1
MIEDNICA
(J.W.)
Miednica, jako całość składa się z miednicy większej (pelvis major) i miednicy mniejszej (pelvis minor). Miednica większa stanowi górną część całości i jest włączona w obręb jamy brzusznej. Jest ona częściowo ograniczona przez powierzchnie krzyżowo-miedniczne talerzy kk. biodrowych
i górne odcinki części bocznych kości krzyżowej. Granicą między miednicą większą i mniejszą jest płaszczyzna wchodu miednicy (planum aditus pelvis).
Miednica mniejsza stanowi dolną część całości i jest zawarta w pierścieniu kostnym, złożonym z kości krzyżowej oraz obu kości miednicznych (z wyłączeniem wspomnianych wyżej talerzy kk. biodrowych). Kości tego pierścienia są połączone ze sobą stawowo za pomocą stawów krzyżowo-biodrowych (art. sacroiliacae) oraz spojeniem łonowym (symphysis pubica).
Zawartość miednicy większej stanowią narządy jamy brzusznej, podczas gdy zawartością miednicy mniejszej są zarówno narządy jamy brzusznej jak i narządy właściwe miednicy. Również narządy miednicy mniejszej mogą okresowo przemieszczać się do jamy brzusznej (np. ciężarna macica, wypełniony pęcherz moczowy).
Dno miednicy :
Dno miednicy jest utworzone przez przeponę miedniczną, uzupełnioną w przednim odcinku przeponą moczowo-płciową. Przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitalis) leży poniżej przedniej części przepony miednicznej, zamykając od dołu tzw. wrota mięśnia dźwigacza odbytu (pora musculi levatoris ani), które są otworem w przeponie miednicznej. Przechodzi przez nie u mężczyzn cewka moczowa, a u kobiet cewka moczowa i pochwa.
Przepona miedniczna (diaphragma pelvis) składa się z :
1. dwóch mięśni dźwigaczy odbytu (prawy i lewy)
2. dwóch mięśni guzicznych (prawy i lewy) oraz
górnej i dolnej powięzi przepony miednicznej (fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior).
M. dźwigacz odbytu (m. levator ani) można podzielić na cztery części :
1). m. łonowo-odbytniczy (m. puborectalis)
2). m. łonowo-guziczny (m. pubococcygeus)
3). m. biodrowo-guziczny (m. iliococcygeus)
4). m. odbytniczo-guziczny (m. rectococygeus)
M. łonowo-odbytniczy rozpoczyna się na dolnej gałęzi k. łonowej, bocznie od spojenia łonowego i biegnie ku tyłowi i dołowi (łukiem uwypuklonym do boku), dochodzi do przedniej i bocznej ściany odbytnicy.
M. łonowo-guziczny biegnie również od dolnej gałęzi k. łonowej, ale zaczyna się bocznie od m. łonowo-odbytniczego. Kieruje się ku tyłowi, omija od boku odbytnicę i dochodzi do przedniej powierzchni kości guzicznej.
M. biodrowo-guziczny biegnie od łuku ścięgnistego mięśnia dźwigacza odbytu (arcus tendineus musculi levatoris ani - jest to pogrubiałe pasmo włókien powięzi zasłonowej, czyli pokrywającej zasłaniacz wewnętrzny) ku tyłowi i dołowi, do przedniej powierzchni kości guzicznej.
M. odbytniczo-guziczny biegnie strzałkowo ku tyłowi i górze, od tylnej ściany odbytnicy do przedniej powierzchni kości guzicznej.
M. guziczny (m. coccygeus) biegnie od bocznego brzegu kości guzicznej wzdłuż ligamentum sacrospinale do kolca kulszowego.
Mięśnie przepony są unerwione przez gałęzie n. sromowego i n. guzicznego.
Przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitalis) składa się z :
1). m. poprzecznego głębokiego krocza (m. transversus perinei profundus)
2). dwóch mięśni poprzecznych powierzchownych krocza (mm. transversi perinei superficiales dex. et sin.) oraz
3). górnej i dolnej powięzi przepony moczowo-płciowej.
M. poprzeczny głęboki krocza wytwarza u płci męskiej m. zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (m. sphincter urethrae externus), a u płci żeńskiej m. zwieracz cewki moczowej i pochwy
(m. sphincter urethrovaginalis).
Przepona moczowo-płciowa sięga ku przodowi do więzadła poprzecznego krocza (lig. transversum perinei) a ku tyłowi do środka ścięgnistego krocza (centrum tendineum perinei).
M. poprzeczny głęboki krocza jest rozpięty między dolnymi gałęziami kk. łonowych oraz między gałęziami kk. kulszowych; sięga ku tyłowi do guza kulszowego.
M. poprzeczny powierzchowny krocza biegnie od przyśrodkowej powierzchni guza kulszowego do środka ścięgnistego przepony.
Mięśnie przepony moczowo-płciowej są unerwione przez n. sromowy.
Przestrzeń zawartą między dnem miednicy a skórą określa się mianem przestrzeni podskórnej (spatium subcutaneum). Jest ona najniższym piętrem w jamie miednicy. Powyżej dna miednicy leży przestrzeń podotrzewnowa (spatium subperitoneale), ograniczona od góry otrzewną ścienną i łączącą się przestrzeniami za- i przedotrzewnową. Powyżej otrzewnej ściennej leży najwyższe piętro jamy miednicy - przestrzeń wewnątrzotrzewnowa (spatium intraperitoneale).
Przestrzeń podskórna (spatium subcutaneum) jest zawarta między przeponą miedniczną,
a ścianami miednicy pokrytymi mięśniami.
W przestrzeni podskórnej leżą m.in. doły kulszowo-odbytnicze (prawy i lewy).
Dół kulszowo-odbytniczy (fossa ischiorectalis) ma kształt klina zwróconego podstawą ku dołowi. Od góry i przyśrodkowo ogranicza go dolna powierzchnia przepony miednicznej (a właściwie dolna powięź przepony miednicznej), przyśrodkowo leży m. zwieracz zewnętrzny odbytu, bocznie powierzchnia przyśrodkowa guza kulszowego i gałęzi k. kulszowej oraz powięź zasłonowa. Ku przodowi sięga do m. poprzecznego powierzchownego krocza, ale oddaje zachyłek łonowy biegnący między przeponą miedniczną a moczowo-płciową do spojenia łonowego. Ku tyłowi sięga do więzadła odbytowo-guzicznego (ligamentum anococcygeum), ale łączy się przez otwór kulszowy mniejszy z przestrzenią podpośladkową (spatium subgluteale). Dolnym ograniczeniem jest skóra krocza. Dwa doły kulszowo-odbytnicze nie łączą się ze sobą; oddziela je więzadło odbytowo-guziczne (lig. anococcygeum).
Dół jest wypełniony tkanką łączną i tłuszczową, a na jego bocznej ścianie, w tzw. kanale sromowym Alcocka, biegną naczynia sromowe wewnętrzne i nerw sromowy.
Kanał ten jest ograniczony od dołu przez wyrostek sierpowaty więzadła kulszowo-guzowego.
W przestrzeni wewnątrzotrzewnowej w miednicy mniejszej męskiej leżą pętle jelita cienkiego, wyrostek robaczkowy i dolna pętla okrężnicy esowatej.
W miednicy żeńskiej leżą w/w twory, a dodatkowo jajowody i jajniki. Jajniki leżą nie tylko w przestrzeni wewnątrzotrzewnowej, a wręcz w jamie otrzewnowej (!) gdyż nie są pokryte otrzewną trzewną.
Zawartość przestrzeni podotrzewnowej
I. U obu płci
1. Pęcherz moczowy
2. Miedniczne części moczowodów
3. Część cewki moczowej
4. Prostnica (odbytnica)
5. Tętnice biodrowe wewnętrzne z odgałęzieniami
6. Żyły biodrowe wewnętrzne z dopływami
7. Naczynia chłonne i węzły chłonne krzyżowe, biodrowe wewnętrzne i miedniczne.
8. Sploty krzyżowe i nerwy z nich wychodzące
9. Miedniczne części pni współczulnych i włókna odchodzące od nich
10. Nerwy podbrzuszne (prawy i lewy)
11. Nerwy trzewne miedniczne
12. Sploty podbrzuszne dolne i sploty wtórne od nich
13. Nerwy zasłonowe (prawy i lewy)
II. Ponadto u płci męskiej
1. Gruczoł sterczowy
2. Miedniczne części nasieniowodów
3. Pęcherzyki nasienne
4. Przewody wytryskowe
III. U płci żeńskiej
1. Macica wraz aparatem więzadłowym
2. Część pochwy
Pęcherz moczowy (vesica urinaria)
Pochodzenie rozwojowe :
Pęcherz moczowy rozwija się z części moczowo-płciowej steku (oprócz niego rozwijają się : wyjście przewodu omoczni, zatoka moczowo-płciowa i cewka moczowa właściwa).
Położenie :
Leży w miednicy mniejszej, w przestrzeni podotrzewnowej, za spojeniem łonowym; u płci męskiej na gruczole krokowym i do przodu od odbytnicy, a u płci żeńskiej na przeponie moczowo-płciowej
i przedniej części przepony miednicznej, do przodu od macicy i częściowo pochwy.
Sąsiedztwo :
Przednia powierzchnia pęcherza moczowego sąsiaduje z przednią ścianą brzucha i tzw. przestrzenią załonową (spatium retropubicum s. prevesicale).
W miednicy męskiej do tyłu od pęcherza leży odbytnica, na tylnej ścianie pęcherza leżą pęcherzyki nasienne, bańki nasieniowodów i przewody wytryskowe. Górna powierzchnia pęcherza sąsiaduje
z pętlami jelita cienkiego i dolną pętlą okrężnicy esowatej.
W miednicy żeńskiej tylna powierzchnia pęcherza sąsiaduje z pochwą i częścią nadpochwową szyjki macicy, a górna powierzchnia z przednią powierzchnią trzonu macicy. Między trzonem macicy, a tylną ścianą pęcherza znajduje się zagłębienie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina). Przednia powierzchnia szyjki macicy i przednia ściana pochwy są zrośnięte z tylną ścianą i dnem pęcherza w okolicy trójkąta pęcherza; w tej okolicy końcowe odcinki moczowodów stykają się z przednią ścianą pochwy.
W miednicy męskiej miejsce sąsiedztwa dna pęcherza z bańką odbytnicy nosi nazwę trójkąta odbytniczo-pęcherzowego (trigonum rectovesicale). Trójkąt ten jest zawarty między bańkami nasieniowodów, stąd jego druga nazwa - trójkąt międzybańkowy (trigonum interampullare).
Budowa :
W budowie anatomicznej pęcherza można wyodrębnić szczyt, trzon i dno. Szczyt jest zwrócony ku górze i przodowi, dno ku dołowi i tyłowi. Od szczytu do pępka biegnie więzadło pępkowe pośrodkowe - pozostałość moczownika (urachus), zdążające do pępka. Do dna pęcherza uchodzą moczowody,
a wychodzi z niego cewka moczowa. Ściana pęcherza moczowego ma budowę warstwową - od wewnątrz wyścielony jest błoną śluzową, spoczywającą na błonie podśluzowej, bardziej zewnętrznie leży trójwarstwowa mięśniówka gładka i przydanka łącznotkankowa, a na górnej powierzchni pęcherza -
otrzewna ścienna. Otrzewna schodzi na pęcherz z przedniej ściany odbytnicy, dochodzi doń na poziomie linii łączącej ujścia moczowodów (linea interureterica), pokrywa trzon i schodzi ze szczytu na przednią ścianę brzucha; bocznie nie sięga poniżej zanikłych tętnic pępkowych i więzadeł pępkowych bocznych; otrzewna wyściela zagłębienie między odbytnicą i pęcherzem tj. zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe (excavatio rectovesicalis).
Błona śluzowa jest obficie pofałdowana, wyjątkiem jest obszar tzw. trójkąta pęcherza (trigonum vesicae), gdzie jest gładka. Przyczyną tego jest brak błony podśluzowej w obszarze trójkąta. Podstawę trójkąta wyznaczają ujścia pęcherzowe moczowodów, połączone fałdem międzymoczowodowym. Szczyt trójkąta tworzy ujście wewnętrzne cewki moczowej. Błona śluzowa trójkąta wpukla się do tego ujścia, tworząc języczek pęcherza (uvula vesicae).
Błona mięśniowa jest ułożona w 3 warstwach - 2 podłużnych i między nimi leżącej warstwy okrężnej. Mięśniówkę podłużną określa się mianem mięśnia wypieracza moczu (m. detrusor urinae).
Wokół śródściennej części cewki moczowej mięśniówka tworzy okrężne zgrubienie zwane u płci żeńskiej m. zwieraczem cewki moczowej, a u płci męskiej m. zwieraczem wewnętrznym cewki moczowej (należy go odróżniać od zewnętrznego zwieracza, który jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, leżącym w przeponie moczowo-płciowej).
Unaczynienie :
Unaczynienie pęcherza pochodzi od : tt. pęcherzowych górnych od tt. pępkowych (zaopatrują górną część trzonu i szczyt), gałęzi pęcherzowych tt. odbytniczych środkowych od tt. biodrowych wewnętrznych i tt. pęcherzowych dolnych od tt. biodrowych wewnętrznych (zaopatrują dno i trzon).
Żyły pęcherza tworzą parzysty splot pęcherzowy (plexus vesicalis) leżący przy dnie pęcherza i łączą się z leżącym z przodu splotem pęcherzowo-sterczowym (plexus vesicoprostaticus), a ku tyłowi łączą się ze splotami odbytniczymi (plexus rectales). Część splotu pęcherzowego leżąca z przodu nosi nazwę splotu sromowego (plexus pudendus) i przyjmuje jako główny dopływ ż. grzbietową prącia (v. dorsalis penis). Naczynia żylne uchodzą do żż. biodrowych wewnętrznych.
Chłonka uchodzi do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych, wspólnych i lędźwiowych; częściowo z dna pęcherza do węzłów zaodbytniczych (leżących na k. krzyżowej).
Unerwienie :
Unerwienie pochodzi od splotów pęcherzowych (prawego i lewego), które są wtórnymi od splotów podbrzusznych dolnych (miednicznych). Istotna jest różnica unerwienia mięśniówki - m. wypieracz moczu jest pobudzany do skurczu włóknami przywspółczulnymi, natomiast m. zwieracz wewnętrzny cewki moczowej - włóknami współczulnymi.
Cewka moczowa męska (urethra masculina)
1). - z przedniej części steku rozwija się cewka moczowa właściwa, z której pochodzi odcinek śródścienny i sterczowy do poziomu wzgórka nasiennego.
2). - z zatoki moczowo-płciowej (z części przedniej steku) rozwija się odcinek sterczowy poniżej poziomu wzgórka nasiennego i odcinek błoniasty.
3). - z fałdów płciowych rozwija się część gąbczasta do poziomu żołędzi prącia.
4). - z ektodermy rozwija się część gąbczasta w obrębie żołędzi prącia.
Wyróżnia się w niej cztery odcinki :
- odcinek śródścienny (pars intramuralis)
- odcinek sterczowy (pars prostatica)
- odcinek błoniasty (pars membranacea)
- odcinek gąbczasty (pars spongiosa)
Rozpoczyna się ujściem wewnętrznym (ostium urethrae internum) w dnie pęcherza moczowego. Ujście to prowadzi do części śródściennej, przechodzącej przez dno pęcherza, otoczonej m. zwieraczem wewnętrznym cewki moczowej. Poniżej pęcherza wchodzi do gruczołu krokowego - część sterczowa cewki moczowej. Następnie, po wyjściu z gruczołu kieruje się łukiem uwypuklonym ku tyłowi przez przeponę moczowo-płciową (część błoniasta cewki, mająca odcinek przeponowy i podprzeponowy)
i wchodzi przez opuszkę prącia do ciała gąbczastego prącia (część gąbczasta). W żołędzi poszerza się, tworząc dół łódkowaty (fossa scaphoidea) i kończy się ujściem zewnętrznym cewki w szczycie żołędzi. W części sterczowej, na tylnej ścianie biegnie fałd błony śluzowej - grzebień cewki moczowej (crista urethrae), który jest przedłużeniem języczka pęcherza moczowego. W obrębie tego grzebienia występuje wzniesienie zwane wzgórkiem nasiennym (colliculus seminalis). Po bokach od wzgórka leżą zagłębienia - zatoki sterczowe (sinus prostatici) - miejsce ujść przewodów gruczołu krokowego.
Na szczycie wzgórka leży otwór prowadzący do łagiewki sterczowej (utriculus prostaticus). Jest to uchyłek błony śluzowej objęty miąższem gruczołu krokowego, o głębokości do 14 mm, jest rozwojowym odpowiednikiem pochwy (pochodzi z przewodów przypranerczowych).
Po bokach od otworu łagiewki sterczowej leżą ujścia przewodów wytryskowych (ductus ejaculatorii)
W przebiegu cewki moczowej męskiej leżą dwie krzywizny : podłonowa (curvatura subpubica)
i przedłonowa (curvatura prepubica). Krzywizna podłonowa przypada na część błoniastą i jest uwypuklona ku tyłowi, a krzywizna przedłonowa, uwypuklona ku przodowi i górze leży w części gąbczastej (można ją zniwelować unosząc prącie).
Gruczoł krokowy - stercz (prostata)
Leży na przeponie moczowo-płciowej, poniżej dna pęcherza moczowego, do przodu od odbytnicy, do tyłu od spojenia łonowego. Powierzchnie boczne sąsiadują z mięśniami dźwigaczami odbytu. Jest przebity przez przewody wytryskowe (na granicy podstawy i powierzchni tylnej) oraz cewkę moczową (wchodzi w środek podstawy sterczu i wychodzi przez szczyt). Stercz jest ułożony podstawą ku górze, szczyt jest skierowany do przepony moczowo-płciowej.
W budowie zewnętrznej można wyodrębnić powierzchnie : przednią, tylną i dwie boczne; podstawę oraz szczyt. Gruczoł jest otoczony torebką i ma budowę płatową, składa się z 2 płatów bocznych i tzw. cieśni (isthmus prostatae). Cieśń, zwana też płatem środkowym, leży pomiędzy przewodami wytryskowymi w tylnej części gruczołu, ku przodowi dochodzi do części sterczowej cewki moczowej.
Unaczynienie sterczu pochodzi od gałęzi sterczowych tętnic pęcherzowych dolnych i odbytniczych środkowych.
Krew żylna uchodzi do splotu żylnego pęcherzowo-sterczowego.
Chłonka uchodzi do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych, wewnętrznych i krzyżowych.
Pochodzi ze splotu sterczowego wtórnego do splotu miednicznego (podbrzusznego dolnego).
Pęcherzyki nasienne (vesiculae seminales, glandulae vesiculosae)
Leżą na tylnej ścianie pęcherza moczowego otoczone razem z nim i sterczem silną blaszką przegrody odbytniczo-pęcherzowej (septum rectovesicale), która oddziela je od przedniej ściany odbytnicy. Szczyty pęcherzyków są pokryte otrzewną wyścielającą zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe, pozostała część pęcherzyków nie styka się z otrzewną. Od strony przyśrodkowej pęcherzyki nasienne sąsiadują
z bańkami nasieniowodów, od strony bocznej szczyty pęcherzyków sąsiadują z końcowymi odcinkami moczowodów. Pęcherzyki leżą ukośnie, odcinki dolne zbliżają się do siebie i przechodzą w cienkie krótkie przewody wydalające (ductus excretorius), które łączą się w obrębie sterczu z nasieniowodami w przewody wytryskowe (ductus ejaculatorius). Przewody wytryskowe przebijają stercz i uchodzą do cewki moczowej na wzgórku nasiennym.
Unaczynienie : Naczynia pęcherzyków nasiennych są wspólne z gruczołem krokowym, pochodzą od tętnic pęcherzowych dolnych i odbytniczych środkowych. Żyły uchodzą do splotu pęcherzowego. Naczynia chłonne biegną razem z naczyniami z pęcherza do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych.
Unerwienie : Pochodzi ze splotu podbrzusznego dolnego.
...
martyna.pyka