Fizjoterapia w zaburzeniach równowagi
1.Definicja
Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są, podobnie jak bóle głowy, częstym powodem zgłaszania się pacjenta do lekarza.
Są objawem wieloznacznym, tak co do rodzaju schorzenia, które je wyzwala, jak i jego stopnia ciężkości – od lekkich stanów do zagrażających życiu.
Szacuje się, że zawroty są problemem około 25% populacji naszego kraju.
Często są tak dotkliwe, że wpływają niekorzystnie na życie osobiste i zawodowe.
Zawrót jest to iluzja ruchu, najczęściej wirowego (otoczenia lub osoby odczuwającej zawrót), czyli rzeczywiste vertigo,
Natomiast; uczucie falowania, zapadania, kołysania, ściągania w bok, oszołomienia określane jest jako dizziness.
Mogą towarzyszyć temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwości np.: nudności, wymioty, zaburzenia słuchu, bóle głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia orientacji przestrzennej.
Zmysł równowagi w rozwoju filogenetycznym jest znacznie starszym zmysłem niż zmysł słuchu.
U zwierząt niższych gatunków rozmiary błędnika w stosunku do reszty ciała są nieproporcjonalnie duże.
Uwarunkowane jest to tym, iż pełnosprawny błędnik jest niezbędny do utrzymania przy życiu zwierzęcia niższego gatunku (u człowieka w najdłuższej osi wymiary błędnika wynoszą około 19-20 mm).
Topograficznie w błędniku są zlokalizowane dwie obwodowe powierzchnie recepcyjne:
- narządu przedsionkowego,
- narządu słuchu.
Zachowanie równowagi
wymaga współdziałania:
- układu przedsionkowego ucha,
- relacja głowy względem pionu wzroku,
- receptorów nacisku stóp
- odchylenie środka ciężkości ciała,
- priopriocepcji.
Dzięki móżdżkowi (odruchy); kot spada na cztery łapy.
Wzrok może dostarczać wystarczającej informacji dla orientacji, ale w ciemności, silnym deszczu lub śniegu nie wystarcza.
2.Funkcjonowanie narządu równowagi
W odróżnieniu od innych zmysłów, np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłu:
• z receptorów narządu przedsionkowego inaczej błędnikowego, zlokalizowanego w uchu wewnętrznym,
• z receptorów siatkówki,
• z proprioreceptorów mięśni, ścięgien, stawów,
• z eksteroreceptorów skórnych (dotyku i ucisku),
• z receptorów ślimaka (ucho wewnętrzne).
Zachowanie równowagi statycznej i kinetycznej oraz subiektywne odczucie prawidłowej orientacji w przestrzeni zależą u człowieka od sprawnego współdziałania kilku zmysłów.
Impulsy płynące z tych zmysłów są w sposób ciągły integrowane i analizowane w ośrodkowym układzie nerwowym.
Integracja tych wszystkich bodźców ma miejsce na poziomie pnia mózgu, szczególnie w śródmózgowiu.
Połączenia narządu przedsionkowego (poprzez jądra przedsionkowe w pniu mózgu) są wielokierunkowe:
- z móżdżkiem (droga ta ma istotne znaczenie w zachowaniu równowagi statycznej i kinetycznej ciała człowieka),
- z jądrami ruchowymi rdzenia kręgowego (droga ma znaczenie w regulacji postawy ciała),
- z jądrami ruchowymi zawiadującymi mięśniami gałek ocznych (droga warunkuje wzrokową kontrolę położenia ciała w przestrzeni, występowanie oczopląsu),
- z tworem siatkowatym,
- ze wzgórzem i korą mózgową.
Informacje z różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których po ich analizie i integracji generowane są bodźce dla efektorów:
- mięśni okoruchowych,
- mięśni szkieletowych.
Wpływają na czynność tak, aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy i ciała.
Funkcje narządów przedsionkowych:
- kontrola reakcji odruchowych organizmu na działające przyspieszenie kątowe i liniowe
- reagowanie na zmiany siły wektora grawitacji, co umożliwia orientację położenia ciała względem powierzchni ziemi
- dostarczanie informacji o położeniu głowy względem szyi i innych części ciała oraz względem otaczających płaszczyzn
- podtrzymywanie napięcia mięśni całego ciała
- wyzwalanie odruchów napięciowych koniecznych w utrzymaniu równowagi spoczynkowej oraz po wykonaniu ruchu
- wyzwalanie odruchów przedsionkowo-okoruchowych (oczopląs, ruchy kompensacyjne gałek ocznych)
- zapewnienie stabilizacji spojrzenia podczas ruchów głową
- kontrolowanie równowagi ciała w ramach zintegrowanych narządów receptorowych (błędnik, narząd wzroku, czucie głębokie) w ścisłej współpracy z OUN (pień mózgu, twór siatkowaty, móżdżek, kora mózgowa)
- wyzwalanie reakcji wegetatywnych ze strony układu oddechowego, krążenia i pokarmowego
3.Przyczyny zaburzeń równowagi i ich objawy
Kliniczne objawy sygnalizujące zaburzenia w układzie równowagi to:
- zawroty głowy (objaw subiektywny),
- oczopląs - mimowolny ruch gałek ocznych, (objaw obiektywny),
- zaburzenia równowagi.
W zależności od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne objawy, o różnym nasileniu.
Zawroty głowy mogą być objawem schorzeń i zjawisk patologicznych o bardzo zróżnicowanej etiologii i o rozmaitym umiejscowieniu.
Przyczyny zawrotów głowy, ogólnie dzielimy na:
- przyczyny obwodowe, związane z uszkodzeniem przedsionka i/lub części nerwu VIII (przedsionkowoślimakowego), nagłe wypadnięcie funkcji ucha wewnętrznego,
- przyczyny pozaobwodowe, inaczej ośrodkowe, związane z uszkodzeniem:
- - struktur mózgu, móżdżku,
- - rdzenia kręgowego,
- - pnia mózgu
- - licznych połączeń nerwowych między tymi ośrodkami.
Należy wspomnieć o chorobach ogólnoustrojowych, które mogą mieć negatywny wpływ na funkcję układu równowagi i powodować zawroty głowy.
Należą do nich:
- nadciśnienie tętnicze,
- cukrzyca,
- zaburzenia hormonalne,
- zaburzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej.
Coraz większym problemem stają się zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym, gdyż są one wynikiem złożonego procesu zwyrodnieniowego dotyczącego niemal wszystkich elementów zmysłu równowagi.
4.Diagnostyka zaburzeń równowagi
Rozpoznanie przyczyn zaburzeń zmysłu równowagi z powodu ich różnorodności, tak co do natury, jak i lokalizacji, jest trudne, a niekiedy niemożliwe z dostateczną pewnością, pomimo zastosowania specjalistycznych badań diagnostycznych.
Wstępną i bardzo ważną częścią ustalania rozpoznania jest wywiad;
- czy są to zawroty pochodzenia obwodowego
- czy pozaobwodowego.
W wywiadzie pacjent pytany jest o charakterystykę zawrotów (vertigo czy
dizziness);
- ich intensywność,
- czas ich trwania,
- objawy towarzyszące zawrotom,
- dotychczas przebyte choroby,
- urazy,
- warunki pracy,
- stosowane leki, używki.
Podstawą rozpoznania jest również badanie fizykalne, na które składa się badanie;
- otoskopowe,
- orientacyjne badanie słuchu za pomocą stroików,
- badanie oczopląsu samoistnego w okularach Frenzla,
- orientacyjne badania zaburzeń równowagi w testach statycznych i dynamicznych.
Do badań dodatkowych należą:
- elektro i wideonystagmografia (ENG i VNG badanie oczopląsu samoistnego, indukowanego),
- audiometria tonalna,
- impedacyjna,
- badanie potencjałów słuchowych z pnia mózgu (ABR),
- posturografia statyczna i dynamiczna (obiektywne badanie zaburzeń równowagi),
- badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego i kości skroniowych,
- tomografia komputerowa głowy,
- badanie metodą rezonansu magnetycznego głowy i/lub kręgosłupa szyjnego,
- badania ultrasonograficzne tętnic szyjnych i kręgowych,
- badanie przepływów w tętnicach mózgowych tzw. Doppler przezczaszkowy.
5.Leczenie zawrotów głowy
Leczenie zawrotów głowy zależy przede wszystkim od ich przyczyny.
W fazie ostrej zawrotów głowy stosuje się głównie farmakoterapię. Wykorzystuje się przede wszystkim działanie:
- przeciwzawrotowe,
- przeciwwymiotne,
- uspokajające leków (leczenie objawowe).
W fazie ostrej zawrotów głowy stosuje się głównie farmakoterapię;
- leczenie objawowe,
- leczenie przyczynowe.
W leczeniu objawowym wykorzystuje się przede wszystkim działanie:
- uspokajające leków.
W niektórych przypadkach włącza się leki przyczynowe;
- naczyniowe,
- przeciwzapalne,
- poprawiające metabolizm komórek nerwowych.
Większość leków o działaniu przeciwzawrotowym i przeciwwymiotnym ma jednocześnie działanie hamujące pracę ośrodkowego układu nerwowego, co niekorzystnie wpływa na proces kompensacji ośrodkowej.
Kompensacja jest zjawiskiem samoistnego zdrowienia w przypadkach uszkodzenia błędnika i polega na wyrównaniu deficytów w pracy błędników dzięki elastyczności funkcji mózgu.
Niektóre leki mogą zaburzać proces kompensacji oraz wpływać niekorzystnie na wyniki badań laboratoryjnych stosowanych w skomplikowanej diagnostyce zawrotów głowy.
W uzasadnionych przypadkach kwalifikuje się chorych do leczenia operacyjnego, m.in.;
- otochirurgicznego gdy przyczyna tkwi w obrębie ucha wewnętrznego i/lub ośrodkowego,
- neurochirurgicznego,
- ortopedycznego,
- chirurgii naczyniowej.
W każdym przypadku istnieje potrzeba odpowiedniej rehabilitacji ruchowej.
Właściwie ukierunkowana rehabilitacja, zarówno w patologii obwodowej, jak i ośrodkowej:
- wzmacnia pozostałe elementy zmysłu równowagi,
- przyśpiesza proces kompensacji ośrodkowej,
- przyśpiesza proces adaptacji w zaburzeniach równowagi i zawrotach głowy.
6.Rehabilitacja zawrotów głowy i zaburzeń równowagi
Zarówno farmakoterapia jak i leczenie operacyjne nie rozwiązały w pełni problemów leczenia zawrotów głowy. Do tej pory niewyjaśnione pozostają również niektóre przyczyny występowania zawrotów.
Odczucie zaburzenia równowagi opisywane jest przez chorych to:
- wrażenie wirowania otoczenia,
- usuwania się otoczenia,
- podnoszenia podłogi.
Zawrót głowy pojawia się nagle i nasila się przy zmianie pozycji i przy patrzeniu w jedną stronę
Niepowodzenia te decydują o znaczącej roli rehabilitacji ruchowej chorych, która przyspiesza proces ośrodkowej kompensacji oraz polepsza mechanizmy koordynacji pomiędzy narządem wzroku i czuciem głębokim.
Rehabilitacja ruchowa zasadniczo prowadzona jest w dwóch kierunkach:
- wykorzystania fizjologicznych mechanizmów przystosowawczych i wyrównawczych zachodzących na poziomie ośrodkowego układu nerwowego,
- wykorzystanie koncepcji mechanicznych zaburzeń w kompleksie kanałowo-osklepkowym ucha wewnętrznego w napadowym położeniowym zawrocie głowy.
Fizjoterapia układu przedsionkowego to dział rehabilitacji ukierunkowany na stosowanie bodźców fizykalnych w celu odzyskania sprawności przy uszkodzeniu obwodowej bądź ośrodkowej części narządu przedsionkowego.
Fizjoterapia układu przedsionkowego wykorzystuje wiele technik kinezyterapeutycznych:
- kinezyterapia przedsionkowa, oparta na mechanizmach nauczania (habituacji) i przyzwyczajania (adaptacji) realizowana jest poprzez:
- ćwiczenia równoważne,
- ćwiczenia koordynacyjne,
- rehabilitację czynnościową,
- zasady autokorekcji,
- ćwiczenia w odciążeniu.
- ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, polegają na stymulacji układu równowagi w pętli sprzężenia zwrotnego. Zastosowanie testów posturograficznych daje możliwość indywidualizacji w programowaniu ćwiczeń oraz kontrolę leczenia i postępów w leczeniu.
- metoda PNF, polegająca na wzmacnianiu nerwowo-mięśniowym angażując do terapii nieuszkodzone struktury ciała,
- ćwiczenia pozycyjne Brandta i Daroffa, wykonywane w pozycji siedzącej, polegają na wielokrotnym powtarzaniu szybkiego ruchu głowy i tułowia z pozycji siedzącej do pozycji krytycznej, w której występują zawroty,
- manewr uwalniający Semonta - przeprowadzany także w pozycji siedzącej, z głową odchyloną o 45 stopni w kierunku ucha zdrowego, powolne przenoszenie głowy i tułowia do pozycji leżącej w stronę ucha chorego.
- manewr repozycyjny Epley'a - pacjent w pozycji leżącej, z głową odchyloną poza leżanką, skręconą o 45 stopni w stronę ucha chorego,
- trening posturograficzny - w zaburzeniach równowagi, zaburzenia układu równowagi ocenia się w testach posturograficznych, będących obiektywną oceną wychyleń środka ciężkości ciała w pozycji stojącej. Zapis przemie...
pioorko