowań językowych dziecka dokonywana na podstawie ob−

serwacji, raportu rodziców oraz uporządkowanego badania mowy za pomocą kwestionariusza oraz do−

stępnych testów powinna dopomóc logopedzie w określeniu stadium rozwojowego słownictwa i form

wypowiedzi dziecka.

Logopeda przeprowadzający diagnozę powinien również – w aspekcie rozwojowym – oceniać spraw−

ności komunikacyjne dziecka. W polu obserwacji powinny znaleźć się następujące zagadnienia:

❖

wydawanie dźwięków o charakterze samogłosek w celu wyrażenia uczuć i emocji,

❖

używanie gestów i wokalizowanie w celu wyrażenia swoich potrzeb,

❖

wokalizowanie podczas zabaw tematycznych,

❖

inicjowanie kontaktu werbalnego z otoczeniem poprzez wokalizowanie,

❖

używanie pojedynczych słów w powiązaniu z sytuacją – początki mowy sytuacyjnej,

❖

spontaniczne posługiwanie się mową niezależnie od sytuacji w celu: – wyrażenia stwierdzeń, roz−

kazów, próśb, – sformułowania pytań, – ekspresji uczuć,

❖

mowa egocentryczna – obejmująca wypowiedzi dziecka skierowane do siebie, np. w trakcie zabawy,

❖

mowa dialogowa – dostosowanie się dziecka do rozmówcy w sposobie komunikowania się i odpo−

wiadanie na pytania, repliki, powtórzenia, sprzeciw.

Materiał językowy (teksty, zdania, polecenia, pytania, wyrazy o różnej liczbie sylab, wyrazy jednosy−

labowe, wyrazy dobierane parami według określonej cechy, sylaby, pojedyncze dźwięki), które wykorzy−

stuje logopeda w trakcie badania zarówno za pomocą testów, jak i kwestionariuszy, powinny być poda−

wane – w zależności od wcześniej określonych możliwości pacjenta – bądź w tzw. zestawach zamknię−

tych, zestawach ze wskazówką tematyczną, bądź w zestawach otwartych. Ta ostatnia sytuacja ma miej−

sce wtedy, gdy pacjent nie zna zakresu użytego języka. Ten sam sposób może być zastosowany przy

sprawdzaniu reakcji, a następnie rozpoznawania dźwięków otoczenia, które nie są mową. Każde bada−

nie może być przeprowadzone w 3 sytuacjach: wyłącznie drogą słuchową, wyłącznie na drodze odczy−

tywania z ust i w sytuacji bimodalnej, tj. za pomocą wzroku i z zastosowaniem aparatu lub implantu śli−

makowego. Korzystne jest uzyskanie oceny bez aparatu i z aparatem słuchowym, ponieważ pomaga to

w ustaleniu korzyści płynącej z jego stosowania.

Sama diagnoza (audiologiczna, psychologiczna, pedagogiczna, logopedyczna) bez prawidłowo zapla−

nowanej terapii jest sztuką dla sztuki i nie ma większego sensu. W procesie diagnostycznym mieszczą się

przecież elementy terapeutyczne – uczące, i to one właśnie są pomostem do działań usprawniających.

O rehabilitacji możemy mówić w przypadku przywracania utraconej funkcji – tak jak się to dzieje w sto−

sunku do dzieci ogłuchłych postlingwalnie, a następnie implantowanych. W przypadku dzieci z głucho−

tą wrodzoną lub ogłuchłych w okresie prelingwalnym lub perilingwalnym mówimy raczej o terapii logo−

pedycznej mającej doprowadzić do kształtowania funkcji słuchowych, które są podstawą do rozwoju

mowy i języka.

Udział rodziców w procesie wychowania słuchowo−werbalnego

Ogólną zasadą w tym postępowaniu powinno być uczestniczenie przez dziecko w bogatym programie

usprawniającym odbiór i produkcję mowy, który nosi nazwę wychowania słuchowo−werbalnego . Progra−

mu tego nie sposób wprowadzić w życie bez aktywnego udziału rodziców. Zasada uczestnictwa rodziców

podczas diagnozy i terapii powinna stać się obowiązkiem kontrolowanym przez prowadzącego dziecko

logopedę. Daje to wymierne korzyści. Podczas regularnych sesji można w praktyczny i jasny sposób wy−

jaśnić możliwości i ograniczenia implantu. Rodzice uświadamiają sobie, jakiego rodzaju koncentracja jest

potrzebna do słuchania poprzez implant i łatwiej dostosowują swoje wymagania do możliwości dziecka.

Rodzice mogą zaobserwować nawet małe postępy czynione przez dziecko, co nie zawsze jest możliwe

w codziennych sytuacjach. Są informowani o potrzebie częstego powtarzania bodźców i otrzymują po−

trzebne wiadomości, np. takie, że reakcja dziecka na własne imię najczęściej nie pojawia się wcześniej

niż po trzech miesiącach korzystania z urządzenia. Logopeda kieruje uwagę rodziców na każdy sukces

dziecka. Terapia przebiegać powinna podczas zabawy, przeprowadzania wielu gier tematycznych, w trak−

cie których dziecko ma okazję obserwować, rozumieć instrukcję, wreszcie uczyć się działając poprzez na−

śladowanie. Wiele takich zabaw przynosi dziecku zadowolenie i rozwija jego spontaniczność. Rodzice

uczą się obserwować i uświadamiają sobie, co dziecko pragnie przekazać. Stanowi to podstawę i zachę−

ca rodziców do nawiązywania prawdziwej komunikacji z dzieckiem opartej o wspólną uwagę i wymianę

ról. Rodzice uczą się słuchać dziecka, zauważają jego próby komunikacji i podtrzymują ją. Służy temu fa−

chowy komentarz logopedy. Dziecko zauważa także swoje własne postępy. Wiele dźwięków przedmioto−

wych, uprzednio niezauważanych, teraz nabiera znaczenia. Dzieci zaczynają odczuwać przyjemność ze

słuchania, a rodzice widząc to, łatwiej pokonują swoją niecierpliwość i ewentualne rozczarowanie.

Wychowanie słuchowo−werbalne jako program usprawniający odbiór

i produkcję mowy

Trzonem wychowania słuchowo−werbalnego w programie implantów ślimakowych są progresywnie upo−

rządkowane ćwiczenia słuchowe, ułożone zgodnie z zasadą stopniowania trudności i pojawiania się ko−

lejnych umiejętności percepcyjnych. Rodzice uczestnicząc w sesjach terapeutycznych mają okazję

uczyć się ich prowadzenia. Istnieje konieczność kontynuowania takich ćwiczeń w domu.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: