Badanie neurologiczne pacjenta – Leczenie po urazie kręgosłupa
Podział urazów kręgosłupa
Pod pojęciem „urazy rdzenia kręgowego” kryje się uszkodzenie ciągłości nerwów rdzenia.
Przyczyną takie uszkodzenia może być :
- uraz,
- inne czynniki związane ze schorzeniami.
Uszkodzenia urazowe są najczęściej następstwem:
- wypadków komunikacyjnych,
- wypadków w pracy w domu,
- uprawiania sportu (np. skok do wody, jazda konna, gimnastyka, jazda na nartach, upadek z wysokości).
Uszkodzenie może powstać także w wyniku następstwa choroby – guzów tej okolicy.
Im wyższy jest poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego tj. im bliżej mózgu, tym większy jest wpływ tego uszkodzenia na sprawność ruchową i czuciową, a nie rzadko psychiczną.
Kręgosłup zbudowany jest z 33-34 kręgów ułożonych jedne na drugim. Kręgi oddzielone są od siebie krążkami międzykręgowymi spełniającymi funkcję amortyzatorów, które skutecznie chronią powierzchnie stawowe trzonów przed wycieraniem oraz umożliwiają ruch pomiędzy każdym z kręgów.
Kręgosłup podzielony jest na 5 części:
· Odcinek szyjny C – Cervicis,
· Odcinek piersiowy Th – Thoracis,
· Odcinek lędźwiowy L – lumbalis,
· Odcinek krzyżowy,
· Odcinek guziczny.
Budowa anatomiczna kręgosłupa oraz jego cechy biochemiczne pozwalają na ogromny zakres jego ruchomości nawet podczas normalnego ruchu i obciążenia.
Ta niezwykle skomplikowana, delikatna architektura kostna kręgosłupa, sprawia, że przy nadmiernym ruchu i działaniu gwałtownych sił może dojść do:
- przekroczenia jego wytrzymałości,
- uszkodzenia jego budowy anatomicznej,
- naruszenia funkcji stabilności,
- funkcji ochronnych rodzenia i naczyń krwionośnych.
Gdy kręgosłup na skutek obciążeń fizjologicznych we wszystkich stopniach swobody nadmiernie zwiększa swoją ruchomość mówimy o jego niestabilności.
W zależności od poziomu anatomicznego kręgosłupa skutki niestabilności mogą być różne.
Pod tym względem każdy segment kręgosłupa posiada swoją specyfikę:
- ortopedyczną,
- neurologiczną.
Odcinek szyjny odpowiada za ruchy głowy, piersiowy za utrzymanie żeber i za ochronę klatki piersiowej, lędźwiowy zapewnia ruchy lokomocyjne.
Uraz kręgosłupa może być przyczyną różnego stopnia uszkodzeń rdzenia kręgowego.
W zależności od stopnia obrażeń rdzenia rozróżniamy:
1. wstrząśnienie rdzenia,
2. stłuczenie rdzenia,
3. zranienie rdzenia,
4. ucisk rdzenia,
5. całkowite przecięcie rdzenia.
Wstrząśnienie rdzenia będące odczynem rdzenia na uraz o względnie niedużej sile. Rozumiemy ten stan częściowej lub całkowitej, ale zawsze odwracalnej utraty czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia na okres od kilkunastu godzin do kilku dni. Drożność kanału kręgowego jest zachowana, płyn mózgowo- rdzeniowy jest prawidłowy.
Klinicznie wstrząśnienie manifestuje się:
- zniesieniem odruchów,
- wiotkim porażeniem mięśni,
- zniesieniem czucia poniżej poziomu uszkodzenia.
Stłuczenie rodzenia jest następstwem średnio ciężkiego uraz, który doprowadził do:
- uszkodzeń strukturalnych rdzenia z równoczesny uszkodzeniem naczyń krwionośnych.
Objawy braku czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia są całkowite :
- na pewnych obszarach zachowana jest czynność ruchowa i czucie.
Może wystąpić zespół Bron – Sequarda, częste są zaburzenia zwieraczy.
Wiotkie porażenie mięśni przechodzi w ciągu 10- 14 dni w porażenie spastyczne. Płyn mózgowo – rdzeniowy uzyskiwany z nakłucia lędźwiowego jest podbarwiony krwią, próba Queckenstedta może wykazywać zwolnienie wypływu płynu.
Zranienie rdzenia -jest efektem bezpośredniego uszkodzenia przez:
- odłamki kostne,
- ciała obce.
Stopień uszkodzeń rodzenia może być różny.
Ucisk rdzenia- stanowi:
- powikłanie spowodowane przemieszczeniami kostnymi w złamaniach kręgosłupa z podwichnięciami,
- występuje na skutek przesunięcia krążków międzykręgowych,
- aparatu więzadłowego.
O istotnym ucisku świadczy wynik nakłucia lędźwiowego, w którym uzyskujemy płyn mózgowo – rdzeniowy przebarwiony krwiso, z podwyższonym poziomem białka, próba Queckenstedta jest patologiczna.
Dodatkowym potwierdzeniem istnienia ucisku może być:
- przeglądowy radiogram kręgosłupa,
- mielografia.
Stan ucisku rdzenia potęgują:
- krwotok rdzenia,
- krwawienie zewnątrzrdzeniowe,
- obrzęk rdzenia, powodujący fizjologiczne przerwanie czynności rdzenia.
Mogą wystąpić zaburzenia czucia typu:
- rozszczepieniowego,
- szybko rozwija się porażenie kończyn,
- zniesienie odruchów,
- zaburzenie zwieraczy.
Współistniejący krwotok podpajęczynówkowy może dać objawy oponowe. Utrzymujący się ucisk rdzenia powoduje zmiany wsteczne, dlatego stany uciskowe stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.
Całkowite przecięcie (przerwanie ciągłości) rdzenia rozpoznajemy w przypadkach:
- wiotkich porażeń poniżej miejsca uszkodzenia, którym towarzyszy zniesienie wszystkich rodzajów czucia,
- zatrzymanie moczu i stolca.
Niemal stałym objawem jest wzwód prącia. Zmiany w przypadkach całkowitego przecięcia rdzenia są nieodwracalne. Rokowania w przypadkach niecałkowitego uszkodzenia rdzenia są korzystniejsze. W okresie bezpośrednim po urazie na podstawie badania klinicznego nie jesteśmy w stanie odróżnić uszkodzenia częściowego od przecięcia rdzenia.
Korzystnie rokują objawy, takie jak:
- ślad ruchu,
- zachowanie czucia na pewnych obszarach,
- niezupełne porażenie zwieraczy,
(świadczą one o nie całkowitym uszkodzeniu rdzenia).
Postępowanie przedoperacyjne
Niezwykle ważne jest właściwe postępowanie od chwili wypadku, poprzez transport, postępowanie diagnostyczne leczenie operacyjne, właściwą opiekę medyczną, rehabilitację. Taki postępowanie jest niezbędne, szczególnie we wczesnym etapie leczenia, gdyż od 3 do 25% urazów rdzenia kręgowego powstaje w okresie po pierwotnym urazie rdzenia. Są to uszkodzenia wtórne, do których dochodzi w czasie transportu lub podczas udzielania pierwszej pomocy.
Wczesna pomoc zaczyna się zaraz na miejscu wypadku, co jest związane z postawieniem pierwszej diagnozy i zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniego środka transportu. W pierwszym okresie jeżeli stwierdza się uraz rdzenia, należy go traktować jako uszkodzenie niepełne. Jeżeli pacjent jest przytomny, przy badaniu należy uwzględnić skargi pacjenta na ból w szyi, w plecach i kończynach. Każdy pacjent z podejrzeniem urazu rdzenia kręgowego powinien dostać tlen podczas transportu. Pod czas reanimacji głowę należy utrzymać w pozycji neutralnej (tj. nie wykonywać ruchów max przygięcia i odgięcia).
We wstrząsie neurogennym należy ograniczyć płyny podawane dożylnie, gdyż może to doprowadzić do przeciążenia układu krążenia i spowodować niewydolność krążeniowo – oddechową (obrzęk płuc, zawał serca). Niezwykle istotne jest normalizowanie funkcji życiowych organizmu i poziomu tlenu w krwi oraz ułożenie pacjenta w neutralnej, fizjologicznej pozycji.
Chory podejrzany o uszkodzenie kręgosłupa w odcinku szyjnym powinien być transportowany na twardym podłożu w pozycji leżącej na wznak. Pomocny dla osiągnięcia prowizorycznej stabilizacji szyi może okazać się zaimprowizowany kołnierz Schanza lub umieszczenie po obu stronach głowy i szyi zwiniętych koców, zabezpieczających przed ruchami rotacyjnymi. Chory wymiotujący powinien być ułożony w tzw. pozycji bezpiecznej na boku po uprzednim zabezpieczeniu, stabilizacji kręgosłupa w odcinku szyjnym kołnierzem Schanza.
W złamaniach kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym chory powinien leżeć na plecach, mając podłożoną poduszkę lub koc pod lordozę lędźwiową i kolana.
Nie należy podczas transportu zmieniać pozycji chorego, ani też zdejmować go z noszy przed przekazaniem do ośrodka specjalistycznego. Podczas transportu mogą wystąpić zaburzenia oddechowe (w uszkodzeniach powyżej C4, C5), będące wskazaniem do tracheostomii i prowadzenia oddechu kontrolowanego.
Z uwagi na upośledzenie czynności naczynioruchowej nie należy podnoście górnej połowy ciała. Równocześnie prowadzimy walkę ze wstrząsem urazowym. Często w przypadkach urazów rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym dochodzi do niewydolności krążeniowo- oddechowej. W takim przypadku najlepiej jest dokonać intubacji chorego i prowadzić oddech kontrolowany. Jeżeli u chorego objawy te utrzymują się dłużej, najlepiej wykonać tracheostomię.
U pacjentów z urazem wielonarządowym niezbędne jest zastosowanie intubacji nosowo – żołądkowej w celu odbarczenia żołądka i zabezpieczenia dróg oddechowych przed wymiotami, kontynuowanie bilansu płynnego oraz założenie cewnika do pęcherza. Niedokrwienie wraz z niedotlenieniem stanowi bowiem jedną z głównych przyczyn niepowodzenia w leczeniu chorego po urazie rdzenia kręgowego.
Czas odgrywa ogromną rolę, przy czym najbardziej istotna jest pomoc w tzw. pierwszej „złotej godzinie” po urazie.
W diagnostyce radiologicznej po urazie kręgosłupa zwykle zdjęcia rentgenowskie stanowią podstawowy i najszybszy sposób oceny stanu kostnego kręgosłupa. Badanie MRI stanowi obecnie najlepsza technikę, gdyż ocenia nie tylko stan kostny kręgosłupa, ale również zakres uszkodzeń tkanki nerwowej. Jest to badanie któro umożliwia chirurgowi postawienie właściwej diagnozy i podjęcie decyzji co do rodzaju i rozległości interwencji chirurgicznej.
Leczenie chirurgiczne
Podjęcie decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego jest uzależnione od rodzaju stwierdzonego uszkodzenia struktur kostnych i układu nerwowego.
Bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest:
- ucisk struktur naczyniowo – nerwowych,
- niestabilność kręgosłupa.
W takich przypadkach należy pamiętać o „złotej zasadzie neuroortopedii” – najpierw należy wykonać odbarczenie struktur naczyniowo- nerwowych, a potem wykonać dobrą stabilizację.
Prowadzone badania wykazały, że takie postępowanie nie tylko przynosi poprawę stanu neurologicznego pacjenta, ale także daje mu szansę na prawie natychmiastową rehabilitację, sprzyjającą lepszej jakości życia i warunkującą pełniejszą reintegrację chorego ze społeczeństwem.
Głównym zadaniem dla neurochirurgów jest przeciwdziałanie postępującemu deficytowi neurologicznemu, który jest spowodowany kompresją rdzenia przez elementy kostne, chrzęstne i więzadłowe. Zadaniem ortopedów jest wykonanie stabilizacji kręgosłupa.
Zaburzenia neurologiczne u chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielimy na:
- częściowe (trzy grupy tych zaburzeń),
- całkowite.
Uszkodzenia częściowe
· Porażenia ruchowe ze śladowo choćby zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w stopach,
· Głębokie niedowłady, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie kończyn.
Do grupy tej kwalifikujemy chorych:
- z siłą niedowładnych grup mięśniowych poniżej 3° w skali Loveta,
- zaliczamy chorych z porażeniem połowiczym,
- z nieznacznym niedowładem kończyny po stronie przeciwnej (pourazowy zespół Brown- Sequarda),
- niedowłady mniejszego stopnia (siła mięśni powyżej 3° w skali Loveta).
Uszkodzenie całkowite
To porażenie ruchowe i brak jakiegokolwiek czucia, choćby śladowego z poziomu i poniżej segmentu uszkodzenia. Segmentalny charakter unerwienia umożliwia określenie poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, a tym samym przybliżenie oceny wysokości urazy kręgosłupa.
Podział urazów:
I – kompresyjne złamanie z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa,
II – złamanie kompresyjne przedniej i środkowej kolumny,
III – złamanie kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie kolumny środkowej),
IV – złamanie fleksyjno – dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu, kolumny środkowej (dystrakcja)i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej (dystrakcja),
V – złamanie przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne:
- leczenie przeciwobrzękowe,
- przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków- stosowanym we wczesnym okresie pourazowym w dużych dawkach.
Powikłania
Nie wolno zapominać o możliwości wystąpienia powikłań związanych z samym urazem, czasami bardzo groźnych dla życia i zdrowia.
Należą tu między innymi:
- powikłania płucne- szczególnie w przypadku całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, które wymagają w razie potrzeby intubacji i terapii tlenowej. Należy zwrócić uwagę opiece pielęgniarskiej na wydolność oddechową pacjenta, bowiem w każdej chwili może dojść do zatrzymania akcji oddechowej, nawet kilka godzin po urazie,
- zaburzenia urologiczne- ze szczególnym uwzględnieniem niemożliwości wydalania moczu i związane z tym zagrożenia dróg moczowych. Ważne jest nie tylko właściwe cewnikowanie, ale również wyjęcie cewnika we właściwym momencie i ewentualne leczenie antybiotykowe.
- odleżyny- które są spowodowane koniecznością przebywania chorego w pozycji leżącej, najczęściej na dość twardym podłożu, przy czyn niemożliwość zmiany pozycji przez samego chorego sprzyja rozwojowi odleżyn. Profilaktyka odleżyn to przede wszystkim terapia ułożeniowa, właściwa pielęgnacja.
Rehabilitacja
Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna.
Należy ją ukierunkować na cele:
· Fizykalne- czyli usprawnianie nienaruszalnych części ciała, tym samym umożliwiając jak najwcześniejsze uruchomienie pacjenta po zabiegu oraz zapobieganie wtórnych powikłań w formie przykurczy, zaników mięśni oraz zaburzeń hemodynamicznych;
· Neuropsychologiczne- czyli naukę radzenia sobie z powstałymi w następstwie urazu ograniczeniami osobistymi i społecznymi poprzez naukę strategii rozwiązywania problemów.
Leczenie usprawniające chorych po uszkodzeniu kręgosłupa w odcinku piersiowym, czy lędźwiowym rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie.
Gimnastykę leczniczą zaczynamy od ćwiczeń oddechowych:
- prawidłowe dotlenienie tkanek,
- zapobieganie zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym,
- ochrona przed zmianami zapalnymi w oskrzelach i tkance płucnej.
Gimnastykę oddechową wspieramy:
- oklepywaniem klatki piersiowej,
- odsysaniem wydzieliny z górnych dróg oddechowych ssakiem.
Odksztuszanie wspomagane jest inhalacjami dróg oskrzelowych, stosowaniem leków mukolitycznych zarówno wziewnie jak i domięśniowo, czy doustnie.
Ćwiczenia oddechowe mają też na celu:
- utrzymanie ruchomości klatki piersiowej,
- kompensacyjne wzmocnienie przepony,
- wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych.
Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa polegająca na zamianach pozycji ciała chorego co 2-3 godz w czasie unieruchomienia chorego w łóżku.
Ćwiczenia bierne przyłóżkowe są bardzo ważne w podstawowym postępowaniu w okresie wczesnym, około urazowym. Wykonywane regularnie nie dopuszczają do powstawania przykurczów torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Ćwiczenia bierne wpływają na:
- prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów,
- właściwe odżywienie maziówki i chrząstki stawowej,
- zapobiegają zamianom osteoporotycznym.
Należy pamiętać o wiotkości mięśni i barku reakcji bólowej i oporowej pacjenta przy wykonywaniu ruchów nadmiernych dla stawu. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od stawów obwodowych z zachowaniem stabilności bliższego odcinka ćwiczonej kończyny.
U chorych z niedowładami bardzo szybko wzbogacamy terapię ruchową o ćwiczenia czynne wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu), oporowe.
Przy pojawieniu się ruchów własnych angażujemy chorego do wykonywania nawet najmniejszych napięć mięśni.
Ćwiczenia izometryczne wykonywane regularnie:
- przyśpieszają wzmocnienie mięśni,
- zapobiegają zanikom,
- są najłatwiejszym sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już zaników.
Egzekwowanie czynnego, nawet śladowego ruchu sprzyjają poprawie neurologicznej i funkcjonalnej.
Obecnie stosowane metody chirurgiczne zapewniają możliwość dobrej stabilizacji kręgosłupa, co stwarza szansę na bardzo szybką pionizację chorego na łóżku, czy na stole pionizacyjnym. Osoby młode dobrze przygotowane kondycyjnie, bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą podejmować próbę nauki chodzenia. Uszkodzenia całkowite rdzenia kręgowego na wysokości 12 segmentu piersiowego i poniżej umożliwiają naukę chodzenia krokiem naprzemiennym. Rozwój światowej ortotyki umożliwia też czynną pionizację i naukę chodzenia osób z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym. Aparaty ParaWalker, „Walkbout” i inne ort ozy typu RGO, ARGO umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia paraplegików z wysoki uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
W trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie kształtowanym automatyzmie pęcherza moczowego. Uszkodzenie rdzenia powyżej ośrodka mikcji powinny umożliwić funkcję odruchowego oddawania moczu. Proces ten trwa zwykle dłużej niż po urazach odcinka szyjnego rdzenia.
W momencie pojawienia się własnej funkcji rdzenia (wycofywanie się objawów szoku rdzenia), a więc:
- powrotu odruchów,
- napięcia mięśniowego,
Należy usunąć cewnik stały obarczający pęcherz moczowy i rozpocząć jego cewnikowanie kilkakrotnie w ciągu dnia.
W wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje znaczna sprawność i samodzielność chorych po urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Przyczyną tego jest pełna sprawność rąk. Osoby ze sprawnymi kończynami górnymi łatwiej nauczyć samoobsługi w wózku polegającej na samodzielnym przechodzeniu z wózka do łóżka i odwrotnie na wózek, przechodzenia z wózka do samochodu, pokonywanie rozmaitych przeszkód terenowych na wózku napędzanym ręcznie, obsługa sprzętu domowego ipt.
Żaden nowoczesny program leczenia chorych z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego nie może obejść się bez właściwej, wprowadzonej stosunkowo jak najwcześniej i indywidualnej dobranej do potrzeb pacjenta rehabilitacji. Należy ją ukierunkować na cele:
Postępowanie fizjoterapeutyczne
Odcinek szyjny
1. unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym:
a. działanie przeciwbólowe-
- pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułożenie na plecach),
- zabiegi fizykalne poprawiające krążenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku.
b. zachowanie siły mięśni karku i tułowia-
- ćwiczeni izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem,
- ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontralateralne kończyn górnych,
- metoda Brunków,
- ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster.
c. zachowanie siły mięśni sąsiadujących-
- PNF kończyn górnych i dolnych,
- ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np.; hankle, taśmy theraband.
d. utrzymanie prawidłowej postawy ciała-
- ćwiczenia korekcyjne,
- biofeedback,
- ćwiczenia elongacyjne.
2. Po unieruchomieniu:
a. rozluźnienie mięśni-
- zabiegi ciepło lecznicze np.: GR, FANGO,
- hydroterapia np.:PNF w wodzie,
- masaż,
b. wprowadzenie stabilizacji czynnościowej:
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w róznych pozycjach,
- PNF głowy, łopatki, miednicy,
- chappinig lifting,
- ćwiczenia z wykorzystaniem TearpiMaser,
c. przywracanie prawidłowego zakresu ruchu:
- terapia manualna, metoda McKenzie,
- ćwiczenia na piłce,
- poizometryczna relaksacja mięśni karku,
d. utrzymanie prawidłowej postawy ciała:
- „szkoła pleców”,
- unikanie postawy „oszczędzającej”.
Odcinek piersiowy i lędźwiowy
1. faza ćwiczeniowa - dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się:
- płaski ułożeniem na twardym podłożu z poduszką pod lędźwiami,
- zgięciem stawów biodrowych i kolanowych pod kątem 90°.
Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz max zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiającą się kifozę w trakcie wykonywania ruchów.
a. zapobieganie OPZZ:
...
pioorko