.........................................................................
(znak sprawy)
(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)
ZAPOZNAŁEM SIĘ
……………………..................................................…………..
( pieczęć i podpis przełożonego )
PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY
…........................................................................................................................
( Imię i nazwisko osoby zatrzymanej )
na podstawie art.15 ust.1 pkt 2a lub/i 3* ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r.o Policji ( Dz.U.z 2002 r.Nr 7,poz 58, z późn. zm.).
Czas zatrzymania osoby: …....................................................................................................................................................................................................................
( godzina , minuta , dzień , miesiąc , rok )
Miejsce zatrzymania : …....................................................................................................................................
( miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo jednostki Policji )
Zatrzymania dokonał : .......................................................................................................................................................................
( stopień , imię i nazwisko policjanta ) (nazwa jednostki Policji
Miejsce i czas sporządzania protokołu : …...................................................................................
( miejscowość , godzina , minuta , dzień , miesiąc , rok )
Osoby uczestniczące w czynnościach …......................................................................................
( charakter obecności , np. tłumacz , protokolant , inny )
Zatrzymany ………………………………………….........................………………………………………………
( imię i nazwisko ) ( nazwisko rodowe )
syn/córka ………………………………………………………………………………………………………………
( nazwisko rodowe matki )
Zamieszkały(a) w ……………………………………………………………………………………………………
( adres )
Tożsamość zatrzymanego(ej) ustalono na podstawie : …......................................................................
( nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa organu wydającego )
….................................................................................. numer PESEL ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………. ………
( ewentualnie odnotowanie braku dokumentu tożsamości ; oświadczenia lub oświadczenia innych osób )
Rysopis …………………………………………………………………………………………………………………
( cechy rysopisowi i znaki szczególne, np.. przybliżony wiek , płeć, kolor oczu, włosów, wzrost, blizny, tatuaże i inne )
……………………………………………………………………………………………………………………………
Przyczyna(y) zatrzymania:…………………………………………………………………………………...............................................
( szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, w szczególności wskazać , na czym polegało
…………………………………………………………………………………………………………...........................................……………………
stworzenie w sposób oczywisty bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego , a także mienia )
……………………………………………………………………………………………………….................................……………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczenie zatrzymanego
Zostałem(am) pouczony(a) o przysługującym mi na mocy art. 244 § 2,245,246 § 1 i 2 lub art. 612 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ----- Kodeks postępowania karnego ( Dz. U. Nr 89, poz.555 , z późn. zm. ) * prawie wniesienia do sądu …………………………….. w ……………………….. terminie 7 dni od zatrzymania, zażalenia, w którym mogę się domagać zbadania zasadności, legalności ( nie dotyczy osoby, o której mowa w art. 15 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji ) oraz prawidłowości zatrzymania; żądania: umożliwienia wypowiedzenia się co do przyczyn zatrzymania ; powiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej, pracodawcy, uczelni lub szkoły; kontaktu z adwokatem i bezpośredniej z nim rozmowy w obecności policjanta( nie dotyczy osoby , o której mowa w art. 15 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji ) ; nawiązania kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym oraz na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji o prawie złożenia zażalenia do miejscowo właściwego prokuratora na sposób prowadzenia zatrzymania
…………………………………………………
( podpis zatrzymanego ( ej) )
Po pouczeniu zatrzymany(a) oświadczył(a) co następuje: …......................................................................
…........................................................................................................................................................................
Oświadczenie osoby w związku z zatrzymaniem: ….....................................................................................
Oświadczenie zatrzymanego(ej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: …........................................................................................................................................................
Zatrzymany(a) był(a) nie był(a) badany(a) przez lekarza ...............................................................................................................
Powód badania / odstąpienia od badania * …………………..............................................……………………………………………………
Omówienie skreśleń i poprawek :...............................................................................................................................................................
Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność: …..................................................................................................................................................................................................
Do protokołu załączono: ….........................................................................................................................................................................
( liczba i rodzaj załączników )
Czynność zakończono: …............................................................................................................................................................................
(godzina , minuta , dzień , miesiąc , rok )
Protokół osobiście odczytałem(am)/ odczytano mi*
..................................................... …...............…………………………… ..............................................................
( podpis policjanta ) ( podpis osoby uczestniczącej w czynności ) ( podpis zatrzymanego )
K
opię niniejszego protokołu otrzymałem(am) ...................................................
......................................................................................
O zatrzymaniu zawiadomiono Prokuratora ........................................... w .........................................................................................
w dniu …………………………… o godzinie …………………….. telefonicznie/drogą teleinformatyczną
( dzień , miesiąc , rok ) ( godzina , minuta )
Zatrzymanego (ą) ………………………………………………………………………...........................................………………………………..
zwolniono / przekazano do dyspozycji Sądu …………………............…………….. w ………..................................………………………
w dniu ………………………………………. o godzinie …………………….. …................ ……………………………
( dzień , miesiąc , rok ) ( godzina , minuta ) ( pozycja książki zatrzymań )
…........................................................................... …..................................................................................
( podpis osoby przybranej, tłumacza, protokolanta ) ( podpis policjanta )
mflash